Під час підготовки до практичного заняття

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

 

 

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль № 4	«Невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини»
Змістовий модуль № 1	«Невідкладні стани в кардіології»
Тема заняття	Курація хворого з ускладненим гіпертонічним кризом, серцевою астмою та набряком легень
Курс
Факультет	медичний

 

 

Полтава – 2011

ТЕМА: Курація хворого з ускладненим гіпертонічним кризом, серцевою астмою та набряком легень

 

Актуальність теми:

Гiпертензивний криз (ГК) – найбільш небезпечний прояв артеріальної гіпертензії. Приблизно у 1–2 % хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) перебіг захворювання супроводжується гострим підвищенням АТ з симптомами ГК. Хворі, які перенесли ускладнений ГК (25–40 %), помирають протягом наступних трьох років від ниркової недостатності або інсультів. Цей ризик збільшується з віком і при підвищенні креатиніну в крові, більшій тривалості АГ. При ГК відбувається підвищення систолічного АТ на 20-100 мм рт. ст., діастолічного – на 10-50 мм рт. ст. або до 210/120 мм рт. ст. Однак прямої залежності між рівнем АТ і тяжкістю кризу визначити не вдається. Очевидно, що для формування клінічної картини кризу, крім провідного фактора — підвищення АТ, мають не менше значення й інші патогенетичні механізми: ступінь порушення мозкового, коронарного і ниркового кровообігу, водно-електролітного обміну, розвитку набряку мозку тощо. Тому дуже важливо знати механізми виникнення ГК, клінічні прояви, методи діагностики, ускладнення та невідкладну допомогу.

 

Конкретні цілі:

- аналізувати поширеність ускладнених ГК, серцевої астми та набряку легень;

- визначити етіологію і патогенез ускладнених ГК, серцевої астми та набряку легень;

- класифікувати ускладнені ГК і аналізувати їх клінічну картину;

- скласти індивідуальну схему діагностичного пошуку, визначити та запропонувати необхідний об’єм та послідовність методів обстеження пацієнта з різними видами ускладнених ГК, серцевою астмою та набряком легень;

- вміти проводити обстеження хворого (опитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація) і обґрунтувати попередній діагноз;

- скласти план додаткового обстеження хворого з ускладненим ГК;

- обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних діагностичних методів, що застосовуються при обстежені пацієнтів з різними видами ускладненень ГК, показання і протипоказання для їх проведення та можливі ускладнення;

- трактувати отримані результати додаткових методів дослідження – загальноклінічного обстеження, біохімічного аналізу крові, електрокардіографії (ЕКГ), ехокардіоскопії (ЕхоКС), добового моніторування ЕКГ та АТ, ультразвукового дослідження судин, органів черевної порожнини, комп’ютерної томографії відповідного органа (у тому числі голови), ангіографії.
- провести диференціальну діагностику і обґрунтувати клінічний діагноз;

- знати принципи надання невідкладної допомоги, лікування, реабілітації і профілактики при різних видах ускладнення ГК.

 

Ускладнені гіпертензивні кризи

1. Інфаркт міокарда

2. Інсульт

3. Гостра розшаровуюча аневризма аорти

4. Гостра недостатність лівого шлуночка

5. Нестабільна стенокардія

6. Аритмії (пароксизми тахікардії, фібріляції та тріпотіння передсердь, шлуночкова екстрасистолія високих градацій)

7. Транзиторна ішемічна атака

8. Еклампсія

9. Гостра гіпертензивна енцефалопатія

10. Кровотеча (в т. ч. носова)

ДІАГНОСТИЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Симптоми, що виникають у хворих з ГК, можна умовно поділити на загальні та локальні. До загальних симптомів належать: почервоніння або блідість шкіри і обличчя, пітливість, запаморочення, серцебиття, сухість у роті, шум у вухах, страх, збудження, тремор тощо. Локальні симптоми залежать від ураження конкретного органа-мішені: цереброваскулярні (від головної болі до порушень свідомості, а також вогнищевих симптомів), серцеві, судинні (тахікардія, порушення ритму серця, стенокардія, гостра серцева недостатність), ниркові (від протеїнурії до ниркової недостатності), очні (від потемніння в очах до випадіння полів зору та сліпоти), кровотеча (зокрема носова).

Для уточнення ступеня залучення органів-мішеней при ГК проводиться ряд обов’язкових діагностичних заходів, у тому числі повний медичний анамнез, фізикальне обстеження, додаткові інструментальні та лабораторні дослідження.
При зборі анамнезу слід уточнити, який АТ був у пацієнта до теперішньої ситуації, чи були симптоми ураження органів-мішеней, які лікарські препарати, у тому числі некардіологічного профілю, приймав пацієнт. При обстеженні слід звернути особливу увагу на наведені нижче симптоми, що свідчать про ураження органів-мішеней.
Для ураження органа зору характерні скарги на диплопію або/та появу сітки туману перед очима. При фізикальному обстеженні — порушення руху очних яблук, при офтальмоскопії — звуження артерій і вен сітківки, ексудати, набряк диска зорового нерва, геморагії на очному дні. При ураженні мозку з’являються головний біль, нудота, блювота, судоми, порушення чутливості або рухів, безсоння, порушення свідомості аж до коми. Хворий із ГК повинен проконсультуватися у невропатолога та окуліста.

При ГК значне навантаження лягає на серцево-судинну систему, що часто призводить до розвитку загрозливих симптомів: ангінозних болей, задишки, серцебиття, аритмій, набряків. При аускультації серця з’являється глухість тонів, третій тон на верхівці; з’являється або підсилюється акцент другого тону на аорті, систолічний шум на верхівці й аорті. Клінічна симптоматика залежить від ступеня порушення коронарного кровообігу й виразності лівошлуночкової недостатності. Під час кризу може відбутися зрив ритму на пароксизмальну тахікардію або фібриляцію передсердь, що значно погіршує клінічну ситуацію. Реєстрація електрокардіограми є обов’язковою діагностичною процедурою при ГК, що допомагає верифікувати порушення серцевого ритму, ознаки ішемії та некротизації міокарда, гіпертрофії та перевантаження різних відділів серця. При розшаровуючій аневризмі аорти можливе зникнення пульсу з білатеральною появою, поява грубих систолічних шумів у проекції передбачуваної аневризми. Важливими діагностичними дослідженнями при ГК є рентгенографія органів грудної клітки та ехокардіографія. За допомогою рентгенографії визначають контури серця, аорти і легеневої артерії, наявність ознак застою у легенях. У випадках, коли хворий не може прийняти вертикальне положення, рекомендують використання портативних рентгенографічних установок.

За допомогою ехокардіографії уточнюють розміри камер серця, аорти, стан внутрішньосерцевої гемодинаміки. За допомогою доплерографії визначають кровотік в аорті та її гілках. Діагноз розшаровуючої аневризми аорти верифікують за допомогою аортографії.

Таким чином, до обов’язкових лабораторних та інструментальних досліджень при ГК належать: гемоглобін крові та гематокрит, глюкоза крові, калій і натрій у сироватці, креатинін сироватки, еритроцити, лейкоцити та білок у сечі, електрокардіографія, обстеження очного дна. За необхідності проводиться: ехокардіографія, ультразвукове дослідження судин, органів черевної порожнини, комп’ютерна томографія відповідного органа (у тому числі голови), ангіографія.
Слід пам’ятати, що проведення діагностичних процедур не повинно затягуватися, їх необхідно проводити паралельно з терапевтичними заходами.

Перебіг характеризується клінічними ознаками гострого або прогресуючого ураження органів мішеней. Останнє може бути незворотним (інфаркт міокарда, інсульт, розшарувння аорти) або зворотним (нестабільна стенокардія, гостра недостатність лівого шлуночка та ін.). Такі кризи завжди супроводжуються появою або посиленням симптомів з боку органів мішеней. Вони загрозливі для життя хворого і потребують зниження тиску у проміжок часу від кількох хвилин до однієї години. Лікування здійснюється в умовах палати інтенсивної терапії із застосуванням парентерального введення антигіпертензивних препаратів. До цієї категорії відносять також ті випадки значного підвищення артеріального тиску, коли загроза для життя виникає не через ураження органів мішеней, а через кровотечу, найчастіше – в післяопераційному періоді.

ЛІКУВАННЯ Ускладнені КРИЗІВ. Будь-яка затримка лікування у разі ускладненого кризу може викликати необоротні наслідки або смерть. Лікування повинне починатися з внутрішньовенного введення одного із препаратів, вказаних в табл. 1. З огляду на те, що ринок медикаментів в Україні безперервно поповнюється новими препаратами, в таблиці наведені практично всі сучасні засоби, що рекомендуються для лікування гіпертензії в екстрених ситуаціях, навіть ті, які ще не зареєстровані в Україні. Поряд з цим, з огляду на дефіцит ліків згаданої групи, наведено також засоби, які вже виходять з ужитку і зарубіжними авторами не наводяться в рекомендаціях щодо лікування екстрених станів (клонідин, дибазол). У разі неможливості негайно здійснити внутрішньовенну інфузію до її початку можна застосувати сублінгвальний прийом деяких ліків: нітратів, ніфедипіну, клонідину,

каптоприлу, бета-блокаторів та/чи внутрішньом'язову ін'єкцію клонідину, фентоламіну або дибазолу. Ніфедипін у деяких хворих може викликати інтенсивний головний біль, а також неконтрольовану гіпотензію, особливо у поєднанні з сульфатом магнію, тому його застосування слід обмежити хворими, які добре реагували на цей препарат раніше (під час планового лікування). Перевагу слід надавати препаратам з короткою тривалістю дії (нітропрусид натрію, нітрогліцерин), оскільки вони дають керований антигіпертензивний ефект. Препарати тривалої дії небезпечні можливим розвитком некерованої гіпотензії. Оптимальне зниження АТ – на 25 % від початкового рівня. Більш різке зниження АТ підвищує ризик ускладнень:

зменшення мозкового кровообігу (аж до розвитку коми), коронарного кровообігу (виникає стенокардія, аритмія, інколи інфаркт міокарда). Особливо великий ризик ускладнень при раптовому зниженні АТ у хворих похилого віку з вираженим атеросклерозом судин мозку.

Таблиця 1

Додаток 1

Про затвердження протоколів медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів"

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Від 17.01.2005 № 24

 

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Задачі для самоконтролю

Хворий 49-років, поступив у стаціонар із скаргами на задишку; що виникла на фоні підвищення артеріального тиску, набряки ніг. Над всією поверхнею легень вислуховуються вологі хрипи. ЧД–25/хв., пульс–100/хв., ритмічний, АТ-180/100 мм.рт.ст. Тони серця послаблені, акцент ІІ тону на aорті. Ваш діагноз?

A. Набряк мозку

B. Емфізема легень

C. Набряк легень

D. Тромбоемболія легеневої артерії

E. Загостренням хронічного бронхіту

У жінки 67 років, що страждає на гіпертонічну хворобу, вночі раптово з'явилися головний біль, задишка, що швидко перейшла в ядуху. Об’єктивно: бліда, на лобі краплини поту, АТ – 210/140 мм рт ст., ЧСС – 120 уд./хв., над легенями поодиноке сухе хрипотіння, в нижніх ділянках – вологі хрипи. Гомілки пастозні. Яка невідкладна допомога найбільш доцільна у даному випадку?

A. Нітрогліцерин в/в +Фуросемід в/в

B. Еналаприл в/в + Фуросемід в/в

C. Строфантин в/в + Нитрогліцерин в/в

D. Лабеталол в/в + Фуросемід в/в

E. Нитрогліцерин в/в + Капотен

3. Пацієнт 50 років страждає гіпертонічною хворобою 20 років. Протягом 2 днів

Ритмічні, акцент ІІ тону над аортою. АТ 240/120 мм рт. ст. ЧСС 92 уд/хв. В нижніх відділах легень невелика кількість дрібнопухирчастих вологих хрипів. Печінка не збільшена. На ЕКГ ознаки гіпертрофії та перенавантаження лівого шлуночка. Ваш діагноз.

A. Загострення бронхіальної астми

B. Гострий інфаркт міокарду. Набряк легенів

C. Ускладнений гіпертонічний криз. Набряк легенів

D. Неускладнений гіпертонічний криз

E. Негоспітальна пневмонія

VI. Література:

А: Основна література

1. М.А. Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. За ред. проф. Воробйова Є.О. Полтава 1997.

2. Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є.О.Воробйов, В.М.Ждан, Г.В.Волченко, Є.М.Кітура та інш/ За редакцією Є.О.Воробйов, М.А.Дудченка, В.М.Ждана. – Полтава: Дивосвіт, 2004. – 368 с.

1. В.Г. Передерій, С.М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням, т. 2, Киев-1999
2. Хворостінка В.М. та інш. Факультетська терапія: Підручник. – Х.: Факт, 2000. – 888 с.: іл..
3. Госпітальна терапія /Середюк Н. М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П. та інш; за ред.. Є.М. Нейка. – К.: Здоров’я, 2003. – 1176 с.

6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред.. д-ра. Мед.наук, проф.. Ю.М.Мостового. – 10-е вид., доп. І перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2008. – 528 с.

7. Швед Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М., Федорова О.А., Миронец В.И. Неотложные состояния в клинике внутренней медицины. Учебное пособие. - К.: 2006. – 752 с.

Б: Додаткова література:

1. Арабидзе Г. Г., Арабидзе Г. Р. Гипотензивная терапия// Кардиология. – 1997. – № 8. – С. 88–95.

2. 3. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – К., 1999.

4. Свищенко Е. П., Коваленко В. Н. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии. – К.: Лыбидь, 2002.

5. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В., Носенко Н. С. Гипертензивные кризы: классификация и современное лечение// Кардиология. – 2002. – № 2. – С. 88–94.

6. Сіренко Ю. М. Артеріальна гіпертензія. – К.: Моріон, 2002.

 

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ПОЗААУДИТОРНОЇ| РОБОТИ |

Реферат на тему: «Невідкладна допомога при ускладненому гіпертонічному кризі фібриляцією та тріпотінням передсердь».

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

 

 

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль № 4	«Невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини»
Змістовий модуль № 1	«Невідкладні стани в кардіології»
Тема заняття	Курація хворого з ускладненим гіпертонічним кризом, серцевою астмою та набряком легень
Курс
Факультет	медичний

 

 

Полтава – 2011