ЗАЯВЛЕНИЕ КАНДИДАТА/РОДИТЕЛЯ/ДРУГОГО ЗАКОННОГО ОПЕКУНА КАНДИДАТА НА ЧЛЕНСТВО В БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОМ ЦЕНТРЕ «ТРИЛИСТНИК»




ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

ЗАЯВЛЕНИЕ КАНДИДАТА/РОДИТЕЛЯ/ДРУГОГО ЗАКОННОГО ОПЕКУНА КАНДИДАТА НА ЧЛЕНСТВО В БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОМ ЦЕНТРЕ «ТРИЛИСТНИК»



СОГЛАШЕНИЕ

Заключённое .............................г. в Варшаве между:

1) Фондом детям «Успеть с помощью» (Fundacja Dzieciom “Zdażyć z Pomocą”), именуемого дальше как «Фонд», в лице Председателя Правления Станислава Ковальского

и

2) Подопечным/родителем или другим законным опекуном (далее, как «лицо, предоставляющее интересы Подоречного»),
(правильное подчеркнуть)

а) г-жа .......................................................................................................................................................

проживающая:..............................., ......................................., ............................., ....................
(инд. почтовый) (местность) (дом) (квартира)

номер и серия паспорта ........................................................

б) г-н .......................................................................................................................................................

проживающий:..............................., ......................................., ............................., ....................
(инд. почтовый) (местность) (дом) (квартира)

номер и серия паспорта ........................................................

действующие от имени и в интересах......................................................................................................................................
(ФИО подопечного/-ой )
(Объяснение: если подопечный/-на является лицом дееспособным полностью или частично, следует выполнить один из пунктов «а» или «б»)

§1.

1. Заключение этого СОГЛАШЕНИЯ является необходимым условием для объятия Подопечного уставной деятельностью Фонда.

2. При заключении данного СОГЛАШЕНИЯ Подопечному присваивается индивидуальный номер, который является серийным номером Подопечного в реестре Фонда.

3. Целью Фонда является предоставление помощи в лечении и реабилитации, а также в развитии интеллектуального и культурного уровня, образовании и воспитании Подопечных Фонда и подготовки их к самостоятельной жизни.

 

§2.

1. Данным соглашением Фонд предоставляет возможность Подопечному пользоваться банковским счётом в банке Bank BPH SA, филиал в Варшаве, с номером 15 1060 0076 0000 3310 0018 2615,для пожертвований на основе индивидуальных обращений Подопечного либо лица, представляющего интересы Подопечного, адресованных к определённому получателю, с целью сбора средств для целей, указанных в пункте 3 ниже (далее как «банковский счёт»).

2. За предоставление банковского счёта и ведения бухгалтерии денежных средств, которые поступают от спонсорских взносов, Фонд не удерживает комиссионных ни от спонсоров ни от родителей за обслуживание счётов.

3. Фонд берет на себя обязательство, за то что все денежные средства, собранные в банковском счёте Подопечного будут направлены на удовлетворения индивидуальных потребностей Подопечного, что предусмотрено в Законе от 12 марта 2004 года о социальной помощи (т.е. бюллетень с 2013 года пар.182 с поправками).

4. Выплата денежных средств, собранных на индивидуальном банковском счёте Подопечного, будет иметь место в каждом случае в виде возмещения понесённых расходов на основании предоставления Подопечным или лицом, представляющим интересы Подопечного, счет-фактуры или других бухгалтерских документов. В особых случаях Фонд может отказаться от требований, указанных в предыдущем предложении, в этом случае решение о выплате денежных средств принимается Правлением Фонда.

5. В соответствии со стат.21 закона1 пункт 79 Закон от 26 июля 1991 года «О подоходном налоге с физических лиц», (т.е. бюллетень с 2012 года пол.361), социальные пособия не облагаются налогом на доход (Приложение №1 – Перечень расходов по социальной помощи). Освобождаются от уплаты налога только те финансовые средства, которые были собраны на банковском счёте Подопечного и которые были предоставлены Фондом в контексте социальной помощи.

6. С 1 декабря 2014 года расходы связанные с реабилитацией и проживанием Подопечного в реабилитационных центрах Фонда покрываются за счёт средств на счёте Подопечного.

§3.

Фонд обязуется исполнять индивидуальные просьбы спонсоров делая взносы на конкретный счёт (спонсорский взнос по желанию) при условии её соответствия с уставными целями Фонда и действующим законодательством.

§4.

Подопечному или лицу, представляющему интересы Подопечного, Фонд предоставляет доступ к горячей линии и страницы в интернете, через которую можно проверять состояние денежных средств на банковском счёте Подопечного (Приложение №2 – Регламент сбора средств на счёт Подопечного и инструкция проверки состояния счета Подопечного).

§5.

1. При заключении настоящего СОГЛАШЕНИЯ Подопечный или лицо, представляющее интересы Подопечного, обязаны предоставить справку о доходах, тем самым подтверждая, что их финансовое положение не позволяет на самостоятельное финансирование лечения и реабилитации Подопечного или других связанных с этим расходов. Подопечный либо лицо, представляющее интересы Подопечного, обязаны информировать Фонд в письменной форме о том, что их ситуация материальная значительно улучшилась.

2. Подопечный или лицо, представляющее интересы Подопечного, обязаны информировать Фонд о состоянии здоровья и прилагать актуальное фото Подопечного. Если состояния здоровья Подопечного значительно изменилось, Подопечный или лицо, представляющее интересы Подопечного, обязаны немедленно сообщить об этом факте Фонд и предоставить соответствующий медицинский документ.

3. При заключении настоящего СОГЛАШЕНИЯ, подопечный или лицо, представляющее интересы Подопечного, обязаны предоставить Фонду фотографию Подопечного актуальную на дату подписания данного СОГЛАШЕНИЯ. Подопечный или лицо, представляющее интересы Подопечного, имеют все авторские права на фотографию, о которой речь идёт выше и передают Фонду, датой заключения СОГЛАШЕНИЯ, право на использование данной фотографии в следующих областях применения:

а) сохранение всеми известными методами;

б) умножение всеми доступными методами;

в) маркетинг;

г) введение в память компьютера;

д) предоставление третьим лицам;

а также, дают согласие Фонду на неограниченные права, связанные с использованием фотографии.

4. Подопечный или лицо, представляющее интересы Подопечного, осознавая ответственность за предоставление ложной информации, заявляют, что представленная ими информация в СОГЛАШЕНИИ является правдивой.

§6.

Подробные правила сбора и использования ресурсов счёта Подопечного, а также форм отчётности расходов, представленных Фонду Подопечным или лицом, представляющим интересы Подопечного, определяются приложениями к данному СОГЛАШЕНИЮ:

Приложение №1 - Перечень расходов в рамах социальной помощи.

Приложение №2 – Регламент сбора средств на счёт подопечного и инструкция проверки состояния счета подопечного.

Приложение №3 – Условия возмещения Фондом социальной помощи.

Приложение №4а – Сводка затрат. Затраты на диагностику, лечение реабилитацию.

Приложение №4б – Сводка затрат. Затраты на улучшение социально-бытовых условий.

Приложение №4в – Сводка затрат. Счет-фактуры и счета, которые Фонд оплачивает непосредственно контрагенту/экспоненту.

§7.

1. Настоящее СОГЛАШЕНИЕ составленное в двух идентичных экземплярах, по одному для каждой из сторон. Любые изменения СОГЛАШЕНИЕ заключаются в письменной форме под страхом недействительности.

2. Стороны СОГЛАШЕНИЯ должны информировать друг друга о любых изменениях своих данных, в том числе места жительства/адреса для корреспонденции, адреса электронной почты и новый номер телефона.

§8.

1. Настоящее СОГЛАШЕНИЕ заключено на неопределённый срок. Любая из сторон может прекратить действие СОГЛАШЕНИЯ с месячным уведомлением. Любая из сторон может прекратить действие СОГЛАШЕНИЯ с немедленным вступлением в силу в случае несоблюдения другой стороной обязательств, вытекающих из данного СОГЛАШЕНИЯ.

2. Все приложения к СОГЛАШЕНИЯ являются неотъемлемой частью.

3. СОГЛАШЕНИЕ вступает в силу со дня его подписания сторонами.

4.Подопечный или лицо, представляющее интересы Подопечного, заявляют, что ознакомились с содержанием данного СОГЛАШЕНИЕ, приложениями №1, 2, 3, 4а, 4б и 4в, принимают и обязуются использовать их.

Станислав Ковальский

(Stanisław Kowalski)

.....................................................................
.....................................................................
(подпись подопечного/родителей(обоих)/
Председатель Правления опекуна или другого законного опекуна)

 

 

 

 

Я даю согласие на обработку моих персональных данных и данных Подопечного в соответствии с Законом от 29 августа 1997 года об охране персональных данных (бюллетень 2002 №101, пар. 926 с поправками). В целях реализации настоящего СОГЛАШЕНИЯ, администратором моих персональных вышеупомянутых данных является Фонд детям «Успеть с помощью» (Fundacja Dzieciom “Zdażyć z Pomocą”) с офисом в Варшаве, ul. Łomiańska 5, 01-685 Варшава. Я проинформирован о том, что согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных Подопечного являются добровольными, а также о своем праве на доступ к моим личным данным и личным данным Подопечного с целью их актуализации.

 

 

.....................................................................
.....................................................................
(подпись подопечного/родителей(обоих)/
опекуна или другого законного опекуна)

 

 

Выражаю моё согласие на распространение и использование Фондом фотографии Подопечного, в целом или частично, а также личных данных Подопечного, включая ФИО, диагноз, возраст, путём публикаций в целом или частично на страницах в интернете, для информационных целей, деятельности Фонда и реализации настоящего Соглашения.

 

 

.....................................................................
.....................................................................
(подпись подопечного/родителей(обоих)/
опекуна или другого законного опекуна)

 

Выражаю моё согласие на распространение и использование Фондом изображения в целом, так и частично, показанного на фотографии предоставленных Фонду, а также личного прихода данных, включая ФИО, диагноз, возраст, путём публикаций в целом или частично в публикациях пресс-релизы, листовках, папках, календарях, плакатах рекламных и других видах рекламных материалов, распространяемых Фондом, для информационных целей деятельности Фонда и реализации настоящего СОГЛАШЕНИЯ. Я проинформирован, что использование информации Фондом изображения Подопечного в целом и частично может быть в любое время прекращено.

 

 

.....................................................................
.....................................................................
(подпись подопечного/родителей(обоих)/
опекуна или другого законного опекуна)

 

 

ДЕКЛАРАЦИЯ
о членстве

Благотворительный Центр «Трилистник»
(Centrum Charytatywne „Koniczynka”)

Заполните, пожалуйста, печатными буквами
(кандидатуры не будут расcматриваться в случаи неразборчиво заполненного формуляра)

ИНФОРМАЦИЯ О КАНДИДАТЕ

1.1. Данные кандидата:

ФИО кандидата.............................................................................................................................

Дата рождения...............................................................................................................................

1.2. Родители/ опекуны законные:

ФИО матери/другого законного опекуна⃰............................................................................................................................................

ФИО отца/другого законного опекуна⃰...........................................................................................................................................

1.3. Адрес проживания:

улица/село.......................................дом...................квартира......................................................

почтовый индекс.....................................местность......................................................................................

область.....................................................страна...........................................................................

телефоны........................................, .................................................,

e-mail**………………………………..........

1.4. Адрес для корреспонденции (если отличается от адреса проживания)
улица/село............................................... дом........................квартира...................................................

почтовый индекс.......................................местность...............................................................................................

область......................................................страна.............................................................................

§1.

К расходам, назначенным на покрытие средств на диагностику, лечение и реабилитацию Подопечного, относятся средства связанные с:

1. курсами реабилитации, оздоровительными выездами;

2. двигательной реабилитацией, занятиями рационализированными, лечебными процедурами, психологической терапией и психотерапией, логопедической и нейрологопедической терапиями, другими терапиями, стимулирующими развитие Подопечного;

3. лекарствами, принимающими постоянно или временно, вакцинами, пищевыми добавками;

4. протезами;

5. операциями, связанными с пребыванием в больнице (также, для лиц сопровождающих), визитами у специалистов;

6. реабилитационным оборудованием, медицинским, ортопедическим, инвалидными колясками;

7. средствами: гигиеническими, по уходу, в необходимых случаях чистящими средствами;

8. транспортом Подопечного в диагностических, лечебных и реабилитационных целях (необходимо иметь подтверждение в форме печати лечебного заведения или специалиста – печать на обороте чека/фактуры или справка с бухгалтерии или другая справка, подтверждающая прохождение лечения/реабилитации в период использования транспортных услуг Подопечным);

9. обувью: ортопедической, профилактической;

10. ликвидацией архитектурных барьеров, покупкой подъезных рамп, лифтов, подйомников, подъемных шин, если часть расходов покрывается PCPR, PFRON, MOPS или были приписаны компетентным лицом, а именно: врачом, психологом, физиотерапевтом, педагогом, инструктором, волонтёром (требуется письменное подтверждение от специалиста);

11. приобретением компьютерной техники, компьютерных комплектующих и программного обеспечения, если часть расходов покрывается PCPR, PFRON, MOPS или были приписаны специалистами данной области, а именно: врачом, психологом, физиотерапевтом, педагогом, инструктором, волонтёром;

12. спортивным инвентарём типу беговой дорожки, велосипедом, батутом др., если были приписаны компетентным лицом, а именно: врачом, психологом, физиотерапевтом, педагогом, инструктором, волонтёром(требуется письменное подтверждение от специалиста);

13. покупкой животных для терапий, их содержание и обучение как это предписано компетентным специалистом в этой области, а именно: врачом, психологом, физиотерапевтом, педагогом, инструктором, волонтёром (требуется письменное подтверждение от специалиста);

14. специализированные диеты (напр. безглютеновая, без молочных продуктов);

15. учебными пособиями, образованием Подопечного (включая плату за детский садик, колледж, курсы повышающие квалификацию Подопечного);

16. услугами по уходу за Подопечным.

§2.

1. Расходы направлены на покрытие расходов на улучшение социально-бытовых условий Подопечного, включают в себя расходы, связанные с улучшением материального бытия, здоровья и гигиены Подопечного , поскольку связаны с удовлетворением индивидуальных потребностей Подопечного, указанного в Законе от 12 марта 2004 о социальной помощи (т.е. бюллетень с 2013, пар.182 с поправками).

2. В соответствии с в/у Законом о социальной помощи, Социальной Помощью является институт государственной социальной политики, направленной на создание условий для отдельных лиц и семей в преодолении сложных ситуаций, в которых они не в состоянии преодолеть, используя свои собственные силы, ресурсы и возможности. Социальная поддержка отдельных лиц и семей в их усилиях по удовлетворению потребностей и позволяет им жить в условиях, подходящих для человеческого достоинства. Социальная помощь отдельным лицам и семьям уделяется по поводу нищеты; сиротство; бездомности; безработица; потери трудоспособности; долгосрочные или серьёзные заболевания; насилие в семье; (...) необходимость защиты материнства; беспомощность в вопросах ухода и воспитания и ведения домашнего хозяйства, особенно в семьях с одним родителем или семей с большим количеством детей (...).

3. Расходы, упомянутые в параграфе 1, количество которых превышает едино платёжно 500 злотых, следует сообщать в Благотворительный Центр «Трилистник» в форме письменного запроса о возврате средств, то для того, чтобы получить одобрение Совета Правления о полным или частичным возврате потраченных средств. Только после получения одобрения Совета Правления , можно прислать соответствующие документы, подтверждающие заявку расходов.

 

 

Станислав Ковальский
(Stanisław Kowalski)

.....................................................................
(подпись подопечного/родителей(обоих)/
Председатель Правленияопекуна или другого законного опекуна)


 

 

Приложение №2

РЕГЛАМЕНТ СБОРА ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА СЧЁТ ПОДОПЕЧНОГО И ИНСТРУКЦИЯ ПРОВЕРКИ СОСТОЯНИЯ СЧЕТА ПОДОПЕЧНОГО.

Станислав Ковальский

(Stanisław Kowalski)

.....................................................................
.....................................................................
(подпись подопечного/родителей(обоих)/

Председатель Правленияопекуна или другого законного опекуна)

 

 

Приложение №3

 

 

Станислав Ковальский

(Stanisław Kowalski)

 

 

.....................................................................
.....................................................................
(подпись подопечного/родителей(обоих)/

Председатель Правленияопекуна или другого законного опекуна)

 

Приложение № 4а

 

 

Сводка затрат.

Станислав Ковальский

(Stanisław Kowalski)

.....................................................................
.....................................................................
(подпись подопечного/родителей(обоих)/

Председатель Правленияопекуна или другого законного опекуна)

Приложение № 4б

 

 

Сводка затрат.

Станислав Ковальский

(Stanisław Kowalski)

.....................................................................
.....................................................................
(подпись подопечного/родителей(обоих)/

Председатель Правленияопекуна или другого законного опекуна)

Приложение № 4в

 

 

Сводка затрат.

Счет-фактуры и счета, которые Фонд оплачивает непосредственно контрагенту/экспоненту.

Дата отправки: ...............................

ФИО:.......................................................
.................................................................

Адрес:......................................................
..................................................................

Телефон: .................................................

 

Заявляю, что ознакомился/-лась с информацией в Приложении №1 – Перечень расходов по социальной помощи и прошу о перевод денежных средств со счета Подопечного:

..............................................................................................................................................
(индивидуальный номер подопечного, имя и фамилия подопечного Фонда)

на банковский счёт контрагента/исполнителя:

.......................................................................................................................
(наименование и адрес фирмы)

 

по представленной схеме:

 

- счет-фактура №..........................................................сумма...................................................

- счет-фактура №..........................................................сумма...................................................

- счет-фактура №..........................................................сумма...................................................

- счет-фактура №..........................................................сумма...................................................

- счет-фактура №..........................................................сумма...................................................

СУММА:

Прилагаю счет-фактуры/фактуры в количестве: ........................................экземпляров.

Принятую сумму возврата, пожалуйста, переведите на банковский счёт контрагента/исполнителя:

.......................................................................................................................................................

ПРИМЕЧАНИЯ: напоминаем Вам, что целенаправленность потраченных средств должна быть расписана на обороте счёта и всех документов, которые подтверждают потраченные средства, Подопечным или лицом, представляющим интересы Подопечного, а сам документ не должен возбуждать сомнения з точки зрения надёжности и оригинальности.

 

Станислав Ковальский

(Stanisław Kowalski)

.....................................................................
.....................................................................
(подпись подопечного/родителей(обоих)/

Председатель Правленияопекуна или другого законного опекуна)

 

 

СОГЛАШЕНИЕ

Заключённое .............................г. в Варшаве между:

1) Фондом детям «Успеть с помощью» (Fundacja Dzieciom “Zdażyć z Pomocą”), именуемого дальше как «Фонд», в лице Председателя Правления Станислава Ковальского

и

2) Подопечным/родителем или другим законным опекуном (далее, как «лицо, предоставляющее интересы Подоречного»),
(правильное подчеркнуть)

а) г-жа .......................................................................................................................................................

проживающая:..............................., ......................................., ............................., ....................
(инд. почтовый) (местность) (дом) (квартира)

номер и серия паспорта ........................................................

б) г-н .......................................................................................................................................................

проживающий:..............................., ......................................., ............................., ....................
(инд. почтовый) (местность) (дом) (квартира)

номер и серия паспорта ........................................................

действующие от имени и в интересах......................................................................................................................................
(ФИО подопечного/-ой )
(Объяснение: если подопечный/-на является лицом дееспособным полностью или частично, следует выполнить один из пунктов «а» или «б»)

§1.

1. Заключение этого СОГЛАШЕНИЯ является необходимым условием для объятия Подопечного уставной деятельностью Фонда.

2. При заключении данного СОГЛАШЕНИЯ Подопечному присваивается индивидуальный номер, который является серийным номером Подопечного в реестре Фонда.

3. Целью Фонда является предоставление помощи в лечении и реабилитации, а также в развитии интеллектуального и культурного уровня, образовании и воспитании Подопечных Фонда и подготовки их к самостоятельной жизни.

 

§2.

1. Данным соглашением Фонд предоставляет возможность Подопечному пользоваться банковским счётом в банке Bank BPH SA, филиал в Варшаве, с номером 15 1060 0076 0000 3310 0018 2615,для пожертвований на основе индивидуальных обращений Подопечного либо лица, представляющего интересы Подопечного, адресованных к определённому получателю, с целью сбора средств для целей, указанных в пункте 3 ниже (далее как «банковский счёт»).

2. За предоставление банковского счёта и ведения бухгалтерии денежных средств, которые поступают от спонсорских взносов, Фонд не удерживает комиссионных ни от спонсоров ни от родителей за обслуживание счётов.

3. Фонд берет на себя обязательство, за то что все денежные средства, собранные в банковском счёте Подопечного будут направлены на удовлетворения индивидуальных потребностей Подопечного, что предусмотрено в Законе от 12 марта 2004 года о социальной помощи (т.е. бюллетень с 2013 года пар.182 с поправками).

4. Выплата денежных средств, собранных на индивидуальном банковском счёте Подопечного, будет иметь место в каждом случае в виде возмещения понесённых расходов на основании предоставления Подопечным или лицом, представляющим интересы Подопечного, счет-фактуры или других бухгалтерских документов. В особых случаях Фонд может отказаться от требований, указанных в предыдущем предложении, в этом случае решение о выплате денежных средств принимается Правлением Фонда.

5. В соответствии со стат.21 закона1 пункт 79 Закон от 26 июля 1991 года «О подоходном налоге с физических лиц», (т.е. бюллетень с 2012 года пол.361), социальные пособия не облагаются налогом на доход (Приложение №1 – Перечень расходов по социальной помощи). Освобождаются от уплаты налога только те финансовые средства, которые были собраны на банковском счёте Подопечного и которые были предоставлены Фондом в контексте социальной помощи.

6. С 1 декабря 2014 года расходы связанные с реабилитацией и проживанием Подопечного в реабилитационных центрах Фонда покрываются за счёт средств на счёте Подопечного.

§3.

Фонд обязуется исполнять индивидуальные просьбы спонсоров делая взносы на конкретный счёт (спонсорский взнос по желанию) при условии её соответствия с уставными целями Фонда и действующим законодательством.

§4.

Подопечному или лицу, представляющему интересы Подопечного, Фонд предоставляет доступ к горячей линии и страницы в интернете, через которую можно проверять состояние денежных средств на банковском счёте Подопечного (Приложение №2 – Регламент сбора средств на счёт Подопечного и инструкция проверки состояния счета Подопечного).

§5.

1. При заключении настоящего СОГЛАШЕНИЯ Подопечный или лицо, представляющее интересы Подопечного, обязаны предоставить справку о доходах, тем самым подтверждая, что их финансовое положение не позволяет на самостоятельное финансирование лечения и реабилитации Подопечного или других связанных с этим расходов. Подопечный либо лицо, представляющее интересы Подопечного, обязаны информировать Фонд в письменной форме о том, что их ситуация материальная значительно улучшилась.

2. Подопечный или лицо, представляющее интересы Подопечного, обязаны информировать Фонд о состоянии здоровья и прилагать актуальное фото Подопечного. Если состояния здоровья Подопечного значительно изменилось, Подопечный или лицо, представляющее интересы Подопечного, обязаны немедленно сообщить об этом факте Фонд и предоставить соответствующий медицинский документ.

3. При заключении настоящего СОГЛАШЕНИЯ, подопечный или лицо, представляющее интересы Подопечного, обязаны предоставить Фонду фотографию Подопечного актуальную на дату подписания данного СОГЛАШЕНИЯ. Подопечный или лицо, представляющее интересы Подопечного, имеют все авторские права на фотографию, о которой речь идёт выше и передают Фонду, датой заключения СОГЛАШЕНИЯ, право на использование данной фотографии в следующих областях применения:

а) сохранение всеми известными методами;

б) умножение всеми доступными методами;

в) маркетинг;

г) введение в память компьютера;

д) предоставление третьим лицам;

а также, дают согласие Фонду на неограниченные права, связанные с использованием фотографии.

4. Подопечный или лицо, представляющее интересы Подопечного, осознавая ответственность за предоставление ложной информации, заявляют, что представленная ими информация в СОГЛАШЕНИИ является правдивой.

§6.

Подробные правила сбора и использования ресурсов счёта Подопечного, а также форм отчётности расходов, представленных Фонду Подопечным или лицом, представляющим интересы Подопечного, определяются приложениями к данному СОГЛАШЕНИЮ:

Приложение №1 - Перечень расходов в рамах социальной помощи.

Приложение №2 – Регламент сбора средств на счёт подопечного и инструкция проверки состояния счета подопечного.

Приложение №3 – Условия возмещения Фондом социальной помощи.

Приложение №4а – Сводка затрат. Затраты на диагностику, лечение реабилитацию.

Приложение №4б – Сводка затрат. Затраты на улучшение социально-бытовых условий.

Приложение №4в – Сводка затрат. Счет-фактуры и счета, которые Фонд оплачивает непосредственно контрагенту/экспоненту.

§7.

1. Настоящее СОГЛАШЕНИЕ составленное в двух идентичных экземплярах, по одному для каждой из сторон. Любые изменения СОГЛАШЕНИЕ заключаются в письменной форме под страхом недействительности.

2. Стороны СОГЛАШЕНИЯ должны информировать друг друга о любых изменениях своих данных, в том числе места жительства/адреса для корреспонденции, адреса электронной почты и новый номер телефона.

§8.

1. Настоящее СОГЛАШЕНИЕ заключено на неопределённый срок. Любая из сторон может прекратить действие СОГЛАШЕНИЯ с месячным уведомлением. Любая из сторон может прекратить действие СОГЛАШЕНИЯ с немедленным вступлением в силу в случае несоблюдения другой стороной обязательств, вытекающих из данного СОГЛАШЕНИЯ.

2. Все приложения к СОГЛАШЕНИЯ являются неотъемлемой частью.

3. СОГЛАШЕНИЕ вступает в силу со дня его подписания сторонами.

4.Подопечный или лицо, представляющее интересы Подопечного, заявляют, что ознакомились с содержанием данного СОГЛАШЕНИЕ, приложениями №1, 2, 3, 4а, 4б и 4в, принимают и обязуются использовать их.

Станислав Ковальский

(Stanisław Kowalski)

.....................................................................
.....................................................................
(подпись подопечного/родителей(обоих)/
Председатель Правления опекуна или другого законного опекуна)

 

 

 

 

Я даю согласие на обработку моих персональных данных и данных Подопечного в соответствии с Законом от 29 августа 1997 года об охране персональных данных (бюллетень 2002 №101, пар. 926 с поправками). В целях реализации настоящего СОГЛАШЕНИЯ, администратором моих персональных вышеупомянутых данных является Фонд детям «Успеть с помощью» (Fundacja Dzieciom “Zdażyć z Pomocą”) с офисом в Варшаве, ul. Łomiańska 5, 01-685 Варшава. Я проинформирован о том, что согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных Подопечного являются добровольными, а также о своем праве на доступ к моим личным данным и личным данным Подопечного с целью их актуализации.

 

 

.....................................................................
.....................................................................
(подпись подопечного/родителей(обоих)/
опекуна или другого законного опекуна)

 

 

Выражаю моё согласие на распространение и использование Фондом фотографии Подопечного, в целом или частично, а также личных данных Подопечного, включая ФИО, диагноз, возраст, путём публикаций в целом или частично на страницах в интернете, для информационных целей, деятельности Фонда и реализации настоящего Соглашения.

 

 

.....................................................................
.....................................................................
(подпись подопечного/родителей(обоих)/
опекуна или другого законного опекуна)

 

Выражаю моё согласие на распространение и использование Фондом изображения в целом, так и частично, показанного на фотографии предоставленных Фонду, а также личного прихода данных, включая ФИО, диагноз, возраст, путём публикаций в целом или частично в публикациях пресс-релизы, листовках, папках, календарях, плакатах рекламных и других видах рекламных материалов, распространяемых Фондом, для информационных целей деятельности Фонда и реализации настоящего СОГЛАШЕНИЯ. Я проинформирован, что использование информации Фондом изображения Подопечного в целом и частично может быть в любое время прекращено.

 

 

.....................................................................
.....................................................................
(подпись подопечного/родителей(обоих)/
опекуна или другого законного опекуна)

 

 

ДЕКЛАРАЦИЯ
о членстве

Благотворительный Центр «Трилистник»
(Centrum Charytatywne „Koniczynka”)

Заполните, пожалуйста, печатными буквами
(кандидатуры не будут расcматриваться в случаи неразборчиво заполненного формуляра)

ИНФОРМАЦИЯ О КАНДИДАТЕ

1.1. Данные кандидата:

ФИО кандидата.............................................................................................................................

Дата рождения...............................................................................................................................

1.2. Родители/ опекуны законные:

ФИО матери/другого законного опекуна⃰............................................................................................................................................

ФИО отца/другого законного опекуна⃰...........................................................................................................................................

1.3. Адрес проживания:

улица/село.......................................дом...................квартира......................................................

почтовый индекс.....................................местность......................................................................................

область.....................................................страна...........................................................................

телефоны........................................, .................................................,

e-mail**………………………………..........

1.4. Адрес для корреспонденции (если отличается от адреса проживания)
улица/село............................................... дом........................квартира...................................................

почтовый индекс.......................................местность...............................................................................................

область......................................................страна.............................................................................

ЗАЯВЛЕНИЕ КАНДИДАТА/РОДИТЕЛЯ/ДРУГОГО ЗАКОННОГО ОПЕКУНА КАНДИДАТА НА ЧЛЕНСТВО В БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОМ ЦЕНТРЕ «ТРИЛИСТНИК»

 

2.1.Я заявляю, что являюсь кандидатом/родителем/другим законным опекуном кандидата на членство в благотворительном центре «Трилистник» и любые информации поданные мною в членской Декларации являются правдивыми.

.............................................
(разборчивая подпись)

2.2.Одновременно информирую, что кандидат находиться под надзором:

амбулатория/реабилитационного центра/поликлиники......................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

под присмотром врача..................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

по поводу заболевания.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

2.3.Цель сбора средств:...........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

 

2.4.Я согласен/согласна на свободное раcпостранение и использование Фондом детям «Успеть с помощью» (Fundacja Dzieciom „Zdążyć z Pomocą”) (далее «Фонд») образ кандидата в целостности и частично как фотографии так и личных данных кандидата, включая ИФО, название болезни, возраст, путём публикаций в целом или частично в информационных материалах Благотворительного Центра «Трилистник».
Я был/-ла проинформирован/-ная о том, что распостранение Фондом моих данных может быть отозвана в любой момент.

дата .............................................. .......................................................
(подпись кандидата/родителя/
другого законного опекуна)

 

2.5.Даю свое согласие на обработку моих персональных данных согласно с Законом от 29 августа (бюллетень с 2002 г №101, пар.926 с поправками) для реализации заданий благотворительным центром «Трилистник». Администратором моих в/у данных является Фонд детям «Успеть с помощью» с офисом в Варшаве: ul.Łomiańska 5, 01-685 Warszawa, Polska/





Последнее изменение этой страницы: 2016-07-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.221.159.255 (0.05 с.)