Разграничение психопатий, психопатоподобных расстройств и акцентуаций характера в подростковом возрасте. 





Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Разграничение психопатий, психопатоподобных расстройств и акцентуаций характера в подростковом возрасте.



Глава I.

Глава II. Биологические и психологические основы нарушений поведения у подростков.

 

 

Нарушения поведения, его отклонение от общепринятых норм являются основным проявлением как психопатий, так и в подростковом возрасте — акцентуаций характера.

Разнообразие нарушений поведения у детей и подростков побудило к попыткам их систематизации. За рубежом наибольшую известность получили три классификации. Распространенная в США классификация R. Jenkins (1969) по существу является чисто описательной. Выделяется 7 видов нарушений поведения: гиперкинетическая реакция, реакция ухода («withdrawing»), судя по описанию — аутистического типа, реакция тревоги, реакция бегства («runaway»), «несоциализированная агрессивность», групповые правонарушения, прочие реакции.

Международная классификация болезней (9-й пересмотр) делит нарушения поведения у подростков на «несоциализированные» и «социализированные», т. е. групповые [Жариков Н. М., Логинова М. С., 1980].

Другая классификация создана G. Heuyer (цит. по L. Michaux, 1953) на основе работ французских детских психиатров. В отличие от систематики R. Jenkins здесь делается попытка вникнуть в побудительные мотивы, лежащие в основе нарушений поведения.

Французская классификация включает ряд поведенческих реакций — протеста, оппозиции, имитации и других.

Известная в странах немецкого языка классификация Н. Stutte (1960) представляет компилятивную смесь синдромов (сенситивно-параноидные, обсессивные реакции), побудительных мотивов (гиперкомпенсаторные действия) и внешних проявлений нарушений поведения (ложь, воровство, побеги и т. п.).

С нашей точки зрения, систематика нарушений поведения должна проводиться в двух направлениях: по формам проявления нарушений поведения (гл. III) и в отношении причин, факторов, мотивов, лежащих в их основе. Последние могут быть разделены на биологические и социо-психологические.

 

Акселерация и инфантилизм

 

Акселерация начала выявляться еще в конце XIX века — сперва среди потомства наиболее обеспеченных слоев городского населения, а во второй половине нашего столетия распространилась на все слои и почти на все развитые страны [Зельцер А., 1968; Властовский В. Г., 1976]. Акселерация развития детей и подростков является частью более широкого комплекса явлений, получившего название секулярного тренда (дословно—тенденции века). Сюда относят и увеличение вообще всех показателей физического развития населения (роста, массы тела и т. п.), и более раннее половое созревание, и более позднее наступление климакса у женщин, и повышение средней продолжительности жизни, и мн. др. Есть в секулярном тренде и отрицательные черты — общее «постарение» населения, распространенность малодетных и бездетных семей и др. К ним, с нашей точки зрения, можно добавить актуализацию проблемы инфантилизма — на фоне акселерированной массы сверстников инфантильные подростки оказываются в особенно трудном положении.

Акселерация наиболее ярко выступает в подростковом возрасте. В 60—70-х годах московские подростки в 15 лет оказались выше ростом своих ровесников в 1927 г.: мальчики в среднем на 10 см, а девочки — на 6 см. [Основы морфологии…, 1969]. Одним из признаков завершения физического созревания является, как известно, прекращение роста. У акселерированных юношей рост стал заканчиваться к 17—19 годам вместо 23—25 лет в прошлом, а у девушек — к 16—17 годам вместо 21—23 лет прежде. По сравнению с когортой подростков 30—40-х годов все показатели окостенения скелета «помолодели» на 1 —3 года [Пашкова В. А., 1973]. Ускорилось и половое созревание — месячные у девочек стали начинаться на год-полтора раньше.

Акселерация касается не только физического развития. Современная социальная жизнь предъявляет к нервной системе подростков более высокие требования, чем полвека назад. Поток информации стал несравненно обильнее, впечатления разнообразнее и богаче, темп жизни более ускоренным, а образование более сложным. Физическая акселерация, несомненно, сочеталась с определенным ускорением психического развития, особенно в части интеллекта и способностей. Новые программы в начальных школах, успешно введенные в 60-х годах, не только это подтвердили, но, возможно, дали благоприятный стимул для ускорения интеллектуального развития.

Тем не менее взаимоотношения физической акселерации и развития личности очень непросты. Какие-то стороны психического развития не претерпевают ускорения. У акселерированных подростков нередко долго еще сохраняются некоторые детские черты, причудливо переплетающиеся с интересами взрослых. Слишком велика обычно бывает эмоциональная неустойчивость, податливость случайном влияниям. Чувство ответственности, долга оказывается на недостаточной высоте. Может быть, чрезмерно опекаемая старшим поколением жизнь физически развитого подростка не создает достаточных стимулов для ускорения развития этой стороны психической сферы?

Большинство юношей и девушек в возрасте 15—16 лет по своему физическому, в том числе и сексуальному, развитию в 60—70-х годах XX века соответствовало 18— 19-летним в 20—30-х годах. Однако их социальный статус остался прежним: до 18 лёт они еще несовершеннолетние (вступление в брак без разрешения родителей в ФРГ, Дании, Швейцарии возможно лишь с 20—21 года, в США этот возраст лишь в 70-х годах был снижен с 21 до 18 лет) Возможности самостоятельного полноценного заработка до 18 лет весьма ограниченны, среднее специальное и высшее образование, к которому стремится все большая часть молодежи, завершается на 2—3 года позднее, чем в прежних поколениях. Возникшая диспропорция между акселерацией физического развития и социальным статусом, между физическим развитием и некоторыми сторонами социального созревания была предсказана еще в начале нашего века И. И. Мечниковым (1903) как складывающаяся в процессе развития цивилизации.

Другая диспропорция возникает внутри одной возрастной когорты подростков. В одном и том же возрасте, например у восьмиклассников в 14 лет, у одних половое созревание еще начинается, у других оно в самом разгаре, у третьих — уже завершено. Подростки с задержкой полового созревания или с чрезмерным его ускорением оказываются в менее выгодном среди сверстников положении.

Все эти диспропорции могут быть факторами, способствующими нарушениям поведения.

Наиболее неблагоприятным является особый вариант акселерации — «интенсификация» [Лебединская К,. С., 1973], проявляющаяся не снижением возраста начала полового созревания, а резким ускорением его темпа. Начавшись, как обычно, в 12—13 лет, созревание протекает крайне бурно: за 2—3 года половой метаморфоз полностью завершается — в 14 —15 лет физически подросток превращается во взрослого.

В последние годы появились наблюдения, что с конца 70-х годов как будто акселерация пошла на спад. Однако статистических данных пока еще не опубликовано.

Инфантилизм в виде отставания в физическом развитии и психосоциальном созревании остается достаточно распространенным явлением и в эпоху акселерации. Среди подростков-правонарушителей и среди направляемых в связи с трудным поведением в специальные ПТУ инфантилизм обнаружен в 17 % [Фелинская Н. И.— цит. по Буянову М. И., 1971; данные нашего сотрудника Вдовиченко А. А.]. Инфантильные подростки в группе сверстников оказываются в трудном положении: они испытывают трудности в контактах, их отвергают, они чувствуют себя отщепенцами. Часть из них тянется к малышам, но часть встает на путь нарушений поведения, в основе которых нередко лежат еще детские реакции оппозиции, имитации более старшим, развитым и «ярким», с их точки зрения, подросткам, компенсации и гиперкомпенсации. По мнению К. С. Лебединской (1969, 1973), если при акселерации больше страдают девочки, то при инфантилизме — мальчики.

Неслучайно среди подростков, направленных на обследование в психиатрические больницы в связи с непсихотическими нарушениями поведения (психопатии, психопатоподобные расстройства и др.), оба полюса девиации физического развития — акселерация и инфантилизм (ретардация) — оказываются достаточно представленными. По данным О. Д. Сосюкало и соавт. (1978), в 15 % отмечена выраженная акселерация и в 24 % — инфантилизм; по нашим данным, среди 300 подростков мужского пола — у 26 % акселерация и у 22 % — инфантилизм.

Причины инфантилизма различны. Чаще всего он бывает конституциональным, но может быть вызван длительными соматическими заболеваниями, эндокринными нарушениями, а также изнеживающим воспитанием.

В последние годы распространился термин «ретардация» как антипод акселерации, которую связывают с психическим дизонтогенезом [Ковалев В. В., 1981].

 

Реакция эмансипации

Эта реакция проявляется стремлением высвободиться из-под опеки, контроля, покровительства старших — родных, учителей, воспитателей, наставников, старшего поколения вообще. Реакция может распространяться на установленные старшими порядки, правила, законы, стандарты их поведения и духовные ценности. Потребность высвободиться связана с борьбой за самостоятельность, за самоутверждение как личности. Термин «реакция эмансипации», нам представляется, более точно отражает суть явления, чем «кризис авторитетов» [Nissen G., 1971]

Возможно, реакция эмансипации имеет какие-то биологические, филогенетические корни. У высших млекопитающих именно с периода полового созревания начинается борьба за свое место среди сородичей, за определенное положение в иерархической лестнице сложных взаимоотношений в стаде или стае [Боровский В. М., 1936; Chauvin R., 1963]. Разумеется, эта реакция у подростков развертывается под действием социо-психологических факторов (чрезмерная опека со стороны старших, мелочный контроль, лишение минимальной самостоятельности и всякой свободы, продолжающееся отношение к подростку как к маленькому ребенку). Воспитательская гиперпротекция особенно тяготит подростков с гипертимной акцентуацией.

Проявления реакции эмансипации весьма разнообразны. Она может ощущаться в каждодневном поведении подростка, в желании всегда и везде поступать «по-своему», «самостоятельно» Но даже не сказываясь открыто на поведении, эта реакция получает отражение в результатах психологического исследования, оценивающего отношение здоровых хорошо социально адаптированных подростков к родным, к опеке над собой и наставлениям, к критике и возражениям в свой адрес, к правилам и законам [Иванов Н. Я., 1973]. У гипертимных подростков реакция эмансипации наиболее проявляется в поступках, у истероидных и шизоидных — в высказываниях.

Реакцией эмансипации может быть продиктовано поступление на учебу или на работу обязательно в другом городе, чтобы жить отдельно от родителей. Одной из крайних форм проявления реакции эмансипации являются побеги из дому и бродяжничество, когда они обусловлены желанием «пожить свободной жизнью».

 

Глава III.

Делинквентное поведение.

Под делинквентным поведением подразумевается цепь проступков, провинностей, мелких правонарушений (от лат delinquo— совершить проступок, провиниться), отличающихся от криминала, т е. наказуемых согласно Уголовному Кодексу серьезных правонарушений и преступлений.

Делинквентность обычно начинается со школьных прогулов и приобщения к асоциальной группе сверстников. За этим следуют мелкое хулиганство, издевательство над младшими и слабыми, отнимание мелких карманных денег у малышей (на сленге делинквентных подростков обозначается выражением «трясти деньги» малыша заставляют прыгать, чтобы услышать, не зазвенят ли у него монеты), угон (с целью покататься) велосипедов и мотоциклов, которые потом бросают где попало. Реже встречаются мошенничество, мелкие противозаконные спекулятивные сделки («фарцовка-»), вызывающее поведение в общественных местах. К этому могут присоединяться «домашние кражи» небольших сумм денег. Все эти действия в несовершеннолетнем возрасте не являются поводом для наказания в соответствии с Уголовным Кодексом СССР и союзных республик, да и у взрослых подобное поведение чаще служит предметом разбирательства товарищеских судов и причиной административных взысканий.

Однако подростки могут проявлять большую делинквентную активность и тем причинять много беспокойства. Обычно именно делинквентность служит наиболее частой причиной разбирательств в комиссиях по делам несовершеннолетних при местных Советах народных депутатов.

Иногда все эти нарушения поведения называют «девиантным поведением», что не совсем точно отражает суть дела. Девиантность — отклонение от принятых норм — понятие более широкое, оно включает не только делинквентность, но и другие нарушения поведения — от ранней алкоголизации до суицидных попыток.

Подростковая делинквентность в подавляющем большинстве имеет чисто социальные причины — недостатки воспитания прежде всего. От 30 до 85 % делинквентных подростков, по данным разных авторов, вырастают в неполной семье, т. е. без отца, или в семье деформированной — с недавно появившимся отчимом или, реже, с мачехой.

Немалое значение имеют безнадзорность, воспитание по типу «гипопротекции» [Jenkins R., 1969; Вдовиченко А. А., 1976; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980] Росту делинквентности среди подростков способствуют социальные потрясения, влекущие безотцовщину и лишающие семейной опеки; примером в нашей стране может послужить армия беспризорников после гражданской войны, достигавшая более четырех миллионов [Миньковский Г М., 1965].

Делинквентность далеко не всегда связана с аномалиями характера, с психопатиями. Однако при некоторых из этих аномалий, включая крайние варианты нормы в виде акцентуаций характера, имеется меньшая устойчивость в отношении неблагоприятного воздействия непосредственного окружения, большая податливость пагубным влияниям. По мнению L. Michaux (1964), до 70 % делинквентных подростков обнаруживает изначальные нарушения характера. А. А. Вдовиченко (1976) среди делинквентных подростков в 66 % установил различные типы акцентуаций характера. Н. И. Озерецкий (1932) среди беспризорников 20-х годов в 21—28 % диагностировал психопатию.

Среди обследованных нами 300 подростков мужского пола 14—17 лет, госпитализированных в психиатрическую клинику в связи с непсихотическими нарушениями поведения, острыми аффективными реакциями и другими реактивными состояниями, делинквентное поведение отмечено в 40 %. Наиболее частым его проявлением были прогулы, уклонение от учебы и труда, мелкое воровство, драки со сверстниками. Реже встречались другие формы делинквентности — хулиганство, отнимание денег у малышей и слабых сверстников, угон велосипедов и мотоциклов с целью покататься, приставание к иностранцам, выпрашивание у них подачек, вызывающее поведение в общественных местах.

Склонность к делинквентности связана как со степенью аномалии характера (психопатии, акцентуации), так и в еще большей степени с ее типом. Делинквентное поведение при психопатиях отмечено нами в 49 %, а при акцентуациях характера — лишь в 29 % (Р < 0,01). Наиболее подвержен делинквентности неустойчивый тип психопатии и акцентуации:

Тип психопатии или акцентуации характера Частота делинквентности (%)
Неустойчивый
Эпилептоидный
Истероидный
Шизоидный
Гипертимный
Лабильный

 

Таким типам, как сенситивный и психастенический, делинквентность вообще не свойственна. Циклоиды способны на эпизодические делинквентные поступки во время гипертимной фазы, реже у них встречаются делинквентные эквиваленты субдепрессивных фаз [Личко А. Е., 1979]. «При обследовании делинквентных подростков, направляемых в специальное ПТУ, наиболее частыми типами акцентуаций характера также оказались неустойчивый, эпилептоидный и истероидный [Вдовиченко А. А., 1976].

Делинквентность шизоидов обычно проявляется, когда отклонение характера от нормы достигает степени психопатии. У неустойчивых, истероидов и гипертимов делинквентность достаточно часто встречается на фоне акцентуации характера.

Каждому типу психопатий и акцентуаций характера присущи определенные особенности делинквентного поведения. У неустойчивых наблюдаются два возрастных пика делинквентности. Один из них совпадает с переходом в 4—5-й классы школы — от одного учителя к предметной системе с усложнением программ обучения и одновременно с началом полового созревания. Другой пик падает на окончание 8-летнего образования и переход к профессиональному обучению. Делинквентность неустойчивых в 90 % сочетается с ранней алкоголизацией.

У гипертимов начало делинквентности в 50 % падает на предподростковый возраст — на 10—12 лет.

Делинквентность истероидов начинается в разные годы — от 10 до 15 лет. У них выявляется особая склонность к мелкому воровству, мошенничеству, вызывающей манере вести себя в общественных местах. Алкоголизация у истероидов встречалась лишь в 35 %. Зато у 60 % угроза наказания за совершенные проступки толкала на демонстративное суицидальное поведение.

Возрастные особенности начала делинквентности у эпилептоидов сходны с таковыми у неустойчивых, однако драки и даже жестокие избиения у них не уступают воровству.

Начало делинквентного поведения у шизоидов в 60 % относилось к более старшему подростковому возрасту — к 15—16 годам. У них часто приходилось сталкиваться с сексуальной делинквентностью (развратные действия, эксгибиционизм, гомосексуальные сношения и др.).

Мотивы одних и тех же делинквентных поступков могли быть самыми различными при разных типах психопатий и акцентуаций характера. Кражи неустойчивого подростка — чаще всего путь раздобыть средства для развлечений и удовольствий. Кражи гипертимного подростка могут носить «престижный характер», т е. предназначены показать сверстникам его смелость и превосходство. Эпилептоиды воруют, имея целью прежде всего присвоение материальной ценности, но иногда сам риск, острые ощущения («холодок») в процессе совершения кражи доставляют им трудно описуемое наслаждение. Среди шизоидов встречаются «символические» кражи (присвоение предметов, принадлежащих объекту тайного обожания), кражи во имя «восстановления справедливости» или в целях пополнения собираемой коллекции.

 

Суицидальное поведение

 

Термин «суицидальное поведение», распространившийся в последние годы [Stanley E., Barter J., 1970], объединяет все проявления суицидальной активности — мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки, покушения. Этот термин особенно применим к подростковому возрасту, когда суицидальные проявления отличаются многообразием.

 

С 60-х годов нашего столетия суицидальное поведение подростков стало весьма актуальной проблемой в развитых капиталистических странах. В США на долю подростков до 1958 г. приходилось 8 % суицидных попыток, а после 1960 г.—более 20 % [Stevenson E et al, 1972] Во многих европейских странах самоубийства подростков занимают 2—3-е место среди причин смерти в этом возрасте [Самоубийства…, 1977].

Отмечается, что до 13 лет суицидные попытки чрезвычайно редки. С 14—15 лет суицидальная активность резко возрастает, достигая максимума в 16—19 лет [Otto U., 1972]. По нашим данным, 32 % попыток приходится на 17-летних, 31 % —на 16-летних, 21 %—на 15-летних, 12 % — на 14-легних и 4 % — на 12—13-летних. По одним данным, суицидные попытки более часты у мальчиков [Michaux L, 1953], по другим — у девочек «[Otto U, 1972].

Во Франции 0,4 % подростковой популяции совершают суицидные попытки [Davidson F., Choquet M., 1978] Обследование юношей перед призывом в армию в Швейцарии показало, что 2 % из них в подростковом возрасте совершали суицидные попытки и еще у 24 % хотя бы однократно появлялись суицидные мысли [Widmer A, 1979]. Частота суицидов и суицидных попыток, видимо, от года к году подвержена значительным колебаниям. В Чехословакии в период с 1961 по 1969 г. величины завершенных суицидов в возрасте 15—19 лет на 100 тыс. общего населения были в разные годы от 13 до 36 для мужского и от 6 до 15 для женского пола. Соответственно число незавершенных попыток было от 80 до 158 и от 192 до 386 [Drdkova S., Zemek P., 1978].

Суицидальное поведение у подростков — это в основном проблема «пограничной психиатрии», т. е. области изучения психопатий и непсихотических реактивных состояний на фоне акцентуации характера. Лишь 5 % суицидов и попыток падает на психозы, в то время как на психопатии — 20—30 %, а все остальное — на так называемые «подростковые кризы» [Michaux L., 1953; Otto U., 3972]. По нашим данным, среди совершивших попытки подростков соотношение числа психопатий и акцентуаций характера приблизительно одинаково.

Лишь в 10 % у подростков имеется истинное желание покончить с собой (покушение на самоубийство), в 90 % суицидальное поведение подростка — это «крик о помощи». Неслучайно 80 % попыток совершается дома, притом в дневное или вечернее время, т. е. крик этот адресован к ближним прежде всего.

Частота завершенных суицидов по сравнению с попытками в подростковом возрасте относительно невелика. По американским данным [Jacobziener H., 1965], завершается лишь 1 % попыток, по скандинавским — 25 % у мальчиков и 3 % у девочек [Otto U., 1972]. Величина, указанная для мальчиков, несомненно представляется завышенной. Суицидные действия у подростков часто носят «несерьезный», демонстративный характер, могут приобретать черты «суицидального шантажа» [Michaux L, 1953]. Однако именно в подростковом возрасте дифференциация между истинными покушениями и демонстративными действиями бывает чрезвычайно затруднена. Нашим сотрудником А. А. Александровым (1973), наряду с истинной суицидальностью и демонстративным поведением, у подростков выделен особый тип «неясных» попыток, где все действия определялись необыкновенно сильным аффектом при угнетении рассудочной деятельности. В силу этого отнести эти попытки к истинным, обдуманным или к демонстративным часто бывает совершенно невозможно. Малоопасный для жизни способ мог быть выбран чисто случайно. Например, 14-летний подросток в суицидных целях принял несколько таблеток пипольфена — попытка могла быть расценена как несерьезная, однако выяснилось, что несколько лет назад от одной таблетки пипольфена у него развилась тяжелая аллергическая реакция и он посчитал несколько таблеток «верным средством]».

Известным французским детским психиатром L. Michaux (1953) было выделено пять типов суицидных попыток (импульсивные, гиперэмотивные, депрессивные, паранойяльные и шизофренические) и 3 типа «суицидального шантажа» (истинный, аффективный и импульсивный). Построенная на интересных наблюдениях, эта классификация все же трудна для практического использования. Критерии разграничения разных типов недостаточно четки, отсутствует единый принцип выделения типов.

Наш материал свидетельствует о том, что суицидальное поведение является одной из распространенных форм нарушений при психопатиях и при непсихотических реактивных состояниях на фоне акцентуаций характера в подростковом возрасте. Среди 300 обследованных нами подростков мужского пола суицидальное поведение отмечено у 34 %. Из них демонстративное поведение констатировано у 20 %, аффективные попытки — у 11 %, истинные, заранее обдуманные покушения — лишь у 3 % (от общего числа суицидных попыток это составляет соответственно 59, 32 и 9 %).

Демонстративное суицидальное поведение. Это — разыгрывание театральных сцен с изображением попыток самоубийства безо всякого намерения действительно покончить с собой, иногда с расчетом, что вовремя спасут. Все действия предпринимаются с целью привлечь или вернуть утраченное к себе внимание, разжалобить, вызвать сочувствие, избавиться от грозящих неприятностей (например, наказаний за совершенные правонарушения или проступки), или, наконец, чтобы наказать обидчика, обратив на него возмущение окружающих, или доставить ему серьезные неприятности. Место, где совершается демонстрация, свидетельствует обычно о том, кому она адресована: дома — родным, в компании сверстников — кому-либо из ее членов, при аресте — властям и т. п. Примером могут послужить демонстративные сцены, разыгранные Алексеем Б. (стр. 14) и Никитой Б. (стр. 17).

Следует, однако, учитывать, что демонстративные по замыслу действия вследствие неосторожности, неправильного расчета или иных случайностей могут обернуться роковыми последствиями. Оценка поступка как демонстративного требует тщательного анализа всех обстоятельств. Аффективное суицидальное поведение. Сюда относятся суицидные попытки, совершаемые на высоте аффекта, который может длиться всего минуты, но иногда в силу напряженной ситуации может растягиваться на часы и сутки В какой-то момент здесь обычно мелькает мысль, чтобы расстаться с жизнью, или такая возможность допускается. Тем не менее здесь обычно имеется большой или меньший компонент демонстративности. Существует целая гамма переходов or импровизированного на высоте аффекта суицидального спектакля до почти лишенного всякой демонстративности истинного, хотя и мимолетного желания покончить с собой. В первом случае речь идет о демонстративном поведении, но развертывающимся на фоне аффекта — аффективная демонстрация (см. Владимир Б., стр. 113). В других случаях аффективная суицидная попытка может быть обрамлена демонстративными действиями, желанием, чтобы смерть «произвела впечатление» (см. Михаил Б., стр. 18). Наконец, истинное покушение на самоубийство может совершаться также на высоте аффективной реакции интрапунитивного типа (см. Александр О., стр. 127).

Истинное суицидальное поведение. Здесь имеет место обдуманное, нередко постепенно выношенное намерение покончить с собой. Поведение строится так, чтобы суицидная попытка, по представлению подростка, была эффективной, чтобы суицидным действиям «не помешали». В оставленных записках обычно звучат идеи самообвинения, записки более адресованы самому себе, чем другим, или предназначены для того, чтобы избавить от обвинений близких (см. Юрий П., стр. 103).

Социально-психологические факторы играют важную роль в стимуляции всех видов суицидального поведения. Например, в мае 1968 г. во время «молодежного бунта» во Франции суицидные попытки среди подростков почти исчезли. Среди социально-психологических факторов на первое место выдвигается семейная дезорганизация [Otto U., 1972]. Подчеркивается значение утраты родителей, особенно в возрасте до 12 лет, распад семьи вследствие развода. Отец в семье вообще часто отсутствует или играет пассивную роль при властной и деспотичной матери.

Обращается также внимание на «школьные проблемы», на роль дезадаптации в учебе и труде, особенно у мальчиков, на утрату контактов с товарищами [Otto U., 1972].

Эти проблемы часто возникают у подростков, у которых невысокий интеллект сочетается с выраженной сенситивностью.

«Сексуальные» проблемы обычно бывают дополнены другими, не менее важными факторами дезадаптации. Разрыв с возлюбленными толкает на суицидные попытки, если этот разрыв сочетается с унижением чувства собственного достоинства или если имелась чрезвычайно сильная эмоциональная привязанность, встречающаяся у подростков из разбитых семей или у эмоционально-лабильных подростков, которые в родительской семье ощущали эмоциональное отвержение (см. Анатолий П., стр. 196). Стыд из-за раскрывшейся мастурбации, обнаружившейся беременности, импотенции, страх стать гомосексуалистом («гомосексуальная паника») также может толкнуть на суицидную попытку [Glaser К., 1965]. L. Zumpe (1959) нашел, что суициды у подростков 11 —16 лет, выросших без отца, чрезмерно привязанных к матери, чаще связаны с проблемами, обусловленными половым созреванием. В возрасте 16—19 лет больше встречается выходцев из полных семей, но в которых не было хорошего контакта. Трудности этих подростков более сопряжены с социальной адаптацией, отсутствием близкого человека, который мог бы послужить им моральной опорой. По мнению Л. Я. Жезловой (1978), «семейные» проблемы более значимы в препубертатном, а «сексуальные» и «любовные» — в пубертатном возрасте.

По нашим данным, значение разного рода «проблем» неодинаково в зависимости от типа суицидального поведения. «Семейные» проблемы послужили причиной при демонстративном и аффективном суицидальном поведении в 51—52 % и только в 13 % — при истинных покушениях на самоубийство. «Сексуальные» проблемы оказались в основе истинного суицидального поведения в 61 %, а при аффективном — в 28 % и при демонстративном — в 24 %. При истинном суицидальном поведении речь шла, как правило, вовсе не о неудачной любви, а о переживании своей сексуальной неполноценности. «Школьные» проблемы в наших условиях занимают сравнительно небольшое место: 29 % аффективного, 26 % демонстративного и лишь 12 % истинного суицидального поведения было связано с ними. Угроза наказания за делинквентность толкнула на демонстративные действия в 12 %, на аффективное суицидальное поведение — в 4 % и ни разу не побудила к истинным покушениям.

У мальчиков «развязывающим» фактором для суицидального поведения может послужить алкогольное опьянение: по нашим данным, при истинном и аффективном суицидальном поведении алкогольное опьянение имело место в 26—27 %, а при демонстративном — в 16 %.

Наиболее частыми способами, к которым прибегают подростки как при истинных, так и при демонстративных попытках, раньше считались отравление у девочек и повешение у мальчиков [Michaux L., 1953]. Последние зарубежные данные указывают на то, что как у девочек, так и у мальчиков более 90 % попыток совершается путем отравления [Otto U., 1972].

По нашим данным, способы, выбираемые подростками мужского пола, тесно связаны с типом суицидального поведения. При демонстративном поведении чаще всего используются порезы вен, затем отравление неядовитыми лекарствами и реже изображение попыток самоповешения, дефенестрации и т. п. При аффективном суицидальном поведении скорее прибегают к попыткам самоповешения или отравления и гораздо реже — к порезам вен. При истинном суицидальном поведении чаще других используется самоповешение. В выборе способов попыток немаловажную роль играет реакция имитации — подражание поступкам сверстников, услышанному или увиденному, особенно недавно.

У подростков обнаруживается определенная склонность к повторению суицидных попыток и особенно суицидальных демонстраций. Среди наблюдавшихся нами 92 подростков с суицидальным поведением у 34 % в анамнезе уже были те или иные проявления суицидального поведения.

Катамнестические исследования в Швеции [Otto U, 1972] выявили определенные особенности подростков, пытавшихся совершить суицид. По сравнению с общей подростковой популяцией достоверно чаще были в последующем направление в исправительные школы (т. е. делинквентность), уголовные преступления, агрессивные акты. Отмечена также склонность относительно рано — в 17—18 лет — вступать в браки и большая частота разводов. При призыве на военную службу среди юношей, совершивших суицидные попытки, было признано негодными 46 % по сравнению с 7 % в не совершавшей суициды популяции. И, несмотря на это, число досрочно уволенных с военной службы среди совершавших суицидные попытки до призыва превышало таковое в контроле в 50 раз!

С типом личности, в значительной мере определяемом типом акцентуации характера, у взрослых также связаны особенности суицидального поведения [Амбрумова А. Г.,1981]. По мнению U Otto (1972), среди подростков, совершавших суицидные попытки, преобладали истероиды (36 %) и инфантильные эмоционально-лабильные субъекты (33 %), еще у 13 % отмечены астенические черты. Шизоиды и циклоиды встречались крайне редко.

По нашим данным, частота, с которой встречаются разные типы психопатий и акцентуаций характера, существенно отличаются от того, имело ли место демонстративное поведение, аффективная попытка или истинное покушение. При демонстративном суицидальном поведении 50 % оказались представителями истероидного, истероидно-неустойчивого, гипертимно-истероидного типов, в 32 % — эпилептоидного и эпилептоидно-истероидного типов и лишь в 18 % — были представители всех других типов, причем шизоидных, циклоидных и сенситивных подростков не было вовсе При аффективном суицидальном поведении первое место заняли лабильный и лабильно-истероидный типы (37 %), на втором месте были другие варианты истероидного типа (23 %), по 18 % пришлось на сенситивный и конформно-неустойчивый типы и лишь 4 % на эпилептоидный. Истинные покушения в большинстве случаев совершались представителями сенситивного (63 %) и циклоидного (25 %) типов. Обращает внимание чрезвычайно низкая суицидальная активность шизоидов в подростковом возрасте.

 

 

Глава IV. Типы конституциональных психопатий и акцентуаций характера в подростковом возрасте.

 

Первую из классификаций психопатий, получившую широкую известность, дал Е Kraepelin (1915). Ее недостаток состоял в том, что она не охватывала все наблюдаемые типы и изобиловала бытовыми названиями (чудаки, спорщики и т. п.). Однако именно эта классификация послужила отправной точкой для создания более полных и совершенных.

Все довольно многочисленные попытки в области группировок типов психопатий можно разделить на два направления.

Первое из них основывалось на клинико-индуктивном методе и отражало стремление как-то систематизировать то многообразие клинических проявлений, с которыми приходится сталкиваться. Большинство авторов, следовавших в этом направлении, выделяло около десятка типов психопатий. Наиболее известными классификациями этого направления были систематики К Schneider (1923) и П Б. Ганнушкина (1933).

Другое направление более базировалось на теоретико-дедуктивном подходе. Определенные концепции, изначальные установки служили отправной точкой для построения классификаций. Все богатство клинических проявлений оценивалось с точки зрения определенного постулата. Обычно систематики этого направления отличались подкупающей, на первый взгляд, простотой — два — четыре типа, но на практике они всегда оказывались недостаточными. Так, например, Е. Kretschmer (1921) пытался разделить всех психопатов на шизоидов и циклоидов соответственно двум типам биологической конституции — астеникам и пикникам. О. В. Кербиков (1961, 1962) и его последователи использовали для классификации психопатий учение И. П. Павлова о типах нервной системы (темпераментах). В зависимости от преобладания процессов возбуждения или торможения психопатии были разделены на две группы — возбудимые и тормозимые. Однако все разновидности психопатий уложить в такую схему оказалось невозможным. Тогда был добавлен паранойяльный тип как проявление патологической инертности и тип «неустойчивых» как проявление патологической лабильности нервных процессов. В дальнейшем от возбудимых и тормозимых были еще отделены шизоидный, психастенический и истерический типы [Гурьева В. А., Гиндикин В Я, 1980]. Но по-прежнему оставшиеся от первоначальной идеи О. В: Кербикова возбудимый и тормозимый типы представляют собой сборную группу. Сохранение этих типов, видимо, оправдано в судебно-экспертных целях у взрослых, но для задач реабилитации и психотерапии требуется их большая дифференциация, особенно в подростковом возрасте, когда для каждого из вариантов возбудимых и тормозимых требуются особые дифференцированные реабилитационно-психотерапевтические программы (см. «Заключение»).

Среди классификаций типов психопатий (нарушений характера) в детском и подростковом возрасте наиболее известные принадлежат F Homburger (1926), М Tramer (1949), L. Michaux (1953), Г. Е. Сухаревой (1959), Н. Stutte (1960). Почти все они выделяют около десятка типов и весьма похожи одна на другую. Классификация Г. Е. Сухаревой (1959) развивает в отношении детского возраста систематику П. Б. Ганнушкина. Детально описаны те типы, которые могут формироваться еще в детстве (аутисты, т. е. шизоиды, истероиды) или в младшем школьном возрасте (неустойчивые, психастеники, реже гипертимы). Об эпилептоидном и паранойяльном упоминается как о редких типах.

Систематика, которой мы придерживаемся при дальнейшем изложении, в основном исходит из классификаций типов психопатий по П. Б.





Последнее изменение этой страницы: 2016-06-19; просмотров: 225; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.224.133.198 (0.019 с.)