Гештальт-подход в терапевтической работе

С ЗАВИСИМОСТЯМИ

© 2001 г.

К.Ю. Королев

{Белорусский гешталът-коллегиум)

Адекватное понимание развития зависимости неотделимо от истории развития личности в ее биологическом, психологическом и социальном контекстах. В настоящее время большинство исследователей и практиков рассматривают развитие зависимостей как многослойный и многоступенчатый процесс, берущий свое начало в сложном взаимодействии биологических и социальных предпосылок. Касаясь первых, следует особо оговорить роль факторов наследственности. Существует превратное и упрощенное понимание роли наследственных факторов в генезе наркоманий и болезней зависимости, как неких носителей фатального начала, неумолимо, как рок, ведущих человека к неизбежному развитию болезненного пристрастия. На современном уровне понимания роли наследственности известно, что наследуется не сама болезнь, а определенная слабость систем биохимической переработки алкоголя в организме, ведущая к меньшей устойчивости субъекта к эйфори-

зирующему, т. е. непосредственно наркотическому, действию ал коголя. Слабость организменных ферментных систем порождает повышенную по сравнению с нормой активность мозговых нейрохимических механизмов выработки внутримозговых гормонов удовольствия и сверхчувствительность к колебанию их уровня в крови, обусловливая возникновение у зависимых больных явлений биологического, оказываемого первичного влечения к алкоголю, синдрома отмены и колебаний настроения при лишении привычного вещества и при его приеме.

Активную роль биологические факторы начинают играть при наличии реальной нагрузки организма алкоголем либо другим наркотиком, т.е. в основном с подросткового возраста. До этого в динамике развития зависимости главную роль игра ют психосоциальные факторы жизни, а именно семья и микросоциальное окружение. Современная точка зрения на зависимости рассматривает их как своеобразную задержку нормальной психосоциальной динамики взросления личности с наличием искажений в проживании типичных возрастных кризисов развития. Основой для такого понимания служит эпигенетическая теория периодизации возрастного развития американского психоаналитика Э.Эриксона. В его теории выделяется восемь стадий, и каждой из них соответствует определенный этап в развитии зависимости.

На каждой из стадий с максимальным драматизмом концентрируются жизненный опыт и проблема выбора индивида, и эти эпизоды определяются как психосоциальные кризисы, оставляющие следы в личности человека в виде замороженных, незавершенных эмоциональных реакций по отношению к миру («замерзшие следы феноменологии» по Р. Резнику) и глубоко укоренившихся, часто бессознательных убеждений о себе и способах отношения к миру (системы неосознаваемых интроектов).

Исходя из этого, стратегической целью психотерапии зависимого индивида являются:

1. Диагностика специфических нарушений контакта со своими чувствами и внешним миром в лице другого (терапевта), формирующихся при искаженном проживании каждой из стадий.

2. Их активизация в пространстве контакта терапевт-клиент, где клиент «здесь и теперь» неизбежно воспроизведет свои привычные паттерны прерывания контакта с собой и с миром, как правило, являющиеся микромоделью поведения «там и всегда» (Ф. Перлз).

-15

г

мощь клиенту в проживании и осознавании заморожен-х и искаженных реакций на жизненные проблемы, их сонетное с клиентом исследование и переоценка. 4. Восстановление способности к естественному течению эмоциональных реакций и пересмотру базовых жизненных убеждений, что дает эффект своеобразного психологического взросления субъекта, поддерживаемого и активизируемого психотерапевтом. Flo прежде этого необходим процесс полного восстановления жизненной истории человека, т.е. воссоздание целостного гештальта жизни клиента. И несколько позже именно эта «фигура» становится «фоном», на котором разворачивается воссоздание целостной и непрерывной «фигуры» - собственной «истории болезни», т.е. личной биопсихосоциальной истории зависимости. Именно момент контакта с этой фигурой, т.е. признание плачевного положения вещей - факта наличия алкоголизма или наркомании и кризисного жизненного тупика пациента, является первым терапевтическим актом - преодолением анозогнозии. Именно здесь клиент нуждается в массивной терапевтической поддержке и безусловном принятии терапевтом, ибо данный момент воистину самый драматичный кризис терапии. Следует постоянно поддерживать структуру отношений и поддерживать осознавание клиентом процесса своих переживаний, контакта со своими весьма тягостными чувствами, помогая клиенту своим присутствием и обратной связью. Можно не отказывать зависимым клиентам в структурирующих комментариях в этот момент, так как для переоценки своих застывших убеждений пациент реально нуждается в новой информации, это тоже новый опыт. Каждая стадия жизненного процесса спонтанно воспроизводится в динамике взаимоотношений в системе «терапевт - клиент», символически воспроизводя базовые аспекты развития взаимоотношений в системах «человек - мир» и «человек - человек», в общем пространстве взаимоотношений. Эти стадии характеризуются активизацией определенных эмоциональных и мировоззренческих полярных пар, зашифрованных в темах каждой терапевтической сессии либо группового обсуждения, осознанное проживание которых дает стимул и поле для личностного роста клиента и его постепенного исцеления. Первая стадия жизненного цикла проживается в первый год жизни и определяется отношением микросоциального окружения младенца к нему на осознаваемом и неосознаваемом уровнях по критерию принятие - непринятие и отражается в характере и стиле отношений и контактов с младенцем, и особенно отношени-

ем и удовлетворением базовых физиологических потребностей ребенка, прежде всего потребности в безопасности и принятии. В норме у ребенка формируется отношение базового доверия к миру, в противном случае - состояние базовой тревоги, впоследствии формирующей у субъекта сниженную стрессоустойчивость и глубинную потребность в поиске состояний эмоционального принятия значимыми другими (любой ценой) и состояний базового психофизического комфорта и расслабления, т.е. переживаний состояний и ситуаций, свободных от базисной тревоги. Именно уровень архаичных аффективных дисфункций, создающих невыносимый дискомфорт и напряжение, может быть рассмотрен как отправной пункт формирования зависимостей, особенно химических.

Базовый, психофизический эффект алкоголя связан с реализацией химическим путем именно этой нереализованной потребности в безопасности и комфорте, и на первой стадии контакта вопросы доверия - недоверия - основное содержание работы.

Вторая стадия развития охватывает период от одного до двух лет и связана с обучением ребенка навыкам опрятности и чистоплотности. Ее проживание характеризуется активизацией полярной эмоциональной пары автономия - зависимость (или комплекс стыда и сомнений). Ее суть определяется эмоциональным отношением к данной проблеме, и, если родители ведут себя корректно, ребенок чувствует себя эмоционально целостным и комфортным существом, получающим опыт автономии и самопринятия по модели принятия себя значимыми другими. В противоположном случае он воспринимает себя как принимаемого только в случае подавления естественных потребностей в комфорте, т.е. только оставаясь чистым, он принимаем, при отправлении естественных нужд он грязен, неприятен и заслуживает стыда и порицания. Избегая стыда и сомнений в собственной ценности, ребенок учится ставить удовлетворение собственных нужд в зависимость от отношения значимых других, отказывая себе в естественности, и стойкая фиксация на этом полюсе самоотношения и самоманипулирования формирует базовую личностную предпосылку именно состояний соза-висимости и зависимости. Именно здесь складывается второй пласт, второй составной вектор зависимых состояний, а именно - глубинное нарушение самооценки, проявляющееся в ее стойком снижении, крайней хрупкости и неустойчивости. Защитные образования, призванные защитить аддикта от невыносимости переживания своей малоценности и самоуничижения, проявляют себя в многочисленных паттернах прерывания ситуаций, потенциально несущих угрозу стыда либо унижения. Именно эти стратегии форми-

J

руют поведенческий стереотип стремления быть идеальным (сотрудником, семьянином, профессионалом) - перфекционизм, желание всем угодить, быть нужным, хорошим во всех отношениях и незаменимым - паттерны созависимости, следования нормам и приличиям, стереотипам «быть как все» и «так принято». Работа с этим пластом требует большой выдержки, такта, способности поддержать переживания стыда и малоценности клиента, постепенной, пошаговой работы по аккуратному выращиванию его самооценки. Здесь важно быть внимательным как к его непосредственной феноменологии, так и к выражению им «застывших», интрое-цированных, непрожитых пластов опыта, к их тактичному исследованию и бережной конфронтации с ними. Эта задача красной нитью будет идти далее через все контексты терапии, будь то группа либо индивидуальная работа.

Третья критическая стадия развития проживается в возрасте с трех до шести лет и связана с переживанием полярностей в паре инициативность - вина. Активная деятельность по освоению окружающего мира и реализация ребенком собственных планов развивает в нем чувство здоровой активности и инициативы. Однако оно сдерживается естественными социальными ограничениями со стороны родителей, активирующих противоположный полюс вины как нормального социального регулятора поведения, интериоризируемого ребенком. Переживание постоянства своих неудач, фиксация родителей на негативно-ограничивающем полюсе отношений к активности ребенка приводит к переживанию хронического чувства вины и неосознаваемому самоподдержанию чувства зависимости своего эмоционального состояния от значимого другого и внешнего мира вообще. Активизация этого чувства в терапии неизбежна и работа с ним является одним из базовых моментов в терапии. Скрытая, застывшая энергия вины должна быть здесь трансформирована в принятие ответственности за свое прошлое и действия по прямому или символическому переводу этой энергии в действия по покаянию либо по прямому возмещению ущерба другим людям. Это важнейший момент по восстановлению контакта аддикта с миром в лице других людей (исцеление через встречу по М. Буберу) и, опосредованно через них, с самим собой - со своими чувствами, желаниями и потребностями. Это момент восстановления в терапии способности «жить в мире», в том числе и в мире с собой. Очень важно на этой стадии отделить и дезактуализировать иррациональную вину аддикта за свое заболевание от реалистической ответственности за свое исцеление, проявления которой имеет смысл всячески активизировать и поддерживать.

Четвертый кризис жизни связан с возрастом семь-восемь лет и непосредственно отражает самоотношение ребенка в первые школьные годы, отраженным образом показывающее отношение к нему внешнего мира. Эта стадия связана с парой компетентность - неполноценность. Затруднения в школьной адаптации и социализации могут формировать у ребенка хроническое чувство неполноценности и потребность в систематическом получении позитивной оценки и одобрении своих действий, что впоследствии находит отражение в хронически нереализованной потребности зависимого субъекта быть совершенным и лучшим и избегании чувств своей несостоятельности, что легко достигается при приеме психоактивных веществ и компенсаторном повышении самооценки в опьянении.

Пятый кризис является чрезвычайно значимым в развитии зависимостей и связан с опытом дальнейшей социализации и выходом за пределы привычных микросоциальных групп - семьи и школьного окружения. В этот период подростку предстоит решить две сложнейшие и взаимоисключающие задачи - осознать и принять свою уникальность - идентичность (создать чувство своего Я с соответствующими границами) и получить подтверждение своего принятия средой сверстников, т.е. обрести еще одно МЫ, помимо уже имеющегося (в благоприятных случаях) семейного МЫ и МЫ формально-школьного уровня. Межличностное напряжение, столь присущее подростку из дисфункциональной семьи, хронически, чрезвычайно усиливается при его интеграции в группу сверстников, и частым ритуалом приема в группу является тест на алкоголизацию. Последующие ритуалы приема алкоголя в рамках проведения свободного времени зачастую впервые дают подростку опыт психофизического переживания комфорта, принятия и безопасности в целом спектре ситуаций напряженного межличностного общения, как то - знакомство с новыми людьми, общение с противоположным полом, выражение своей индивидуальности в агрессии и чувство принятия окружающим миром - группой сверстников. Опыт подростковой алкоголизации имеет определяющее значение в развитии зависимости, ибо здесь алкоголь впервые предстает в символическом виде как универсальное средство для решения накопившихся к этому времени внутри- и межличностных проблем души и жизни подростка. Однако ценой за эту легкость может быть утрата идентичности своего Я в отрыве от привычной группы и состояния алкогольной эйфории, что ведет к спутанности ролей, распылению и аморфности Я и утрате его четких границ. Ведущей темой работы на этом этапе становятся неразрешенные проблемы пубертатного возраста, их повторное проживание и разрешение в терапев-

тическом пространстве. Часто наблюдается любопытный клинический феномен - нормализация отношений аддикта - родителя со своими детьми-подростками, если таковые у него имеются.

Шестой кризис развивается у молодых взрослых - (18-25 лет) и связан с альтернативами поиска близости, интимности и построением прочного контакта с любимым человеком для создания собственного МЫ либо с развитием социальной и межличностной изоляции с замыканием на себе самом. Здесь очень часто созависи-мый субъект выбирает себе супруга по принципу дополнительности - способности эмоционально удовлетворять нереализованные потребности более ранних периодов, и неудивительно, что впоследствии в таких браках все четче проявляет себя дефицит любви, больно ранящий обоих супругов и побуждающий одного из них искать спасения от эмоциональной боли в привычных иллюзиях опьянения, игры или любовных отношений на стороне. Неудивительно, что дисфункционально-созависимая семья является источником и местом поддержания новых сценариев созависимого поведения у своих детей. Алкоголизм одного из супругов в таких семьях - не что иное, как химическое бегство от пугающей пустоты их отношений. На данном этапе работа идет в очень деликатных и чувствительных регистрах и касается преимущественно тем близости, интимности, доверия и способности к сопереживанию и поддержке Другого.

Седьмой кризис - кризис среднего возраста (40-45 лет) -связан с понятием генеративности - застоя и проявляет себя в интересе к следующему поколению, реализации основного жизненного дела, замысла, идеи либо в застое и замыкании на самом себе и пространстве семьи. Чувство нереализованности, неприкаянности, жизненной неполноты, экзистенциальной пустоты, крайне тяжелое и активно избегаемое многими зависимыми и созависи-мыми субъектами, неизбежно активизируется на продвинутых этапах терапии и нуждается в активной и серьезной проработке. В рамках этой тематики и далее на первый план выходят режимы работы в пространстве экзистенциальных переживаний, ценностей и значений, суть и форма которых отлично отражены в работах Дж. Бьюдженталя, В. Франкла и И. Ялома.

Восьмой кризис - это кризис финала жизни, проявляющий себя либо чувством осмысленности, цельности и единства своей жизни как завершенного гештальта и интегрированное™ в мир, общество и семью, либо чувством пустоты и бессмысленности, неспособности обобщить свой жизненный опыт и структурировать его в единое целое, что приводит к переживаниям отчаяния и бессмысленности от невозможности прожить жизнь снова и от

SO

неизбежности смерти, от которой человека в жизни ничто не удерживает. Обычно химически зависимый субъект умирает физически до наступления этого кризиса либо может просто покончить с собой, внезапно протрезвев и поняв, где он очутился в этой жизни, что чаще проявляет себя клинически затяжными необъяснимыми депрессиями у внешне благополучных людей и в большей мере относится к клинике кризисных состояний, чем к наркологии. Впрочем, и то, и другое - психотерапия...

В настоящее время отечественная практика психотерапии зависимостей переживает период разброда и шатания, а точнее, поиска ясных теоретических и методологических опор для повышения эффективности и осознавания механизмов Действия техник и приемов работы.

Ни одна существующая концепция не дает ясного ответа на вопрос - как формируется и поддерживается та или иная зависимость, что порождает их взаимосвязь - например, феномены алкоголизации наркомана в ремиссии или невротизации «сухого» алкоголика. Остается также без ответа вопрос о стадийности и последовательности терапевтических мероприятий, а также критерии клинико-психологического «выздоровления» аддикта. На взгляд автора, и из личного клинического опыта, совершенно адекватно позволяет объяснить динамику формирования, патологического функционирования и обратного развития зависимостей на сегодняшний день динамическая теория личности в гештальт-подходе, разрабатываемая в России Д. Хломовым (Москва). В интерпретации автора данных строк, согласно этой теории, первичная задача психотерапевта - выяснить, в каком поле организации опыта - шизоидном, нарцистическом или невротическом, преимущественно организует свою жизнь и коммуникацию с миром пациент. Какие механизмы прерывания контакта с жизнью использует, как девитализирует себя привычным образом. Какие нерешенные проблемы развития и блокированные потребности воспроизводит. Для решения этих и других вопросов я предлагаю концепцию «пересечения и континуальности» полей организации опыта, согласно которой наркомания может быть рассмотрена преимущественно как шизоидный способ организации (вернее, ухода от) контакта с миром, химическим путем защищающий наркомана от переживания боли и ужаса от данного контакта, невыносимо ужасным для него, а также как способ шизоидно-мифологического контакта с «другими мирами». Принятие гипотезы о континуальности личностных полей позволяет понять, какие потребности напряженно фрустрированы у «сухого» наркомана (а это прежде всего самоуважение, оценка себя в

социуме и принятие), и объяснить механизмы его алкоголизации по нарцистическому принципу. Аналогичным образом алкоголик, личность инфантильно-нарцистическая, ищущая признания своей значимости и избегающая ситуаций унижения и оценивания, попадая в незнакомое ему пространство трезвой жизни («ремиссия»), оказывается совершенно беззащитным перед миром невротически созависимых отношений и либо невротизируется, чаще по психосоматическому типу, либо привычным путем уходит в хорошо понятный ему мир нарцистически-химического взаимодействия со средой (срыв). Именно поэтому резкое прекращение психотерапии после 1-4 месяцев трезвости у алкоголика очень часто чревато срывом, поскольку невротически созависимый радикал личности у него остается интактным и определяет крайне дискомфортный для него способ жизни, жить которым он просто не умеет. Все это подтверждает гипотезу о «континуальности и пересечении» полей организации опыта и дает осознанную стратегию построения программ терапии и реабилитации, обеспечивающих послойность и континуальность проработки проблем ад-дикта и ко-аддикта. Именно непрерывность этих личностных структур позволяет внятно объяснить высокую эффективность континуальных моделей терапии - например, «12 шагов» или «континуальная терапия» Ю.В.Валентика.

ГЕШТАЛЬТ-ПОДХОД В ОБРАЗОВАНИИ