Інша додаткова інформація про клієнта

	Клієнт не будучи фінансовою установою надає послуги із здійснення грошових переказів, операцій з оплати чеків готівкою тощо.
	Клієнт займається туристичною діяльністю.
	Клієнт здійснює зовнішньоекономічні операції.
	Клієнт одержує фінансову допомогу від нерезидентів України чи надає фінансову допомогу нерезидентам України.
	Клієнт обіймає (обіймав) посаду у керівному складі центральних органів державної виконавчої влади.
	Клієнт обіймає (обіймав) посаду у керівному складі місцевих органів державної виконавчої влади.
	Клієнт обіймає (обіймав) посаду у керівному складі органів місцевого самоврядування.
	Клієнт обіймає (обіймав) посаду у керівному складі осередків політичних партій.
	Клієнт є членом сім’ї особи:
яка обіймає (обіймав) посаду у керівному складі центральних органів державної виконавчої влади.
яка обіймає (обіймав) посаду у керівному складі місцевих органів державної виконавчої влади.
яка обіймає (обіймав) посаду у керівному складі органів місцевого самоврядування.
яка обіймає (обіймав) посаду у керівному складі осередків політичних партій.

 

11. Чи є серед Ваших контрагентів контрагенти – резиденти інших країн? Вкажіть назви цих країн:

 

 

Клієнту зрозуміло, що згідно ст. 64 Закону України „Про банки і банківську діяльність” рахунок клієнту відкривається та операції здійснюються лише після проведення ідентифікації особи клієнтів та вжиття заходів відповідно до законодавства, яке регулює відносини у сфері запобігання легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом.

Банк має право витребувати, а клієнт зобов'язаний надати документи і відомості, необхідні для з'ясування його особи, суті діяльності, фінансового стану. У разі ненадання клієнтом необхідних документів чи відомостей або умисного подання неправдивих відомостей про себе банк відмовляє клієнту у його обслуговуванні. У разі наявності при здійсненні ідентифікації мотивованої підозри щодо надання клієнтом недостовірної інформації або навмисного подання інформації з метою введення в оману банк має надавати інформацію про фінансові операції клієнта спеціально уповноваженому органу виконавчої влади з питань фінансового моніторингу.

У відповідності з пунктом 3.12. „Положення про здійснення банками фінансового моніторингу”, затвердженого постановою Правління НБУ від 14.05.2003р. № 189 обов’язкове уточнення інформації щодо ідентифікації та вивчення клієнта проводиться банком у разі:

а) зміни власника істотної участі;

б) зміни місцезнаходження (проживання) власника рахунку;

в) внесення змін до установчих документів;

г) закінчення строку дії наданих документів.

У зв’язку з викладеним Клієнту зрозуміло, що у вище вказаних випадках, він зобов’язаний надати банку належним чином завірені копії документів, у яких зафіксовані зміни, що відбулися.

 

Наведені у цій анкеті – опитувальнику дані є достовірними. Дані, наведенні у юридичних документах на відкриття рахунку є чинними та відповідають дійсності.

 

 

_________________ ____________

підпис (ініціали, прізвище)

 

„ ” ____________201___ року

	Печатка „за наявності”
		Печатка

Анкета – опитувальник клієнта ПАТ „Харківбанк” – фізичної особи

1. Ідентифікаційні дані клієнта

 

Прізвище
Прізвище англійською для нерезидента
Ім’я
Ім’я англійською для нерезидента
По батькові (за наявності)
Адреса місця проживання	Поштовий індекс
Країна
Область
Район
Місто/село
Вулиця
Номер будинку
Номер квартири
Адреса місця тимчасового перебування на території України (для нерезидентів)	Поштовий індекс
Область
Район
Місто/село
Вулиця
Номер будинку
Номер квартири
Відомості про документ, що посвідчує особу	Назва документа
Серія та номер документа
Дата видачі документа
Назва органу, який видав документ
Кінцевий термін дії документа, включаючи дати вклеювання фотокарток по досягненню 25 та 45 річного віку.
Ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб – платників податків та інших обов’язкових платежів (за його наявності)

 

Місце роботи

 

Місце роботи	Посада	З якої дати працює клієнт

 

 

Дані про державну реєстрацію фізичної особи як підприємця

Дата державної реєстрації
Номер запису про державну реєстрацію
Повна назва органу, що видав свідоцтво про державну реєстрацію
Вид підприємницької діяльності

 

Дані для зв’язку з клієнтом

 

Номер контактного телефону
Номер факсу
Адреса електронної пошти

 

Ідентифікаційні дані фізичної особи, уповноваженої діяти від імені клієнта

 

Прізвище, ім`я, по батькові	Дата народження	Дані довіреності (дата видачі та термін дії)	Серія та номер паспорта	Дата видачі паспорта	Орган, який видав паспорт	Ідентифікаційний код для резидента та при наявності нерезидента	Місце проживання

 

Ідентифікаційні дані фізичної особи, яка відкриває рахунок на ім’я клієнта

 

Прізвище, ім`я, по батькові	Дата народження	Дані довіреності (дата видачі та термін дії)	Серія та номер паспорта	Дата видачі паспорта	Орган, який видав паспорт	Ідентифікаційний код для резидента та при наявності нерезидента	Місце проживання