Методы исследования и лечение

Общая характеристика групп

В работе дан анализ результатов обследования, лече­ния и катамнестического наблюдения за 131 больными с затяжными формами неврозов (возраст – 17-55 лет). В эту группу не входили лица, наследственность у кото­рых была отягощена эндогенными заболеваниями, боль­ные с психопатическим преморбидом и выраженной соматической или неврологической патологией, кото­рой можно было бы объяснить существование невроти­ческого синдрома.

Во всех случаях удалось проследить динамику разви­тия невроза. При этом выяснилось, как идет формиро­вание структуры личности при неправильном воспита­нии, а также компонентов, вызывающих фоновое эмо­циональное напряжение. Определялись также формы защитного поведения, взаимодействие психотравмирующих обстоятельств с личностными структурами, а так­же влияние клинической симптоматики на последние.

Описанные в литературе (О. В. Кербиков, 1971; А. Е. Личко, 1983 и др.) стили неправильного воспитания были све­дены к трем стилям: «преследователя», «избавителя» и смешанный.

Так, например, стиль «кумира семьи» был отнесен к стилю «избавителя»; «повышенной мораль­ной ответственности» – «ежовых рукавиц»; «Золушки» – стилю «преследователя». Смешанный стиль содержит в себе компоненты как стиля «избавителя», так и стиля «преследователя».

Задолго до развития заболевания у больных наблю­дались явления невротизма и невротические реакции. Все они находились в проблемных ситуациях (семей­ные неурядицы и производственные недоразумения). Истинная причина заболевания больными не осозна­валась полностью или частично. Так, они связывали его с соматовегетативными расстройствами, конфликтами дома и на работе, виновниками которых считали своих партнеров по общению.

У большинства больных в дебюте заболевания были жалобы соматовегетативного и неврологического харак­тера. Как правило, они долго и безуспешно лечились у врачей общесоматического профиля (терапевты, окулис­ты, отоларингологи, хирурги и др.). Некоторые больные переходили от одних специалистов к другим в соответ­ствии с новыми диагностическими концепциями до тех пор, пока яркая психопатологическая симптоматика не выходила на первый план. Тогда больные направлялись к психиатру (лечение транквилизаторами, в ряде случа­ев – рациональная психотерапия, гипнотерапия, заня­тия аутогенной тренировкой). Часть больных прибега­ла к помощи знахарей.

Структура синдрома при всех выявленных формах невроза (неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз) была достаточно сложной. Ее ха­рактерная особенность – выраженные аффективная па­тология и компоненты навязчивости. Последние зна­чительно утяжеляли клиническую картину.

При астенических синдромах в одних случаях дли­тельная астения дополнялась сенестопатиями. Больные становились фиксированными на своих ощущениях, уси­ливалась тревога, возникали навязчивые опасения о раз­витии тяжелого соматического заболевания, подавлен­ность. Синдром трансформировался в астеноипохондрический. В других случаях длительная астения и не­возможность разрешить ситуацию или изменить отно­шение к ней приводили к подавленности, навязчивым размышлениям с кататимным содержанием пережива­ний, нарушению сна, нарастанию депрессивных компо­нентов в структуре синдрома. В таких случаях синдром определялся как астенодепрессивный.

Обсессивно-фобический синдром обычно имел дли­тельный срок формирования. К навязчивым сомнени­ям, воспоминаниям присоединялись фобии, которые возникали после психотравмирующей ситуации или ве­гетативного пароксизма. Последние больные считали причиной страдания, а появление фобий – началом за­болевания. В этот момент они обращались за медицин­ской помощью. Неэффективное лечение приводило к тому, что обсессивно-фобический синдром получал свое дальнейшее развитие, когда к монофобии присоединя­лись вторичные фобии (клаустрофобия, агорафобия и т. п.), появлялись защитные ритуалы. Некоторые боль­ные становились субдепрессивньши, внешне малоактив­ными.

Истерические синдромы зачастую отмечались после психотравмирующей ситуации, однако детальное изу­чение развития заболевания показало, что задолго до появления истерической симптоматики у больного были длительное эмоциональное напряжение, призна­ки астении, навязчивые мысли, связанные с истинным, причинным фактором. Событие, вызвавшее срыв, вос­принималось им как причина заболевания, а суть ис­тинного конфликта не осознавалась. Возникновение истерических явлений (блефароспазм, ларингоспазм, писчий спазм, астазия-абазия и др.), их выраженность и стойкость обусловили депримированность, усиление навязчивостей и проявление фобий, содержание кото­рых определялось истерической симптоматикой (напри­мер, канцерофобия при эзофагоспазме).

Этапы работы

В данном исследовании можно выделить три этапа: диагностический, терапевтический и катамнестическое наблюдение.

На первом этапе изучался жизненный путь больного и на основании полученных данных определялся его лич­ностный комплекс: выявлялись соматический, невроло­гический и психический статусы, проводились параклинические исследования и определение адаптационных реакций. В результате формулировался индивидуальный диагноз, в котором учитывались все аспекты состояния больного.

На втором этапе намечалась стратегия лечения и раз­рабатывались конкретные тактические методики. Затем ре­ализовывались выработанные мероприятия, в зависи­мости от хода лечения в них вносились изменения.

На третьем этапе анализировались дальнейший жизненный путь больного, его стиль поведения, формы эмоционального реагирования. При необходимости назна­чалось соответствующее лечение.

При диагностике личностного комплекса прово­дился содержательный анализ следующих позиций: «Я» (отношение личности к себе), «ВЫ» (отношение к близким, своей микросоциальной среде), «ОНИ» (отношение к людям вообще, готовность к новым кон­тактам), «ТРУД» (отношение к предметной деятель­ности).

Знак «плюс» означает благополучие в позиции. Сле­дует подчеркнуть отличие позиции от самооценки. Пер­вая формируется в раннем детстве и зачастую не осоз­нается. Она достаточно стабильна, тогда как самооцен­ка довольно часто обусловлена конкретной ситуацией, наличием или отсутствием достижений и т. п. Поэтому довольно часто оказывается так, что позиция «Я» име­ет знак «плюс», а самооценка – «минус» из-за чрез­мерно высокого уровня притязаний даже тогда, когда имеются реальные жизненные успехи. Те же сообра­жения можно отнести и к типированию остальных параметров.

При «Я+» человек воспринимает себя как благопо­лучную личность.

При «ВЫ+» в контактах с близкими он осознанно или неосознанно прежде всего апеллирует к их поло­жительным качествам, считает их благополучными людьми. Это выражается дружелюбием, привязаннос­тью, готовностью к примирению при конфликтах, стремлением путем уступок сохранить установив­шиеся связи.

При «ВЫ-» человек готов к конфликтам с членами своей микросоциосреды, которые рассматриваются им как неблагополучные личности. При этом отмечаются стремление перевоспитывать своих близких, склонность к ироническим замечаниям, чрезмерному критицизму, сарказму, придирчивости, готовность прекратить отношения и прервать эмоциональные связи по незначитель­ному поводу.

При «ОНИ+» личность расположена к новым кон­тактам. Такие люди фиксируют внимание на достоин­ствах новых партнеров.

При «ОНИ-» человек старается избегать новых кон­тактов, заводить новые знакомства, отмечает прежде всего негативные моменты в поступках и характере но­вых партнеров по общению. Его адаптация в незнакомой обстановке проходит медленно.

При «ТРУД+» личность в своей предметной деятель­ности ориентируется на сам процесс труда или учебы, который вызывает у нее живой интерес и желание внести в него свой творческий вклад, приобрести навык и самоусовершенствоваться. Материальные интересы при такой позиции стоят на втором плане.

При «ТРУД-» у личности основным ориентиром в предметной деятельности являются материальные ре­зультаты труда (поиски выгодной работы, ожидание «настоящей» жизни после достижения результатов).

Появление минуса в одной из позиций гипертрофирует позитивное содержание других. Например, при исчезновении плюса в позиции «ВЫ» происходит ги­пертрофия позитивного содержания «Я», и человек ста­новится высокомерным, общаясь с близкими.

Кроме того, позиция личности определяется по фак­тору стабильности-нестабильности. Стабильной она считается тогда, когда практически во всех ситуациях выявляется один и тот же знак, нестабильной – когда в одних ситуациях в позиции плюс, а в других – минус.

В зависимости от сочетания плюсов и минусов в пози­циях «Я», «ВЫ», «ОНИ», «ТРУД» определялся лич­ностный комплекс, который можно рассматривать как формулу характера. Именно личностный комплекс оп­ределяет стиль жизни индивида, его систему отноше­ний, жизненную траекторию, а также позволяет рассчитать, какая жизненная ситуация обусловит возникно­вение невротических форм реагирования, а в последующем срыв адаптации и развитие невроза. Обоснованию этого положения и посвящена данная работа.

Основными достоинствами используемого в процессе исследования биографического метода является генетичность, историчность, естественность, продольность и синтетичность (Н. А. Логинова, и др.).

Тщательное изучение биографии, субъективных дан­ных (автобиография, биографическое интервью, ответы больного на специальные вопросы и т. п.), а также объ­ективных сведений (данные, полученные от родствен­ников, друзей, сослуживцев, характеристики с места работы и т. п.), наблюдение за больным, особенно в ус­ловиях групповой психотерапии, позволили довольно четко определить личностный комплекс.

Прежде всего больному предлагалось написать авто­биографию, не придерживаясь особенно определенно­го плана, записывая те воспоминания, которые придут в голову первыми, и обращая особое внимание на пе­риоды раннего детства. Больному разъяснялось, что он должен писать биографию как бы для себя. Если какую-либо ее часть показать не захочется, то можно этого не делать, так как в процессе лечения он сам научится ана­лизировать свою жизнь. Если больной испытывал за­труднения в написании биографии, ему предлагалось ответить на вопросы специально несколько модифици­рованного опросника (Е. Берн, 1977). Я даю его в при­ложении V. Анализ ответов позволял проследить влия­ние пренатальных факторов и воспитания в раннем дет­стве, выявить жизненные циклы и стереотипы эмоцио­нального реагирования. Биографические сведения по­лучались также методом биографического интервью. На основании этих данных составлялось жизнеописание больного, которое затем переходило в историю болезни.

Методы психологического исследования позволяют выявить картину поперечного среза состояния больно­го, но не дают достоверного материала для определения личностного комплекса. Поэтому при контроле за хо­дом лечения мы пользовались рядом психологических методик (тесты Лири, Люшера, «неоконченных предло­жений», цветовой тест отношений и др.).