Тошнота, рвота, анорексия и потеря веса

Тошнота и рвота могут быть вызваны лекарственной терапией, инфекциями или патологией, вызывающей объёмные процессы в центральной нервной системе, инфекциями желудочно-кишечного тракта, непроходимостью пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, вызванной опухолью в брюшной полости (как правило, лимфомой или саркомой Капоши).

При умеренной тошноте используют прохлорперазин (по 510 мг 2-3 раза в день). Метоклопрамид (по 10 мг каждые 4-8 часов) или имбирь назначают при тошноте, вызванной расстройствами работы желудочно-кишечного тракта. Следует учитывать, что их назначение истощённым больным может вызывать неврологические побочные эффекты. Эти препараты не следует использовать при кишечной непроходимости. В случае, если тошнота вызвана расстройствами центральной нервной системы, небольшие дозы антидопаминовых препаратов, например, галоперидола, могут оказаться полезными.

При наличии инфекции слизистой рта или пищевода, противогрибковая терапия может существенно уменьшить дисфагию (затруднённое или болезненное глотание).

Может быть полезным назначение комплекса поливитаминов и микроэлементов, а также консультация диетолога (если возможно). Улучшению питания будет способствовать приготовление пищи, вызывающей аппетит, а также увеличение частоты приёма пищи при уменьшении её количества на приём.

Прогрессивные формы ВИЧ-инфекции могут приводить к значительному снижению веса, сопровождающемуся снижением мышечной массы, называемому "синдромом атрофии". Хотя рекомендации по диетическому питанию, назначение противорвотных средств, стимуляторов аппетита, лечение диареи и назначение анаболических стероидов могут иметь некоторый эффект, прогноз заболевания в этом случае обычно неблагоприятный.

В развивающихся странах и странах со средним уровнем дохода, туберкулёз часто ассоциирован с ВИЧ-инфекцией. Поскольку заболевание туберкулезом может возникнуть на любой стадии ВИЧ-инфекции, его следует активно выявлять и лечить у ВИЧ-инфицированных. Больного, у которого кашель продолжается более трёх недель и не поддаётся лечению стандартными антибиотиками, следует тщательно обследовать на туберкулез (в т.ч. по возможности сделать флюорографию, поскольку большинство больных ВИЧассоциированным туберкулезом дают отрицательные результаты микроскопического исследования мокроты на возбудитель туберкулеза). Причиной кашля также может быть пневмония, вызванная Pneumocystis carinii и другими бактериальными или грибковыми возбудителями. Среди неинфекционных причин кашля следует отметить саркому Капоши лёгких, лимфому и интерстициальную пневмонию.

Лечение кашля должно быть направлено на инфекционного возбудителя. При этом следует использовать препараты против кашля (подавляющие кашлевой рефлекс).

Для уменьшения ощущения одышки могут быть использованы морфин и кодеин. Больные, у которых продолжается тяжелая одышка, несмотря на проводимое лечение, могут чувствовать себя лучше в положении сидя. Физиотерапия обычно способствует отхождению мокроты и улучшает проходимость дыхательных путей.

Бензодиазепины следует использовать для лечения чувства тревоги, связанной с основным заболеванием. В последние дни жизни, когда больной слишком ослаблен, чтобы кашлять, для подавления секреции используют скополамин по 0,3 0,6 мг подкожно каждые 4-8 часа или гликопирролат 0,1 0,4 мг внутримышечно каждые 4-6 часов.

Кислород способен скорее отодвинуть наступление смерти, чем улучшить качество жизни больного, и его назначение может быть нецелесообразно.

В ситуации, когда затруднённое дыхание воспринимается окружающими, как ухудшение самочувствия пациента, следует поддерживать и информировать тех, кто находится у его постели.

Недомогание, ослабленность и общая слабость

Слабость, упадок сил и недомогание широко распространены среди ВИЧ-инфицированных пациентов. От 40 до 50 % пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией жалуются на слабость. Существует множество причин для возникновения слабости. Вместе с тем она может быть обусловлена:

• анемией;
• непосредственным влиянием ВИЧ на центральную и периферическую нервную и мышечную системы;
• недостаточным питанием и синдромом потери веса;
• вторичными инфекциями и опухолями;
• побочными явлениями медикаментозной терапии;
• постоянной болью;
• бессонницей;
• депрессией.

Там, где это возможно, причины, приводящие к возникновению слабости, следует выявлять и лечить. Однако часто не удаётся выявить никаких причин, и в этом случае полезными оказываются физиотерапия и реабилитационные упражнения. Смена служебных и домашних обязанностей может помочь лучше справиться со слабостью и улучшить качество жизни больного.

Лихорадка

Чаще всего лихорадка является симптомом вторичных инфекций, и следует приложить максимум усилий для обнаружения и лечения лежащих в её основе причин. Для симптоматического лечения обычно эффективными оказываются парацетамол (по 500-1000 мг каждые 4-6 часов) или аспирин (по 600 мг каждые 4 часа). При необходимости парацетамол и аспирин можно чередовать каждые 2 часа. Важно обеспечить потребление достаточного количества жидкости. Обтирание лихорадящего больного мокрым полотенцем может принести ему некоторое облегчение.

Кожные заболевания

Около 90% ВИЧ-инфицированных людей имеют заболевания кожи. Поскольку некоторые кожные заболевания успешно поддаются лечению с помощью простых и недорогих препаратов, следует стремиться к их точной диагностике. Успех в лечении может улучшить качество жизни больного, поскольку кожные заболевания часто приводят к эмоциональному стрессу и ограничению социального общения. Некоторые больные, если у них имеются обезображивающие поражения кожи, опасаются позора и неприятия, и им может потребоваться совет и поддержка. Чесотка часто протекает атипично, поэтому её следует всегда подозревать, несмотря на природу сыпи, если у пациента появляется сыпь с зудом. Для полного излечения может потребоваться проведение трёх курсов терапии, а также применение медикаментов, уменьшающих зуд, как, например, антигистаминные препараты и/или местные кортикостероиды после того, как препарат смыт с кожи. При сильном зуде, возможно, потребуется назначение опиоидов.

Поражение головного мозга

Поражение головного мозга, связанное с ВИЧ, часто называемое ВИЧ-ассоциированной деменцией, это серьёзное заболевание, возникающее при прогрессивных стадиях ВИЧ-инфекции. Примерно у 15% пациентов на одной из поздних стадий ВИЧ-инфекции в той или иной степени возникает ухудшение функций головного мозга, а у других 15-20% поражение двигательной или когнитивной сферы психики. Поражение головного мозга, связанное с ВИЧ, характеризуется нарушениями в двигательной и познавательной сферах психики человека, проявляющимися психомоторной заторможенностью и расстройствами поведения. Ранние симптомы включают апатию, неспособность сосредоточивать внимание (рассеянность), резкие смены настроения и ухудшение памяти. Среди поздних симптомов следует отметить расторможенное поведение, лёгкую возбудимость и плохой сон. На последних стадиях заболевания могут развиться выраженная деменция, паралич и недержание. Следует стремиться дифференцировать лёгкую степень ВИЧассоциированной деменции от клинической депрессии, поскольку последняя поддаётся лечению антидепрессантами.

Антиретровирусные препараты показали свою эффективность при лечении ВИЧ-ассоциированной деменции. Там, где они недоступны, прогноз неблагоприятен, поскольку поражение головного мозга принимает необратимый и прогрессирующий характер. На ранних стадиях заболевания может оказаться эффективным консультирование. Нитью, связующей больного с окружением и способствующей сохранению воспоминаний, могут стать семейные фотографии. Очень важно предоставлять поддержку и консультирование членам семьи и друзьям больного, для того чтобы они осознавали происходящее и представляли перспективы развития болезни. Бред или психомоторное возбуждение, возникающие на поздних стадиях деменции, могут быть купированы такими нейролептиками, как галоперидол (по 1- 5мг через 6-8 часов) или хлорпромазин (по 25-50мг каждые 68 часов). Больным ВИЧ-ассоциированной деменцией из-за высокого риска развития экстрапирамидальных расстройств назначение нейролептиков следует начинать с низких доз.

Для одиноких пациентов с поражением головного мозга повседневная деятельность может стать настоящей проблемой. В частности, это касается тех из них, у кого имеются незначительные изменения в физическом состоянии, но которым требуется круглосуточное наблюдение. От хосписов или центров паллиативного ухода, если такие имеются, может потребоваться предоставление услуг по уходу. Если такой возможности нет, пациенту и человеку, осуществляющему уход за ним, потребуется обычная поддержка и наблюдение со стороны бригады, осуществляющей уход на дому.

Консультирование и социальная поддержка
Психологические проблемы

Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, часто испытывают психоэмоциональные проблемы. Однако качество их жизни может заметно улучшиться, если медицинские работники, члены семьи и другие лица, ухаживающие за больными, понимают эти проблемы и оказывают поддержку.

Распространённой психологической проблемой ВИЧ-инфицированных является депрессия. Если она выражена умеренно и связана с определёнными факторами в жизни пациента, её разрешению будет способствовать консультирование. Если психологическая поддержка не разрешила проблему депрессии, или же симптомы последней достаточно выражены, следует, не откладывая, начинать лечение с использованием антидепрессантов. Такие трициклические антидепрессанты, как амитриптилин, имипрамин или тримипрамин обычно формируют первичную схему лечения. Пациентам, физическое состояние которых неудовлетворительно, антидепрессанты следует назначать постепенно, чтобы уменьшить выраженность побочных эффектов (сухость во рту, снижение внимания, ортостатические реакции). По достижении клинического эффекта, приём антидепрессантов следует продолжать ещё 4 6 месяцев, чтобы предупредить рецидивы. Завершение курса лечения должно происходить с постепенным снижением дозировок препаратов и сопровождаться контролем за симптомами возврата депрессии.

Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, в своих мыслях могут обращаться к идее о самоубийстве. Эти мысли могут быть следствием депрессии или результатом осознанного выбора. В этой ситуации, возможно, окажется эффективной эмоциональная поддержка со стороны медицинских работников, которым следует попытаться убедить пациента в том, что чувство безысходности характерно для больных хроническими заболеваниями, но оно обычно вскоре проходит. Некоторые пациенты, имеющие выраженную клиническую симптоматику, или те из них, кто уже видел, как умирают от ВИЧ-инфекции, настаивают на прекращении жизни. В этих условиях поддержка со стороны семьи, духовная поддержка, а также консультирование могут оказаться особенно важными.

Тревога, проявляющаяся рядом физических и психологических симптомов, также является распространённым состоянием больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Она может сопровождаться тахикардией, учащенным сердцебиением и дыханием и приступами паники. Предпочтительными в этой ситуации будут эмоциональная поддержка и психотерапия, направленная на расслабление пациента. Бензодиазепины, такие как диазепам (по 2 мг каждые 6-8 часов), эффективны для купирования выраженной тревожной реакции, а р блокаторы, такие как пропраналол (по 10 мг каждые 4-6 часов), могут быть использованы для уменьшения частоты и силы сердечных сокращений.