Афанасьев Евгений Владимирович

Кафедра фтизиопульмонологии

Зав.кафедрой-профессор Мишин В.Ю.

Преподаватель: Морозов И.А.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Афанасьев Евгений Владимирович

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Инфильтративный туберкулёз в верхней доли правого лёгкого в фазе рубцевания и уплотнения.

 

Куратор: студентка 4 курса

16 группы, лечебного фак-та

Манукян Армине Азатовна

 

 

Москва 2012 год

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.: Афанасьев Евгений Владимирович

Возраст: 37 лет

Семейное положение: женат, сын

Образование: неполное высшее

Профессия: звукорежиссёр

Место жительства: город Серпухов, Московская область

Время поступления в клинику: 26.07.2012 10:00

 

 

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, повышение температуры тела до 37,5С.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным с августа 2011 года, когда появились жалобы: повышенная температура тела, общая слабость, быстрая утомляемость. Ранее туберкулёзом не болел, контакт с больным отрицает. Пациент обратился в поликлинику, где было назначено лечение антибиотиками широкого действия с положительным исходом.

На рентгенограмме были выявлены изменения в верхней доли правого легкого. Был направлен на консультацию в ПТКД №12,где при обследовании люминесцентным методом найдено КУМ 1+,

реакция Манту с 2 ТЕ ППД-17 мм, диаскинтест -12 мм.

На рентгенограмме найдено фокусное затемнение, округлой формы, с нечеткими контурами, негомогенной структуры с участками просветления в центре. Больной был направлен на лечение в ПТКД №12.В процессе лечения получен посев мокроты на чувствительность МБТ- не выявлены, в связи с чем больной продолжает основной курс лечения в ПТКД №12.

 

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные: Родился в городе Серпухов Московская область. В Москве с 1993года, рос и развивался соответственно возрасту.

Образование: неполное высшее, закончил Московский Автомеханический Институт.

Семейно-половой анамнез: женат, сын.

Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиениеческие условия в быту нормальные, проживает в двухкомнатной квартире со всеми удобствами,с женой и сыном.

Питание: нерегулярное

Вредные привычки: курит по 1 пачке в день, стаж курения 20 лет. Алкоголем и наркотиками не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Нейродермит,ремиссия. Хронический гастрит в стадии ремиссии.

Аллергический анамнез: отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным туберкулёзом отрицает.

Наследственность: случаи туберкулеза в семье отрицает.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS)

 

Общее состояние больного: удовлетворительное

Состояние: ясное

Положение: активное

Телосложение: правильное

Конституция: астенический

Осанка: правильная

Походка: уверенная,ровная,быстрая

Температура: 36,8С

Рост: 185 см

Вес: 63 кг

 

Осмотр лица:

· -выражение лица спокойное

· -форма носа правильная

· -носогубная складка симметрична

 

Осмотр головы и шеи:

· -изменение движения головы(симптом Мюссе) не выявлено

· -изменение размера головы(гидроцефалия, микроцефалия) не выявлено

· -искривление шеи не выявлено

· -деформации шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов не выявлено

· -видимой пульсации сонных артерий не выявлена

· -наличие воротника Стокса не выявлено

 

Кожные покровы:

· -влажные

· -бледно-розовой окраски

· -тургор сохранен

· -пигментации, кровоизлияния, видимые опухоли отсутствуют

 

Придатки кожи:

· -волосяной покров:оволосенение по мужскому типу,состояние волос удовлетворительное

· -ногти правильной формы, бледные. Ломкость и истонченности отсутствуют. «Часовые стекла» отсутствуют.

 

Видимые слизистые:

· -бледно-розового цвета

· -высыпания на слизистых отсутвуют

· -влажность в норме

 

Подкожно-жировая клетчатка:

Слабо развита, толщина кожной складки на животе-1 см(на уровне пупка),на спине под углом лопатки-1 см. Отёков и пастозности не наблюдается.

 

Лимфатические узлы:

Периферические лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены.

 

Мышцы:

· -степень развития средняя

· -тонус в норме

· -сила мышц достаточная, симметричная

· -болезненности и уплотнений при ощупывании нет

 

Кости:

· -форма правильная

· -наличие деформаций не выявлено

· -болезненности при ощупывании нет

· -«барабанных палочек» не выявлено

 

Суставы:

· -конфигурация нормальная

· -припухлости не выявлены

· - болезненность при пальпации отсутствует

· объем активных и пассивных движений сохранен

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

 

Форма грудной клетки: правильная.

Тип: астенический.

Эпигастральный угол острый, лопатки и ключицы не выступают.

Искривлений позвоночника не обнаружено.

Тип дыхания. Дыхание смешанное, дыхательные движения симметричны. ЧДД 18 в мин.

 

ПАЛЬПАЦИЯ

 

Болезненных участков на грудной клетке не обнаружено.

Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание в пределах нормы, одинаково на симметричных участках лёгких.

 

ПЕРКУССИЯ

Сравнительная перкуссия:

В верхнем отделе правого легкого – тупой перкуторный звук, слева ясный легочный звук.

 

 

Топографическая перкуссия:

	справа	слева
Высота стояния верхушек легкого:
спереди	6см	6см
сзади	VII шейный позвонок	VII шейный позвонок
Ширина полей Кренига	10 см	10 см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	VIIмежреберье	Не определяется
по срединно-ключичной линии	VIIмежреберье	Не определяется
по передней подмышечной линии	VIIIмежреберье	VIIIмежреберье
по средней подмышечной линии	IXмежреберье	IXмежреберье
по задней подмышечной линии	Xмежреберье	Xмежреберье
по лопаточной линии	X Iмежреберье	X Iмежреберье
по околопозвоночной линии	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких
по средней подмышечной линии	3см	3 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

 

Основные дыхательные щумы: в подключичной области справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В межлопаточной области дыхание с жестким оттенком.

Побочные дыхательные шумы: не выявлены

Бронхофония: в пределах нормы, одинакова на симметричных участках легких.

 

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСМОТР

Выпячивание области сердца, верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, видимой пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной

Пульсации, расширения вен в области грудины не выявлено.

 

ПАЛЬПАЦИЯ

 

Сердечного толчка, дрожания в области сердца пальпаторно не выявляется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

 

 

ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая – IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Левая – на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии по V межреберью

Верхняя – верхний край III ребра слева

Поперечника относительной тупости сердца: правый-4 см, левый-8 см,общий-12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье-5 см

Конфигурация сердца-нормальная

 

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – левого края грудины в IV межреберье

Левая – V межреберью на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Верхняя – на уровне IVребра

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны: ритмичные,приглушенные

Аускультация сердца в 1-й точке:

Первый тон громче второго не более, чем в 2 раза

Аускультация сердца во 2-ой точке:

Второй тон громче первого не более,чем в 2 раза

Аускультациясердца в 3-й точке:

Второй тон громче первого не более, чем в 2 раза

Аускультация сердца в 4-й точке:

Первый тон громче второго не более, чем в 2 раза

Аускультация сердца в 5-й точке:

Первый тон равен второму

 

Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются, шум трения перикарда не выслушиваются.

 

АД=110/80,пульс слабого наполнения и напряжения

ЧСС=72 в минуту.

 

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ОСМОТР

 

Полость рта: Язык бледно-розовый, влажный, без налета. Трещин и язв нет. Дёсны, мягкое и твёрдое небо бледно-розового цвета. Полость рта санирована. Патологического запаха не выявлено.

Живот: симметричный, правильной формы. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Напряжения брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота и грыж не выявлено.

 

 

ПЕРКУССИЯ

Над всей поверхностью живота слышится тимпанический звук, за исключением правого подреберья.

Наличия свободной или осумкованной жидкости или газа в брюшной полости не выявлено.

 

 

ПАЛЬПАЦИЯ

 

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Локальной болезненности живота нет. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, грыжи белой линии не выявлено.

Методическая глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Страженко):

· Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного, плотноватого, гладкого, легко смещающего цилиндра диаметром 2,5-3 см, под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью.

· Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного, мягкого,перистальтирующего,гладкого цилиндра диаметром 4-5см,под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью.

· Поперечно-ободочная кишка не пальпируется

· Восходящий отдел толстой кишки не пальпируется

· Нисходящий отдел толстой кишки не пальпируется

· Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, безболезненного валика.

· Пилорический отдел желудка не пальпируется.

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутвует.

 

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ОСМОТР

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия печени (по Курлову):

Верхняя граница абсолютной тупости: по правой среднеключичной линии – 7 межреберье

Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой срединно-ключичной линии – ниже границ нормы на 1 см, по передней срединной линии по левой реберной дуге – в норме.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 16 см.

по передней срединной линии – 10 см.

по левой реберной дуге – 8 см.

Пальпация:

Характеристика нижнего края печени:
пальпируется у края правой рёберной дуги, закруглённый, гладкий, плотный, безболезненный, печень незначительно увеличена.

Точки желчного пузыря (точка Керра, холедонопанкреатическая точка, акромиальная точка, точка лопаточного угла, точка диафрагмального нерва, остистые отростки VII, VIII, IX и XI позвонков) безболезненны. Эпигастральная область безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Лепене, Кера, Мерфи, Мюсси(френикус-симптом) отрицательные.

Аускультация:

Шум трения в области правого подреберья отсутствует.

 

 

СЕЛЕЗЕНКА

 

ОСМОТР

 

Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.

ПАЛЬПАЦИЯ

Селезенка не пальпируется.

 

ПЕРКУССИЯ

Длинник-7 см; Поперечник-4 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Шум трения в области левого подреберья не обнаружен.

 

 

ОСМОТР

v Сознание ясное

v Больной ориентирован в месте,времени и ситуации

v Интеллект соответствует уровню развития, больная ведёт себя адекватно

v Диплопии,анизокорин,косоглазие,птоза не выявлено; зрачки реагируют на свет

v Ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского не выявлено

v При пальпации болезненности по ходу нервных стволов и корешков не отмечается

v Потоотделение и слюноотделение умерены

 

 

Лабораторные данные.

Посев на МБТ 31.08.2012 г.

МБТ не выявлены

 

УЗИ брюшной полости

Увеличение печени(161 мм по среднеключичной линии).Дуффузные изменения печени.

 

ЭКГ

Ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

1.Режим: тренировочный

2.Диета: высокобелковая

3.Химиотерапия. Режим IV

1.Isoniazidi 105мг 3 раза в день,внутрь

2.Pyrasinamidi 1575 мг 1 раз в день,внутрь

3.Ethambutol 945 мг 1 раз в день, через день, внутрь

4.Cycloserine 1260 в 2-3 приёма,внутрь

5.Capreomycin по 1 г/сут внутримышечно

6.PASK 3-4 г 3раза в день,внутрь

7. Витаминотерапия:

Vit. B₆ 150 мг 1 раз в день, внутримышечно

 

Прогноз-благоприятный.

Кафедра фтизиопульмонологии

Зав.кафедрой-профессор Мишин В.Ю.

Преподаватель: Морозов И.А.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Афанасьев Евгений Владимирович

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Инфильтративный туберкулёз в верхней доли правого лёгкого в фазе рубцевания и уплотнения.

 

Куратор: студентка 4 курса

16 группы, лечебного фак-та

Манукян Армине Азатовна

 

 

Москва 2012 год

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.: Афанасьев Евгений Владимирович

Возраст: 37 лет

Семейное положение: женат, сын

Образование: неполное высшее

Профессия: звукорежиссёр

Место жительства: город Серпухов, Московская область

Время поступления в клинику: 26.07.2012 10:00

 

 

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, повышение температуры тела до 37,5С.