При набутих формах – пре/пубертатний періоди

У підлітків – частота хлопчики/дівчатка = 1/1,6

Патогенез вітамін В₁₂-ДА

Вітамін В₁₂-ДА (кобаламін) синтезується мікроорганізмами кишечника, приймає участь у синтезі ДНК і жирних кислот

*При дефіциті вітаміну В₁₂:

ü порушується синтез жирних кислот в результаті чого накопичується токсична для нервової системи метилмолонова кислота і в клініці домінує неврологічна синптоматики

üПорушується синтез ДНК, мегалобластне кровотворення

üЗагибель гігантських метамієлоцитів

üНеефективний еритропоез

Класифікація вітамін В₁₂-ДА

ТИПИ:

qСпадкові:

• порушення секреції ВФ Кастла

•порушення структури ВФ Кастла

_• порушення всмоктування вітаміну В₁₂

•відсутність / зниження кількості білка транскобаламіна (транспортна форма вітаміну В₁₂)

НАБУТІ:

• прихована

•маніфестна форми

• анемічна

Форми набутої вітамін В₁₂-ДА

Прихована:

ü ↓ рівень вітаміну В₁₂ в сироватці крові (140-80 пг/мл)

ü показники гемограми, екскреція із сечею метилмолонової кислоти, рівень В12 в еритроцитах – в нормі

МАНІФЕСТНА:

ü ↓ рівень вітаміну В₁₂ в сироватці крові (< 80 пг/мл) і еритроцитах (< 250 пг/мл)

üМегалобласти в периферичній крові

üЕкскреція із сечею метилмолонової кислоти

АНЕМІЧНА (ПЕРИФЕРИЧНА КРОВ):

üАнемія різного ступеня

üМегалоцитоз

üГіперсегментація нейтрофілів (індекс гіперсегментації < 30%)

üПомірна нейтропенія, тромбоцитопенія

üМакроформи клітин

üПатологічні включення еритроцитів (тільця Жюллі, кільця Кебота, базофільна пунктація)

üКлінічні симптоми

КЛІНІКА ВІТАМІН В₁₂-ДА

НЕВРОЛОГІЧНИЙ СИНДРОМ:

J Дратівливість

JАнорексія

JНеспокій

JПоганий сон

JАтаксія

JПарастезії

JГіпорефлексія

JПоява рефлексів Бабінського

JРозвиток клонічних судом

JКома

Клініка вітамін В₁₂-ДА

АНЕМІЧНИЙ СИНДРОМ

LСлабкість, в’ялість

LВтрата апетиту

LБлідість шкіри і слизових оболонок з іктеричним відтінком

LВтомлюваність

LСистолічний шум

LБіль голови

КЛІНІКА ВІТАМІН В₁₂-ДА

FСубфебрилітет та асептична лихоманка

FЗгладженість та атрофія сосочків язика (глосіт Гентера, “лакований” язик у 25% хворих)

FАтрофічний стоматит

FВідставання у фізичному розвитку

FДиспепсичні розлади (нудота, блювання, розлади випорожнень)

FГепатоспленомегалія у 30% хворих

FГеморагічний синдром при тяжкій формі анемії (дрібноточковий висип на шкірі і слизових оболонках, кровотечі з ясен та носа)

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ВІТАМІН В₁₂-ДА

> гемограма+тромбоцити+ретикулоцити

MМакроцитарна гіперхромна анемія

MМегалоцити

MАнізо-пойкілоцитоз еритроцитів

MПатологічні включення еритроцитів (тільця Жюллі, кільця Кебота)

MЛейкопенія

MНормобласти

MГіперсегментація ядер нейтрофілів

MТромбоцитопенія

M↑ Ht

> Цитометрія

MМакроформи еритроцитів, нейтрофілів, тромбоцитів

MСередній вміст Hb в одному еритроциті ↑

> Біохімія крові

M↑ загального білірубіну (↑ непряма фракція), СЗ, ЛДГ,

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ВІТАМІН В₁₂-ДА

МІЄЛОГРАМА:

@ Гіперклітинність, гіперплазія еритроїдного ростка

@ ↓ зрілих еритроїдних клітин

@Мегалобласти

@Ядерно-цитоплазматичний асинхронізм

@Зміна лейкоеритроцитарного співвідношення

@Відносне ↓ нейтрофілів

@Забарвлення мегалобластів алізаріном червоним в червоний колір

Визначення рівня В₁₂ в сироватці і еритроцитах – знижений:

Загальний аналіз сечі – слабка реакція на уробілін

Аналіз сечі на вміст метилмолонової кислоти (↑ екскреції) і форміноглутамінової кислоти (↓екскреції)

ФЕГДС, RRS, колоноскопія

УЗД ОЧП

Визначення антитіл в сироватці крові до парієтальних клітин і ВФ Кастла - (+)

ВАРІАНТИ ПЕРЕБІГУ ВІТАМІН В₁₂-ДА

? Діти раннього віку – при недостатності транс кобаламіну (автосомно-рецесивний тип успадкування) і спадковому порушенню секреції ВФ Кастла (ювенільна перніціозна анемія, рецисивний тип) захворювання розвивається швидко до 2-х років, перебіг хронічний, неврологічна симптоматика

?Діти старшого віку – клініка вітамін В₁₂-ДА + ендокринні порушення

?Вроджене порушення всмоктування вітамін В₁₂ – синдром Іммерслунд – Гресбека (відсутність В₁₂ звязуючих компонентів)

ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ ВІТАМІН В₁₂-ДА

PУсунення причини, що призвела до причини

PДієта №5, дітям раннього і дошкільного віку – правильне раціональне харчування + продукти із вітаміном В₁₂, фолієвою кислотою, залізом (овочеве пюре, м’ясо, жовток, соки)

PРежим дня – свіже повітря, ЛФК, лікувальний масаж, гідромасаж

Етапи консервативного лікування вітамін В₁₂-ДА

І етап – основний

P вітамін В₁₂ - 100 – 200 мкг щоденно парентерально (5-7 днів) під контролем периферичної крові (ретикулярний криз)

PПри наявності ретикулярного кризу терапія проводиться 4-6 тижнів

PПри відсутності ретикулярного кризу – дозу підвищують + повторний контроль периферичної крові через 5-7 днів

PПри наявності критеріїв гематологічної ремісії – закріплюючий етап

ІІ етап – закріплюючий

P діти до 10 р. – вітамін В₁₂ 200 – 400 мкг парентерально - 1р/тиждень

Pстарші 10 р. – 400 – 500 мкг

ІІІ етап – підтримуючий - вітамін В₁₂

P 2р/місяць протягом перших 3-х місяців

P 1р/місяць – наступні 3 місяці (доза як на закріплюючому етапі)

PВ подальшому – терапія під час всього “Д” спостереження – 1 р/рік парентерально 3 тижні (100 – 200 мкг)

Симптоматична терапія (антибіотикотерапія, антигельмінтні, гепатопротектори, гемотрансфузії за показаннями)

ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ

§Спадковий мікросфероцитоз (гемолітична анемія Мінковського-Шоффара)

Захворювання описано O. Minkowsky (1900) і A. Chauffard (1907)

Частота – 2-3 на 10 000 населення.

Етіологія

Автосомно-домінантний тип успадкування

Дефіцит спектрину, що корелює з тяжкістю захворювання

КЛІНІКА СПАДКОВОГО МІКРОСФЕРОЦИТОЗУ

Найчастіше проявляється у віці з 3-15 років. Чим швидше діти починають хворіти, тим тяжчий перебіг. Частіше хворіють хлопчики.

Клініка, перебіг кризу визначаються ступенем анемії та екскрецією жовчі.

Гемолітичний криз:

Підвищена втома,

Головокружіння,

Біль голови,

Зниження апетиту,

Біль в животі,

Виражена блідість,

Жовтяниця,

Підвищення температури тіла,

Адинамія,

Диспептичні прояви (нудота, блювота, діарея).

Біль голови,

Головокружіння.

Грізним симптомом є поява судом.

З боку серцево-судинної системи: поширення границь серцевої тупості, тахікардія, функціональний систолічний шум.

Гепатолієнальний синдром з переважним збільшенням селезінки. Селезінка щільна, гладка, болюча (периспленіт).

Кал і сеча інтенсивно забарвлені.

Лимонно жовта шкіра.

Внутріклітинний тип гемолізу:

Блідість, жовтяниця, спленомегалія.

Множинні стигми дизембріогенезу (баштовий череп, готичне піднебіння, западіння перенісся, аномалії зубів, синдактилія, полідактилія, аномалії вушних раковин)

Криз часто провокують вірусні, бактеріальні інфекції, психічні травми.

Форми спадкового мікросфероцитозу

ЛЕГКА ФОРМА:

§У 25% випадків

Анемія відсутня

Гемоліз, спленомегалія виражені слабко

Середньо тяжка форма:

У 2/3 хворих

Анемія легкого чи середнього ступеня

Не компенсований гемоліз та жовтяниця, які часто провокуються вірусною інфекцією.

Виражена спленомегалія

ТЯЖКА ФОРМА:

Виражена анемія, як вимагає повторних гемотрансфузій

Можуть розвиватися апластичні кризи

Сповільнення росту та розвитку дитини

Діагностика спадкового мікросфероцитозу

Генеалогічний анамнез

Клініка

§Гемограма + ретикулоцити (8-10 до 50-60‰)

§КП=1,0

§Лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув вліво, ↑ ШОЕ

Мікросфероцитоз – середній діаметр еритроцитів

§↓ 6.4 мкм (N-7,2-7,5мкм)

§↑ осмотична резистентність еритроцитів (0,7-0,6)

§Мієлограма – L/Er=1:2 (N=4:1)

Проба Кумбса від’ємна

Гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції

АРЕГЕНЕРАТОРНИЙ КРИЗ

 

спостерігаються у дітей віком 3-11 років і триває 4-14 днів;

ГОСТРИЙ ПОЧАТОК:

Lрізка адинамія,

Lслабість,

Lбіль голови,

lнепритомність;

lнаростає блідість шкіри без жовтяниці шкіри і склер;

lзбільшення селезінки незначне і не відповідає тяжкості анемічного кризу;

lтяжка анемія, гіпохромна;

lна висоті кризу немає ретикулоцитарної реакції до повного їх зникнення у периферичній крові; у деяких дітей тромбоцитопенія;

Lпригнічується функція кісткового мозку з переважним ураженням еритроїдного ростка.

Останнє пояснюється декомпенсацією еритропоезу в результаті посиленого розпаду еритроцитів і гальмівного впливу селезінки на кістковий мозок (вторинний гіперспленізм), що підтверджується розвитком не тільки анемії, але і лейкопенії і тромбоцитопенії.