Глава 75. Фрейд не во всем был не прав

 

Порка Фрейда уже давно стала модной. Ни одному современному читателю не удается пройти мимо недавней резкой критики, которой подверглась психоаналитическая теория за то, что была настолько же устаревшей, как и отжившая культура, из которой она появилась. Психоанализ обвиняют в том, что он представляет собой псевдонауку, которая основана на устаревшей научной парадигме и заслонена недавними достижениями в нейробиологии снов и генетике шизофрении и эмоциональных расстройств. К тому же критики провозглашают, что это типично мужская фантазия человеческого развития, изобилующая дискриминацией женщин и созданная на основе искаженных историй дел и неаккуратных, а иногда и воображаемых наблюдений.

Эта критика была столь распространенной и разрушительной, что дошла даже до учебных терапевтических программ: целое поколение практикующих психиатров получило образование с осуждающим и, в целом, неосведомленном взглядом о человеке, чьи идеи составляют саму основу психотерапии.

Позвольте предложить здесь мысленный эксперимент. Представьте, что вы пребываете в отчаянии из-за потерпевших крах отношений. Вас осаждают ненавистные пренебрежительные мысли о женщине, которую вы идеализировали многие месяцы. Вы не можете не думать о ней, вы чувствуете себя глубоко, возможно, смертельно раненным, и обдумываете самоубийство — чтобы не только покончить с вашей болью, но и наказать женщину, вызвавшую ее. Отчаяние навязчиво преследует вас, несмотря на все попытки утешения со стороны ваших друзей. Каков будет ваш следующий шаг.

Скорее всего, вы будете склоняться к консультации с психотерапевтом. Ваши симптомы: депрессия, злость, навязчивые мысли — все это не только указывает, что вам необходима терапия, но и на то, что она окажет на вас благотворное влияние.

Теперь попробуем отклониться от этого опыта. Вообразите, что вы испытываете те же самые симптомы, но более ста лет назад, скажем, в 1882 году, и живете в Центральной Европе. Что бы вы предприняли. В точности та же проблема стояла передо мной несколько лет назад, когда я работал над романом «Когда Ницше плакал». По фабуле требовалось, чтобы Ницше увиделся с терапевтом в 1882-м (тот самый год, когда он находился в глубоком отчаянии из-за завершения своих отношений с Лу Саломе).

Но кто стал бы терапевтом Ницше. После глубокого исторического исследования стало очевидным, что в 1882-м, всего лишь 120 лет назад, не было подобного сзодества. Если бы Ницше обратился к врачу, ему бы сказали, что любовные томления не являются медицинской проблемой, и посоветовали отправиться на лечение в Мариенбад или один из других источников минеральных вод в Европе. Или он мог бы обратиться к симпатизирующему священнику за религиозной консультацией. Практикующие светские терапевты. Ни одного! Хотя у Либольта и Бернхейма и была своя школа гипнотерапии в Нанси, Франция, они не предлагали психотерапию саму по себе, но только гипнотическое избавление от симптома. Еще только предстояло изобрести сферу светской психотерапии; она ждала прихода Фрейда, который в 1882 году был обычным аспирантом-клиницистом и еще не вступил в область психиатрии.

Фрейд не только сам изобрел психотерапию, но и сделал это одним наскоком. В 1895 году (в «Исследованиях истерии», сочиненных в соавторстве с Джозефом Брейером) он написал поразительно предвидящую статью о психотерапии, которая служит прототипом для многих изменений, произошедших за последующие сто лет. В ней Фрейд закладывает основы нашей области: ценность инсайта и глубокого самоанализа, и самовыражения; существование сопротивления, переноса, вытесняемых из сознания травм; использование снов и фантазий, ролевых игр, свободных ассоциаций; необходимость обращаться к характерным проблемам, равно как и к симптомам; и абсолютная необходимость доверительных терапевтических отношений.

Я считаю эти вопросы столь действенными для образования терапевта, что в течение десятилетий в Стэнфордском университете я читал курс по осмыслению роли Фрейда, в котором я особенно фокусировался на двух моментах: прочтении текстов Фрейда (а не вторичных источников) и оценке того исторического контекста, в котором создавались эти работы.

Довольно часто популяризаторы бывают весьма полезными для студентов, читающих работы мыслителей, которые не могли писать ясно (или предпочитают намеренное затемнение смысла) — например, такие философы, как Гегель, Фихте или даже Кант, или в области психотерапии — Салливан, Фенихель или Фэйрбэйрн. Но с Фрейдом все иначе. Хотя он и не получил Нобелевскую премию за вклад в науку, он был награжден премией Гете за свои литературные достижения. Во всех текстах Фрейда его проза искрится даже сквозь покров перевода. И действительно многие клинические истории напоминают истории мастерского рассказчика.

В своем курсе я особенно концентрируюсь на первых текстах: «Исследованиях истерии», избранных эпизодах «Интерпретации снов» и «Трех эссе о теории сексуальности» — ив общих чертах рассказываю об историческом контексте их создания — иными словами, о психологическом Zeitgeist[9]конца XIX века — что позволяет студенту осознать, насколько революционными были его инсайты.

 

Еще одно соображение: мы не должны недооценивать достижения Фрейда на основе принципов, разработанных различными фрейдистскими психоаналитическими институтами. У Фрейда было много последователей, жадных до некоей ритуальной ортодоксальности, и многие психоаналитические институты заняли консервативную и статичную позицию по отношению к его работе, весьма не согласующуюся с его собственным вечно изменяющимся созидательным и новаторским характером.

В своем собственном профессиональном развитии я был чрезвычайно двойственно настроен по отношению к традиционным учебным психоаналитическим институтам. Мне казалось, что консервативная психоаналитическая позиция моих дней переоценивала важность инсайта, особенно в том, что касалось психосексуальных эволюционных проблем, и, более того, не отдавала отчета в важности человеческой встречи в рамках терапевтического процесса. (Теодор Рик писал: «Сам дьявол не смог бы напугать многих психоаналитиков больше, чем использование слова «я».) Вследствие этого я принял решение не поступать в психоаналитический институт и, оглядываясь на мою карьеру, считаю это одним из самых лучших решений в моей жизни. Столкнувшись с сильнейшим чувством профессиональной изоляции и неуверенности, я, тем не менее, получил свободу преследовать свои собственные интересы и размышлять безо всяких ограничительных предрассудков. Сегодня мое восприятие психоаналитической традиции значительным образом изменилось. Несмотря на то, что мне по-прежнему не нравятся многие внешние атрибуты и идеологические позиции психоаналитических институтов, все же эти институты часто выступают единственным оптимальным вариантом, единственным местом, где лучшие и ярчайшие умы нашей области обсуждают технические психодинамические вопросы. Кроме того, на мой взгляд, недавно произошло благотворное развитие в психоаналитической мысли и практике: я имею в виду появление быстрорастущего интереса к психоанализу и литературе по интерсубъективности и психологии двух лиц, которое отражает новое осознание драматической роли фундаментального столкновения с другими людьми в процессе изменения. В значительной степени прогрессивные психоаналитики борются за большую искренность и раскрытие в своих отношениях с пациентами.

Так как «управляемая забота» стимулирует более краткое обучение (и потому снижение затрат посредством снижения вознаграждения за труд терапевта), терапевтам более чем обычно необходимо дополнительное клиническое обучение для выпускников. Психоаналитические институты (которые можно широко определить как фрейдистские, юнгианские, межличностные, экзистенциональные) предлагают, безусловно, более содержательное и всестороннее динамическое обучение психотерапии для специалистов. Кроме того, культура института противостоит изоляции, неотъемлемой части терапевтической практики, предлагая сообщество равных умов, группу коллег, которые сталкиваются с похожими интеллектуальными и профессиональными трудностями.

Наверное, я чересчур паникую, но мне кажется, что в дни безжалостной атаки на сферу психотерапии психоаналитические институты могут стать последним бастионом, хранилищем собранной психотерапевтической мудрости, подобно тому, как церковь в течение многих столетий являлась хранилищем философской мудрости и единственной областью, где обсуждались серьезные экзистенциальные вопросы: цель и ценности жизни, нравственность, ответственность, свобода, смерть, общность, взаимосвязь. Безусловно, существуют сходства между психоаналитическими институтами и религиозными институтами прошлого, и очень важно, чтобы мы не повторяли тенденции некоторых религиозных институтов подавлять любые другие проявления глубокомысленного рассуждения и предписывать, о чем разрешается думать мыслителям.

 

Глава 76. КБТ — это совсем не то, что нахваливали… или Не нужно бояться призрака эпт

 

Концепция ЭПТ (эмпирически проверенная терапия) в недавнем прошлом оказала огромное влияние — до настоящего времени негативное — на область психотерапии. Только те виды терапии, которые были эмпирически проверены — в действительности это означает краткую когнитивно-бихевиористскую терапию (КБТ) — оправдывались многими компаниями, предоставляющими «управляемую заботу». Психологические аспирантуры, наделяющие степенями доктора и магистра, изменяют вид учебного плана с тем, чтобы сконцентрироваться на обучении ЭПТ; экзамены на лицензию заверяют, что психологи должным образом преисполнены осознанием превосходства ЭПТ; и крупные федеральные агентства, финансирующие психотерапевтические исследования, с особенным расположением смотрят на исследования ЭПТ.

Все эти тенденции вызывают протест у многих опытных старших клиницистов, каждый день ощущающих собственную уязвимость перед администраторами «управляемой заботы», которые настаивают на использовании ЭПТ. Старшие клиницисты стоят перед очевидной лавиной научного доказательства, «подтверждающего», что их собственный подход менее эффективен, чем предлагаемый юными (и недорогими) терапевтами, предоставляющими мануализированную КБТ в поразительно короткие сроки. Они нутром чуют, что это неправильно, и даже подозревают присутствие какого-то волшебства, но у них нет доказательного, обоснованного ответа, и, в целом, они сложили оружие и попытались вернуться к своей работе, надеясь, что этот кошмар скоро закончится.

Недавние метапсихоаналитические публикации восстанавливают некий баланс. (Я основываюсь на великолепном обзоре и психоанализе Уэстона и Моррисона.) Во-первых, я настоятельно советую клиницистам помнить, что непроверенные виды терапии — это не то же самое, что несостоятельные. Исследование, если оно финансируется, должно иметь ясную цель, сравнимую с исследованием действенности медикаментов. В соответствии с планом требуется включать в исследование «чистых» пациентов (другими словами, пациентов с одним-единственным расстройством, без симптомов любой другой диагностической группы — тип пациента, который не часто встретишь в клинической практике), интервенцию краткой терапии, и могущий быть воспроизведенным, предпочтительно мануализированный (иными словами, сокращенный до вида пошагового учебника) вид лечения. Подобный план в большей степени благоприятствует КБТ и исключает большинство традиционных видов терапии, которые основаны на близких отношениях терапевта и пациента, строящихся на искренности и фокусирующихся на спонтанном развитии здесь-и-сейчас.

Многие неверные предположения строятся на основе исследования ЭПТ: что долговременные проблемы могут быть излечены в процессе краткой терапии; что у пациентов есть только один поддающийся определению симптом, о котором они могут точно сообщить в самом начале терапии; что элементы плодотворной терапии отделимы друг от друга; и что систематический процедурный учебник может позволить минимально обученным людям эффективно заниматься психотерапией.

Анализ ЭПТ (Уэстон и Моррисон) указывает на куда менее впечатляющие результаты, чем принято считать. Совсем немногие пациенты завершают терапию в конце первого года и почти никто после двух лет. Ранняя позитивная реакция на ЭПТ (которую можно найти в любой терапевтической интервенции) привела к искажению общего видения ее эффективности. Она не приносит значительных доходов, а процент пациентов, которым становится лучше, удивительно низок. Нет ни одного доказательства, что приверженность терапевта учебникам находится в позитивной связи с улучшением — на самом деле, существует зтсазание на прямо противоположное. В целом, результаты исследования ЭПТ распространились гораздо дальше научного доказательства.

Натуралистическое изучение клинической практики ЭПТ показывает, что краткая терапия вовсе не так уж и кратка: клиницисты, которые занимаются краткими видами ЭПТ, наблюдают пациентов в течение гораздо большего количества часов, чем декларируют представленные исследования. Исследование указывает (и это никого не удивляет) на то, что острое страдание может быть быстро облегчено, но хроническое страдание требует гораздо более продолжительной терапии и характерного изменения самого длинного терапевтического курса.

Я не могу не поднять еще один вредоносный вопрос. У меня было сильное подозрение (подтвержденное только эпизодически), что практикующие ЭПТ врачи, когда им самим требуется личностная психотерапевтическая помощь, не ищут короткой когнитивно-бихевиористской терапии, но вместо этого обращаются к хорошо обученным, опытным, динамичным, не использующим учебников терапевтам.