III. Анамнез акушерско-гинекологический

ИСТОРИЯ РОДОВ

 

Фамилия, имя, отчество больной

___________________________________________________________

 

 

Диагноз:

Основной:

Осложнение:

Сопутствующий:

Операция:

Обезболивание:

 

 

Куратор: студент _____курса_________группы________________факультета

 

Ф.И.О.___________________________________________________________

 

 

2011г.

I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество
Возраст
Профессия
Меcто настоящей работы
Стаж работы
Домашний адрес
Дата поступления
Дата начала курации

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Общее развитие. Перенесенные заболевания, в том числе акушерско - гинекологические заболевания. Наследственные заболевания. Онкологические заболевания у близких родственников. Условия труда и быта.

III. АНАМНЕЗ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ

(СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА)

1. Менструальная функция.

Время появления первых менструаций. Через какое время устано­вилась. Продолжи­тельность цикла, количество теряемых крови, болевые ощущение (до, во время менструаций, их продолжительность, характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие). Изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов, после абортов, в чем проявились эти изменения.

Дата последней нормальной менструаций (начало и конец). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной?

2. Секреторная функция.

Когда появились выделения из половых путей. Количество (обильные, умеренные, скудные). Постоянные или периодические выделения (связь с менструацией).

Запах (без запаха, с резким запахом). Раздражают ли окружающие ткани. Консистенция (жидкая, густая, слизистая, творожистая).

3. Половая жизнь.

Живет ли регулярно. Имеет ли случайные половые связи. Половое влечение. Чувство удовлетворения. Боли при сношении. Кровь после сношения. Предохранение от беременности (каким способом).

4. Детородная функция.

Через какое время после начала половой жизни наступила беременность? Сколько было беременностей (перечень в хронологическом порядке). Как каждая из них протекала? Для каждой указать:

· Срок родов, преж­девременные, запоздалые.

· Течение, родов, и послеродового периода.

· Сколько живых детей. Масса ребенка при каждых родах. Мертворождения (смерть плода до родов или в родах), если дети умирали после рождения (через сколько дней, месяцев, лет), причина смерти (желтуха, родовая травма, уродства, заболевания).

· Если беременность закончилась абортом (медицинским, криминальным), то в каком сроке.

В отношении родов указать: нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода.

В отношении абортов указать: самопроизвольные, искусственные или криминальные. При самопроизвольных или внебольничных отметить, были ли последующие выскабливания матки. Течение после абортных периодов. Когда была последняя беременность и чем она закончилась?

Течение настоящей беременности.

Дата последней менструации. Первая явка в консультацию, срок беременности. Регулярность по­сещений. Первое движение плода. Особенности течения первой и второй поло­вины беременности. Дата выдачи дородового отпуска. При возник­новении раннего токсикоза, гестоза указать длительность его, проводимое лечение. При наличии симптомов угрожающего выкидыша или преждевременных родов, указать срок беременности, проводимое лечение. Перенесенные в течение настоящей беременности экстрагенитальные заболевания (при каком сроке беременности), чем лечилась.

Предполагаемый срок родов:

· по менструации,

· по овуляции,

· по первому движению плода,

· по первой явке в консультацию,

· по дородовому отпуску,

· по УЗИ.

Предполагаемая масса плода по формулам:

· Жорданиа - Y=ОЖ х ВДМ, где Y- масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см.

· Ланковица: Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10, где Y - масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; РБ - рост беременной, см; МБ - масса тела беременной, кг; 10 - условный коэффициент.

· Джонсона: Y=(ВДМ- 11) х 155, где Y - масса плода, г, ВДМ - высота дна матки над лоном, см; 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12), 155 - специальный индекс.

 

IV. ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Дата последней менструации. Первая явка в консультацию, срок беременности. Регулярность по­сещений. Первое движение плода. Особенности течения первой и второй поло­вины беременности. Дата выдачи дородового отпуска. При возник­новении раннего токсикоза, гестоза указать длительность его, проводимое лечение. При наличии симптомов угрожающего выкидыша или преждевре­менных родов, указать срок беременности, проводимое лечение. Перенесенные в течение настоящей беременности экстрагенитальные заболевания (при каком сроке беременности), чем лечилась.

Предполагаемый срок родов:

· по менструации,

· по овуляции,

· по первому движению плода,

· по первой явке в консультацию,

· по дородовому отпуску,

· по УЗИ.

V. РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Если есть, указывается развитие осложнения настоящей беременности. С чем связывает начало заболевания (роды, аборт, простуда, травмы). Боли (приступообразные, схваткообразные, тупые, постоянные), локализация (над лоном, в паховой областях, в пояснице), интенсивность (сильные, умеренные, слабые), продолжительность иррадиация (в плечо, в прямую кишку, в ногу). С чем связывает появление болей (с охлаждением, с менструацией, с мочеиспусканием, актом дефекации и что снимает или уменьшает боли).

Боли. Кровотечения. Бесплодие. Нарушение функций соседних органов: со стороны мочевого пузыря - характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, частое, недержание мочи (постоянное, при напряжении, кашле, чихание, натуживании)), боли и рези при мочеиспускании; со стороны кишечника: характер стула (запоры, поносы), примесь с каловыми массами (слизь, желчь, кровь). Общие нарушения: повышение температура, характер ее, сопровождается или повышение температуры ознобом, потом. Нарушение сна, аппетита. Ожирение, похудание (давно ли это началась).

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Состояние больной при поступлении (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

Положение больной (активное, пассивное, вынуждение).

Рост, цвет кожных покровов и слизистых (нормальный, бледный, цианотичный, желтушный), наличие сыпи. Характер кожных покровов (сухость, влажность). Отеки (степень – 1, 2, 3, 4) - расшифровать. Температура тела. Характер оволосения (мужское, женское). Гирсутное число.

Развитие жировой клетчатки, индекс массы тела.

Исследование молочных желез и сосков: форма, консистенция, болезненность желез, выраженный или втянутый сосок, характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость). Развитие молочных желёз по Таннеру.

Органы дыхания

Форма грудной клетки, Наличие деформаций. Частота дыха­ний в минуту. Тип дыхания. Граница легких, аускультация легких.

Сердечно-сосудистая система.

Данные осмотра и пальпации области сердца. Перкуссия и аускуль­тация сердца. Пульс, его характеристика. АД па обеих руках, САД, индекс Альговера.

Состояние щитовидной железы. Данные осмотра, пальпация.

Органы брюшной полости.

Осмотр живота, конфигурация живота (вздут, выпячен, запавший, «лягушачий»), симметричный или нет. Окружность живота. Расширение вен на брюшной стенке, рубцы после операций и беременности. Видимая перистальтика кишечника. Печень, ее край, болезненность. Селезенка. Данные пальпации, перкуссии, аускультация живота. Симптомы раздражения брюшины.

Органы мочевой системы

Пальпация почек, симптомы Пастернацкого. Болезненность в мочеточниковых точках.

 

Status localis.

Осмотр наружных половых органов.

Тип оволосения. Рубцы на промежности. Зияние половой щели. Осмотр области анального отверстия, наличие геморроидальных узлов.

Осмотр в зеркалах.

Цвет слизистой влагалища и шейки матки, форма ее (коническая, цилиндрическая, удлиненная, атрофическая, деформированная, гипертрофическая). Состояние наружного зева (закрыт, приоткрыт, округлый, щелевидный). Размер в сантиметрах, плотность ее. Наличие эрозий, опухолей на шейке матки. Характер выделений из цервикального канала

 

IX. ПЛАН ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ

Излагается план курации данной пациентки с обоснованием консервативного и оперативного лечения. Назначение каждого пункта лечения должно быть обоснованно, ссылки на данные доказательной медицины приветствуются. Назначения (рецепты на латинском языке)

X ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Проведение родов у курируемой роженицы (консервативное, оперативное). Какие осложнения угрожают роженице (кровотечение, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода и др.) Профилактика их. Указать допустимую кровопотерю.

XIII. ДНЕВНИКИ

Ежедневные записи в истории родов по принятой в клинике форме о состоянии больной с кратким описанием локального статуса, лечебно-диагностическими рекомендациями.

Графическое изображение температуры, пульса, артериального давления.

Назначения (рецепты на латинском языке).

В родах – дневники каждые 2 часа, в потугах – каждые 15 минут.

XIV. ПРОГНОЗ

XV. ЭПИКРИЗ

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

В нем подводится итог течения болезни за определенный истекший пе­риод, анализируются факты, влияющие на это течение, указываются из­менения в интерпретации заболевания, основывается дальнейшее обсле­дование и лечение.

Этапный эпикриз оформляется, как правило, 1 раз в 10 дней от момента поступления больного в стационар. При быст­рой динамике клинических проявлений болезни, тяжелом состоянии боль­ного, особенно неотложном и других критических ситуациях он пишется чаще: через 2-4 дня, иногда даже через каждые несколько часов.

ИЛИ ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Он должен содержать следующие сведения:

1. срок пребывания больного в отделении.

2. Развернутый клинический диагноз (заключительный).

3. Важнейшие клинические и лабораторно-инструментальные данные, подтверждающие диагноз, или ссылки на соответствующие места в меди­цинской карте стационарного больного.

4. Проведенное лечение и оценка его эффективности и переносимости. для основных лечебных средств указать длительность курса, дозы и дру­гие необходимые сведения.

5. Особенности, своеобразие течения болезни у данного больного. Ди­намика основных симптомов.

6. Исход болезни.

7. Состояние больного при выписке, главные клинические и параклинические симптомы, оценка трудоспособности.

8. Рекомендации.

XIII. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

Дата:

Подпись куратора: ________________

 

 

 

ИСТОРИЯ РОДОВ

 

Фамилия, имя, отчество больной

___________________________________________________________

 

 

Диагноз:

Основной:

Осложнение:

Сопутствующий:

Операция:

Обезболивание:

 

 

Куратор: студент _____курса_________группы________________факультета

 

Ф.И.О.___________________________________________________________

 

 

2011г.

I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество
Возраст
Профессия
Меcто настоящей работы
Стаж работы
Домашний адрес
Дата поступления
Дата начала курации

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Общее развитие. Перенесенные заболевания, в том числе акушерско - гинекологические заболевания. Наследственные заболевания. Онкологические заболевания у близких родственников. Условия труда и быта.

III. АНАМНЕЗ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ

(СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА)

1. Менструальная функция.

Время появления первых менструаций. Через какое время устано­вилась. Продолжи­тельность цикла, количество теряемых крови, болевые ощущение (до, во время менструаций, их продолжительность, характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие). Изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов, после абортов, в чем проявились эти изменения.

Дата последней нормальной менструаций (начало и конец). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной?

2. Секреторная функция.

Когда появились выделения из половых путей. Количество (обильные, умеренные, скудные). Постоянные или периодические выделения (связь с менструацией).

Запах (без запаха, с резким запахом). Раздражают ли окружающие ткани. Консистенция (жидкая, густая, слизистая, творожистая).

3. Половая жизнь.

Живет ли регулярно. Имеет ли случайные половые связи. Половое влечение. Чувство удовлетворения. Боли при сношении. Кровь после сношения. Предохранение от беременности (каким способом).

4. Детородная функция.

Через какое время после начала половой жизни наступила беременность? Сколько было беременностей (перечень в хронологическом порядке). Как каждая из них протекала? Для каждой указать:

· Срок родов, преж­девременные, запоздалые.

· Течение, родов, и послеродового периода.

· Сколько живых детей. Масса ребенка при каждых родах. Мертворождения (смерть плода до родов или в родах), если дети умирали после рождения (через сколько дней, месяцев, лет), причина смерти (желтуха, родовая травма, уродства, заболевания).

· Если беременность закончилась абортом (медицинским, криминальным), то в каком сроке.

В отношении родов указать: нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода.

В отношении абортов указать: самопроизвольные, искусственные или криминальные. При самопроизвольных или внебольничных отметить, были ли последующие выскабливания матки. Течение после абортных периодов. Когда была последняя беременность и чем она закончилась?

Течение настоящей беременности.

Дата последней менструации. Первая явка в консультацию, срок беременности. Регулярность по­сещений. Первое движение плода. Особенности течения первой и второй поло­вины беременности. Дата выдачи дородового отпуска. При возник­новении раннего токсикоза, гестоза указать длительность его, проводимое лечение. При наличии симптомов угрожающего выкидыша или преждевременных родов, указать срок беременности, проводимое лечение. Перенесенные в течение настоящей беременности экстрагенитальные заболевания (при каком сроке беременности), чем лечилась.

Предполагаемый срок родов:

· по менструации,

· по овуляции,

· по первому движению плода,

· по первой явке в консультацию,

· по дородовому отпуску,

· по УЗИ.

Предполагаемая масса плода по формулам:

· Жорданиа - Y=ОЖ х ВДМ, где Y- масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см.

· Ланковица: Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10, где Y - масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; РБ - рост беременной, см; МБ - масса тела беременной, кг; 10 - условный коэффициент.

· Джонсона: Y=(ВДМ- 11) х 155, где Y - масса плода, г, ВДМ - высота дна матки над лоном, см; 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12), 155 - специальный индекс.