Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Діабетичний кетоацидоз (ДКА) і кетоацидотична кома

Сфера дії протоколу

Стаціонарна

Реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Спеціалізовані стаціонарні умови

Діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Основна причина – абсолютна або виражена відносна інсулінова недостатність.

Провокуючі чинники (табл. 31)

1. Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань, інфекційні хвороби).
2. Порушення режиму лікування (пропуск або відміна введення інсуліну пацієнтами; помилки у призначенні або введенні дози інсуліну; введення непридатного за терміном дії або за умовами зберігання інсуліну; заміна одного препарату на інший, до якого хворий виявився нечутливим; несправності в системах введення інсуліну – шприц-ручках).
3. Недостатній контроль за рівнем глюкози в крові.
4. Хірургічні втручання і травми.
5. Вагітність.
6. Несвоєчасна діагностика ЦД, особливо типу 1.
7. Хронічна терапія антагоністами інсуліну (глюкокортикоїдами, діуретиками тощо).
8. Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦД типу 2.
9. Стрес.

Лікування (клас ІІА, рівень доказовості В)

Основні компоненти

1. Усунення інсулінової недостатності.
2. Боротьба з дегідратацією та гіповолемією.
3. Відновлення електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги (КЛР).
4. Діагностика і лікування патологічних станів, що призвели до коми.

На догоспітальному етапі або в приймальному відділенні

1. Аналіз глюкози крові.
2. Аналіз сечі на ацетон.
3. Інсулін короткої дії в дозі 20 ОД в/м.
4. 0,9% розчин хлориду натрію в/в зі швидкістю 1 л/год.
5. Захист від переохолодження.

У реанімаційному відділенні або відділенні інтенсивної терапії

Лабораторний контроль:
1. Експрес-аналіз глюкози крові – щогодини до зниження глікемії до 13-14 ммоль/л, потім – 1 раз на 2 години.
2. Аналіз сечі на ацетон (за можливості – кетонові тіла в сироватці) – 2 рази на добу (у перші 2 доби, згодом – 1 раз на добу).
3. Загальний аналіз крові і сечі; натрій і калій в плазмі крові, креатинін сироватки, газоаналіз і рН капілярної крові, коагулограма, ЕКГ.
4. Щогодинний контроль за діурезом (постійний сечовий катетер) до усунення дегідратації або до відновлення свідомості і довільного сечовипускання.

Регідратація:
1. 0,9% розчин хлориду натрію (при рівні натрію плазми < 150 ммоль/л), з розрахунку 500 мл/год – дітям, 500-1000 мл/год – дорослим.
2. 0,45% розчин хлориду натрію – гіпотонічний (при рівні натрію плазми > 150 ммоль/л).
3. При глікемії < 14 ммоль/л – 5-10% розчин глюкози, можливо разом з фізрозчином.
4. Колоїдні плазмозамінники (при гіповолемії – систолічний АТ < 80 мм рт. ст. або центральний венозний тиск < 4 мм водн. ст.).

Швидкість регідратації. Перша година – 1000 мл фізрозчину; друга і третя години – по 500 мл; подальші години – по 300-500 мл. Швидкість регідратації корегується залежно від показника центрального венозного тиску або за правилом: об’єм введеної за годину рідини може перевищувати годинний діурез не більше ніж на 500-1000 мл. Припиняють інфузію за можливості самостійного прийому рідини.

Пероральна регідратація: при тяжкій дегідратації та ацидозі проводиться лише маленькими частими ковтками прохолодної води; при клінічному покращенні, відсутності блювання рекомендують фруктові соки, оральні регідратуючі розчини тощо; об’єм рідини повинен відповідати розрахованій для внутрішньовенної регідратації.

Корекція електролітних порушень

Оскільки існує високий ризик швидкого розвитку гіпокаліємії, тому внутрішньовенне крапельне введення препаратів калію розпочинають одночасно з початком інсулінотерапії з розрахунку в табл. 32.

Якщо рівень К⁺ плазми невідомий, в/в крапельне введення препаратів калію розпочинати не пізніше, ніж через 2 години після початку інсулінотерапії під контролем ЕКГ і діурезу.

Лікування і профілактика інфекційних захворювань

• Антибіотики широкого спектру дії у віковій дозі.

Середня тривалість стаціонарного лікування

• 2-3 дні – для виведення хворого зі стану ДКА або кетоацидотичної коми.

Критерії ефективності лікування

• Суттєве покращення.
• Покращення.
• Без змін.
• Прогресування.
• Погіршення.

Очікувані результати лікування

Виведення хворого зі стану ДКА або кетоацидотичної коми.

Провокуючі фактори

1. Стани, що посилюють інсулінову недостатність:
• супутні захворювання;
• хірургічні втручання і травми;
• тривалий прийом препаратів, які знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію: циметидин, глюкокортикоїди, катехоламіни, некардіоселективні
β-адреноблокатори, манітол, тіазидові діуретики тощо.
2. Стани, що спричиняють розвиток дегідратації:
• блювота, діарея (особливо часто при інфекційних захворюваннях, гострому панкреатиті);
• застосування діуретиків;
• порушення концентраційної функції нирок;
• кровотечі, опіки;
• супутній нецукровий діабет;
• неправильні медичні рекомендації (заборона достатнього споживання рідини при спразі).
3. Похилий вік.

Сфера дії протоколу

Стаціонарна

Реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів.

Лікування (клас IIА, рівень доказовості В)

Проводять у відділенні реанімації або інтенсивної терапії.

Основні компоненти: боротьба з дегідратацією і гіповолемією, усунення інсулінової недостатності, відновлення електролітного балансу, лікування супутніх захворювань.

Регідратація

При рівні Na⁺ > 165 ммоль/л введення розчинів, що містять Na, протипоказане, регідратацію розпочинають з 5% розчину глюкози.

При рівні Na⁺ = 145-165 ммоль/л регідратацію проводять 0,45% (гіпотонічним) розчином хлориду натрію.

При рівні Na⁺ < 145 ммоль/л регідратацію проводять ізотонічним розчином хлориду натрію (0,9%).

Швидкість регідратації. Перша година: 1000-1500 мл фізрозчину. Друга і третя години: по 500-1000 мл фізрозчину. Подальші години – по 250-500 мл фізрозчину. Швидкість регідратації коректується залежно від показника центрального венозного тиску або за правилом: об’єм введеної за годину рідини може перевищувати добовий діурез не більше ніж на 500-1000 мл.

Інфузійна терапія проводиться поступово, протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювоти, можливості самостійного прийому рідини.

Інсулінотерапія

Здійснюється за тими ж принципами, що і при діабетичній кетоацидотичній комі, але враховуючи високу чутливість до інсуліну при цьому виді коми:
1. На початку інфузійної терапії інсулін зовсім не вводять або вводять в малих дозах (2 ОД інсуліну короткої дії за годину в/в в «гумку» інфузійної системи).
2. Якщо через 4-5 годин з початку інфузійної терапії після часткової регідратації зберігається виражена гіперглікемія, переходять на режим дозування інсуліну, рекомендований для лікування діабетичної кетоацидотичної коми.
3. При одночасному початку регідратації 0,45% (гіпотонічним) розчином хлориду натрію і помилковому введенні більш високих доз інсуліну (6-8 ОД/год і більше) можливе вкрай небезпечне швидке зниження осмолярності з розвитком незворотного набряку легень і набряку мозку.

Оптимальна швидкість зниження осмолярності – не більше 3 мОсм/год.

Корекція дефіциту калію

Корекція дефіциту калію здійснюється за тими ж принципами, що й при діабетичній кетоацидотичній комі.

Враховуючи можливість поєднаного розвитку кетоацидотичного і гіперосмолярного станів, лабораторний контроль при обох типах ком здійснюється однаково, а розрахунок осмолярності плазми проводиться в кожному випадку індивідуально.

 

Лактацидотична кома і лактацидоз (табл.34)

Провокуючі фактори при ЦД (табл. 35)

1. Підвищення утворення лактату (прийом бігуанідів, виражена декомпенсація ЦД, діабетичний кетоацидоз, ацидоз іншого генезу).
2. Зниження кліренсу лактату (ураження паренхіми печінки, зловживання алкоголем).
3. Одночасне зниження кліренсу лактату і бігуанідів (порушення функції нирок, внутрішньовенне введення рентгеноконтрастних засобів).
4. Тканинна гіпоксія (хронічна серцево-судинна недостатність, ІХС, облітеруючі захворювання периферичних артерій, тяжкі захворювання органів дихання, фолієво-, В₁₂- і залізодефіцитні анемії).
5. Поєднана дія декількох факторів, що призводять до нагромадження лактату (гострий стрес, виражені пізні ускладнення ЦД, вік від 65 років, тяжкий загальний стан, запущені стадії злоякісних новоутворень).
6. Вагітність.

Лікування (клас IIА, рівень доказовості В)

В реанімаційному відділенні або палаті інтенсивної терапії.

Зменшення продукції лактату

Введення інсуліну короткої дії по 2-4 ОД/год в/в в гумку/краник інфузійної системи або за допомогою перфузора з 5% розчином глюкози по 100-250 мл/год.

Відновлення КЛР

Штучна гіпервентиляція легень для усунення надлишку СО₂; введення бікарбонату натрію з великою обережністю в малих дозах (не більше 50 мл 8,5% розчину одноразово), зважаючи на небезпеку парадоксального посилення внутрішньоклітинного ацидозу і посилення продукції лактату.

Сфера дії протоколу

Стаціонарна

Реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів.

Основна причина

Надлишок інсуліну в організмі відносно надходження вуглеводів ззовні (з їжею) або з ендогенних джерел (продукція глюкози печінкою), а також при пришвидшеному засвоєнні вуглеводів (м’ язова робота).

Провокуючі чинники

• Порушення дієти (пропуск своєчасного прийому їжі або недостатній вміст в ній вуглеводів).
• Передозування інсуліну або препаратів сульфонілсечовини, у тому числі з суїцидальною метою.
• Прийом алкоголю без збільшення споживання їжі.
• Фізичні навантаження (незаплановані або без прийняття відповідних заходів профілактики гіпоглікемії).
• Порушення функції печінки і нирок.

Лікування (клас IIА, рівень доказовості В)

Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, тяжкої гіпоглікемії (коми) у відділенні реанімації або інтенсивної терапії.

Легка гіпоглікемія – без втрати свідомості, пацієнт не потребує сторонньої допомоги.
• Прийом простих вуглеводів, які легко засвоюються в кількості 1-2 ХО: цукор (4-5 кусочків, краще розчинити у воді або чаї) або мед, або варення (1-1,5 ст. ложки), або 200 мл солодкого фруктового соку, або 100 мл лимонаду (пепсі-коли, фанти), або 4-5 великих таблеток глюкози.
• Якщо гіпоглікемія спричинена інсуліном тривалої дії, додатково з’ їсти 1-2 ХО вуглеводів, які повільно всмоктуються (кусок хліба, 2 ст. ложки каші і т. д.).

Тяжка гіпоглікемія – з втратою свідомості чи без неї, пацієнт потребує сторонньої допомоги:
До приїзду лікаря:
• Пацієнта, який втратив свідомість, повернути на бік, звільнити порожнину рота від залишків їжі (при втраті свідомості хворому не можна вливати в ротову порожнину солодкі розчини – небезпека асфіксії!).
• В/в введення 40% розчину глюкози в кількості від 20 до 100 мл до повного відновлення свідомості.
• Альтернатива – 1,0 мл розчину глюкагону внутрішньом’ язово або підшкірно (може здійснювати родич хворого).
• За відсутності відновлення свідомості після в/в введення 40% розчину глюкози розпочати в/в крапельне введення 5-10% розчину глюкози і транспортувати хворого у відділення реанімації.
У лікувальній установі – внутрішньовенно:
• 20% розчин глюкози (декстрози) з розрахунку 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини, потім – 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг з контролем глікемії, якщо немає відновлення свідомості – ввести 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л, контроль глікемії кожні 30-60 хв.

Діабетичний кетоацидоз (ДКА) і кетоацидотична кома

Сфера дії протоколу

Стаціонарна

Реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги