Дополнительные диагностические исследования в стационаре

№	Дополнительные диагностические исследования	Кратность применения
	Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна или две проекции) ٭٭	Перед лечением, через 2, 4, 6, 8 месяцев интенсивной фазы (5 раз)
	Томография органов грудной клетки (3 среза с шагом 0,5 см через корни легких и в зависимости локализации поражения) ٭٭	Перед лечением, через 2, 4, 6, 8 месяцев интенсивной фазы (5 раз)
	Рентгенография черепа в 2-проекциях ٭٭٭	1 раз (перед лечением)
	Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография головного мозга ЭКГ	2 раза (перед лечением и в конце интенсивной фазы)
	Электроэнцефалография с компьютер ной обработкой	1 раз
	Эхоэнцефалография	1 раз
	Исследование функции внешнего дыхания٭	1 раз (перед лечением)
	ИФА на маркеры вирусного гепатита В, С	1 раз
	Исследование носоглоточной слизи на менингококк с изучением морфологических, биохимических и серологических свойств	1 раз
	Исследование патологического материала (ликвор, мокрота, промывные воды желудка и др.) на неспецифическую микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам٭	1 раз (перед началом лечения)
	Исследование носоглоточной слизи исследование на грибы рода кандида	1 раз
	Исследование крови (при высокой температуре тела -3х кратно).	1 раз
	Аудиометрия	1 раз
	УЗИ щитовидной железы٭	1 раз
	Исследование тиреотропных гормонов٭	1 раз
	УЗИ органов брюшной полости и почек٭	1 раз
	ФГДС٭	1 раз
	Иммунологические тесты: Диаскинтест٭	1 раз

٭При наличии туберкулезного процесса в легких (если у больного расширенный режим №2)

٭٭ При наличии туберкулезного процесса в легких.

٭٭٭По клиническим показаниям, м.б. чаще

- Показания для консультации специалистов: невропатолог - для динамической оценки поражения ЦНС, нейрохирург- при гидроцефалии, нарушение ликвородинамики, окулист – определение и наблюдение за изменениями на глазном дне, инфекционист – исключение неспецифической этиологии менингита.

 

Перечень основных мероприятий, во время поддерживающей фазы проводится в РТД или ПМСП, если больной выписан с клиническим улучшением:

 

№	Основные диагностические исследования	Кратность применения
	Общий анализ крови٭ (все параметры): эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, сегментоядерные лимфоциты, моноциты, палочкоядерные, эозинофилы, СОЭ.	1 раз в 3 мес.
	Общий анализ мочи٭ (все параметры): удельный вес, кислотность, лейкоциты, соли, слизь, бактерии	1 раз в 3 мес.
	Биохимический анализ крови٭ АлаТ, глюкоза, билирубин, тимоловая проба, общий белок.	1 раз в 3 мес.
	Микроскопическое и культуральное исследование мокроты на МБТ (2-х кратно	1 раз в 3 мес.
	Рентгенотомографическое исследование при сочетании с легочным процессом٭	1 раз в 3 мес.
	При росте МБТ на поддерживающей фазе лечения повторная постановка на ТЛЧ к ПВР	1 раз
	КТ головного мозга по показаниям и согласно рекомендации невропатолога и нейрохирурга.	1 раз
	УЗИ органов брюшной полости и почек٭	1 раз
	ФГДС٭	1 раз
	Исследование тиреотропного гормона٭	1 раз

٭ киническим показаниямк По, м.б. чаще

 

12. Диагностические критерии:

12.1Жалобы и анамнез: на головную боль, повышение температуры, рвота. Возможны снижение аппетита и массы тела. Начало постепенное с нарастанием симптомов интоксикации и нарушения самочувствия.Наличие контакта с больным туберкулезом, МЛУ ТБ.

 

Симптомы туберкулезного менингита: характерна триада симптомов - головная боль постепенно усиливающаяся постоянного характера, повышение температуры, рвота–центрального происхождения и без предварительной тошноты, после которого не наступает облегчение. Наличие менингеальных симптомов – ригидность мышц затылка, симптом Кернига и Брудзинского. Расстройство ЦНС, в виде вегетативных нарушений, нарушение сознания, наличие патологических рефлексов. Постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне температуры.

12.2 Физикальное обследование:

Обследование больного туберкулезным менингитом начинают с наружного осмотра и положения больного в постели. Больной лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (на спине – голова вдавлена в подушку), при поздней диагностике – в позе децеребрационной ригидности: ребенок лежит на спине, ноги вытянутые в положении экстензорной ригидности, руки - флексорной ригидности, живот втянут, ладьевидный, брюшные мышцы напряжены. Опрос больного (попросить выполнение несложных задач) позволяет судить степень пораженности психики больного, если больной в сознании. Возможна загруженность, заторможенность, негативное отношение к осмотру.

Неврологические исследования начинается с осмотра лица (VII пара-симметричность, слабость нижнелицевой мускулатуры) и обследования 12 пар черепно-мозговых нервов. Исследования глазных щелей и зрачков (III, IV, VI пары - положение, реакция на свет, аккомодация и конвергенция, нистагм). Проверяются менингеальные знаки, брюшные рефлексы, наличие патологических рефлексов (нарушение пирамидных путей), чувствительность кожи, дермографизм, сухожильные рефлексы и сила мышц конечностей, клонус стоп.

Клинические проявления. Симптомы заболевания развиваются постепенно. В клинической картине туберкулезного менингита выделяют 3 периода.

I продромальный период - период предвестников ТМ проявляется неспецифическими симптомами: повышением температуры, недомоганием различной степени, характеризуется поражением вегетативной нервной системы, чувствительно-двигательными расстройствами, нарушениями со стороны ЧМН. На первой стадии заболевания у детей появляются апатия, ухудшение настроения, снижение интереса к окружающим, внимания к учебе, потеря аппетита, тошнота, рвота и незначительный подъем температуры тела, сонливость, загруженность, заторможенность

Изменение психики и оглушенность: дезориентация в месте и времени. К концу второй недели нарастают вялость, сонливость, адинамия. Больные с трудом вступают в контакт с окружающими, на вопросы отвечают скупо, односложно. Далее постепенно переход сопор и кому.

Вегетососудистые реакции: тахикардия, сменяющиеся брадикардием, лабильность пульса при малейшем движении, подъем АД, потливость, яркий красный дермографизм, нарушение сна.

Менингеальные симптомы: в начальных стадиях обычно минимальные - легкая РМЗ, слабо положительный симптом Кернига, крайне редко положительный симптом Брудзинского.

II период раздражения ЦНС - появляются симптомы поражения ЧМН (8-14 день), положительные менингеальные знаки - симптом Кернига, Брудзинского и ригидность мышц затылка более выраженные. Общемозговая симптоматика проявляется более ярко: усиливается раздражительность, головная боль, которая носит постоянный характер; рвота без предшествующей тошноты, часто возникающая по утрам, не связанная с приемом пищи; повышение температуры до фебрильных цифр и зависит от остроты процесса. Общая вялость, нарушение психики. Присоединяется базальная неврологическая симптоматика, интенсивность которой зависит от степени распространения процесса. Чаще при туберкулезном менингите поражаются глазодвигательный и отводящий нерв (III-VI пара), которая проявляется в виде патологической реакции зрачка, косоглазии, нарушения движения глазных яблок. Присоединяется поражение лицевого нерва по центральному типу, в виде асимметрии лица, слабости нижнелицевой мускулатуры, опущение угла рта, лагофтальма. Появляются дополнительные симптомы: гиперестезия, светобоязнь, негативизм, анорексия, задержка стула (атоническая форма центрального генеза без признаков метеоризма). Выраженный стойкий красный дермографизм, пятна Труссо - проявление нарушение вегетативного характера. Наблюдается различной степени нарушение сознания от сонливости (нарушение ритма сна) и оглушенности, спутанности до ступора. При распространении процесса на область мозжечка и продолговатого мозга вовлекаются бульбарные нервы (языкоглоточный, блуждающий и подъязычный –IX,X,XII пары). В связи с нарастанием внутричерепного давления у детей раннего возраста увеличивается объем головы, выбухает большой родничок, наблюдается расхождение швов, на глазном дне появляются застойные явления - в виде расширения и извитости вен, сужения артерий, нечеткости контуров диска и бледности зрительного нерва. Вследствие поражения головного мозга проявляются симптомы нарушения движения конечностей, чаще односторонние гемипарезы, непроизвольные движения конечностей, судорожные подергивание конечностей с переходом в судороги..
III терминальный период -период парезов и параличей (15-21-24 день болезни) сопровождающийся глубоким нарушением сознания и комой различной степени. Вегетативные расстройства и очаговые симптомы резко выражены, нарушения речи (гнусавость голоса, нечеткость артикуляции), глотания (поперхивание при еде), отклонение языка в сторону, поражение IIи VIII пары ЧМН, нарушение функции тазовых органов, частичный или полный блок ликворных путей. На первый план выступает нарушение пирамидных путей, патологические рефлексы (Оппенгейма, Шеффера, Бабинского, Россолимо, Гордона), спонтанный клонус стоп. Появляются гиперкинезы, судороги, нарушение ритма дыхания и пульса. К началу четвертой недели от начала заболевания может наступить летальный исход.

 

Туберкулиновая чувствительность: нормергическая или слабоположительная, иногда наблюдается отрицательная анергия при милиарном процессе.

12.3 Лабораторные исследования:

Изменения в ликворограмме: Повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод.ст., а иногда и выше (в норме 100-200 мм вод. ст.); повышение содержания белка (от 0,33 до 1,5-2% при норме 0,20-0,30г/л); плеоцитоз- от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоцитарного характера, но в начале заболевания может наблюдаться смешанный - нейтрофильно-лимфоцитарный плеоцитоз с последующим переходом в лимфоцитарный; снижение сахара, уровень которого является одним из прогностических показателей (в норме 40-60 мг% сахара,); снижение хлоридов(норма - 600-700 мг%), выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки через 12-24 часа стояния в пробирке; положительные белковые реакции Панди и Нонне – Апельта. Синдром белково-клеточной диссоциации указывает на застойные явления и является проявлением нарушения ликвородинамики. Они характеризуются высоким содержанием белка в спинномозговой жидкости, достигающим 30%, при сравнительно низком плеоцитозе. Бактериоскопически МБТ определяются в спинномозговой жидкости при исследовании ликвора до начала химиотерапии, включая метод посева. При менингоэнцефалите наблюдается значительное увеличение белка (до 4,0-5,0г/л), небольшой плеоцитоз (до 700-100 клеток в 1 мкл) лимфоцитарного характера, выраженное снижение содержания сахара и хлоридов.

При спинальной форме менингита ликвор, как правило, ксантохромный, что обусловлено застойными явлениями, количество клеток небольшое 60-80 в 1 мкл., как проявление белково-клеточной диссоциации.

В ликворе МБТ обнаруживаются редко, наиболее чаще выявляют его в образовавшейся пленке.

ОАК: при диагностике менингита на раннем этапе заболевания выраженных изменений не наблюдается. В последующем, по мере прогрессирования процесса, может наблюдаться лейкоцитоз, увеличение СОЭ мм/час, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, на фоне анемии.

ОАМ: изменения невыраженные, небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты.