Ix Оценка функционального состояния

Исследование пульса

 

Цель: определить основные свойства пульса – частоту, ритм, наполнение,

напряжение.

 

Показания: Оценка функционального состояния пациента.

 

Места исследования пульса:

· Лучевая артерия

· Височная артерия

· Сонная артерия

· Бедренная артерия

· Подколенная артерия

· Артерия тыла стопы

Оснащение: часы или секундомер;температурный лист;ручка

Подготовка к процедуре

1. Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его согласие на процедуру.

2. Вымыть руки.

 

Выполнение процедуры

3. Придать пациенту удобное положение.

4. Охватите пальцами правой руки кисть пациента в области лучезапястного сустава.

5. Расположите первый палец на тыльной стороне предплечья, 2,3,4-ый пальцами нащупайте лучевую артерию.

6. Прижмите артерию к лучевой кости и прощупайте пульс.

7. Частота пульса подсчитывается в течение одной минуты или 30 сек. и результат умножается на два.

8. Определите:

· ритмичность пульса;

· частоту пульса;

· напряжение и наполнение пульса.

9. Сообщите пациенту результат исследования.

10. Вымыть руки.

 

Завершение процедуры

11. Записать результат в температурный лист.

 

Примечание:

В норме пульс 60-80 ударов в минуту.

 

 

Измерение температуры тела в подмышечной впадине

 

Цель: Определение температурной реакции пациента.

 

Показания: наблюдение за функциональным состоянием организма.

 

Оснащения: медицинский термометр; температурный лист; часы; ручка;салфетка; ёмкость с дезинфицирующим раствором; перчатки.

 

Подготовка к процедуре:

1. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить его согласие.

2. Вымыть руки.

3. Извлечь термометр из футляра, убедиться в отсутствии повреждений термометра.

4. Встряхнуть его так, чтобы ртутный столбик опустился ниже 35ºС.

5. Осмотреть подмышечную впадину.

6. Вытереть насухо кожу в подмышечной впадине салфеткой.

 

Выполнение процедуры:

7. Поместить термометр так, чтобы резервуар с ртутью находился в центре подмышечной впадины пациента (полностью соприкасался с кожей)

8. Фиксировать руку пациента, прижав её к грудной клетке, или попросить пациента удерживать термометр прижатием согнутой руки.

9. Фиксировать время измерения температуры.

10. Удалить термометр из подмышечной впадины через 10 минут и оценить результат.

11. Сообщить пациенту результат термометрии.

 

Завершение процедуры:

12. Записать результат в температурный лист графическим способом.

13. Продезинфицировать термометр методом полного погружения в дезинфицирующий раствор (экспозиция зависит от используемого дезинфицирующего раствора).

14. Надеть перчатки.

15. Извлечь термометр из дезраствора, ополоснуть проточной водой, дать высохнуть.

16. Снять перчатки.

17. Встряхнуть термометр так, чтобы ртутный столбик опустился ниже 35ºС.

18. Поместить термометр в футляр.

19. Вымыть руки.

Примечание:

Температуру у пациента измеряют, как правило, 2 раза в день; утром

натощак (с 7-9 ч.) и вечером (с 17-19 ч.). По назначению врача может

измеряться чаще, через каждые 2-3 часа.

Измерение артериального давления.

 

Цель: определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования.

 

Показания: оценка функционального состояние пациента.

Оснащение: тонометр;фонендоскоп;ручка; температурный лист;салфетка; спирт 70º.

Подготовка к процедуре:

1. Объяснить пациенту цель и ход процедуры за 15 минут до начала, получить его согласие.

2. Выбрать правильный размер манжеты.

3. Вымыть руки.

 

Выполнение процедуры:

4. Усадите или уложите пациента, в зависимости от его состояния.

5. Обнажите руку пациента, расположив ладонью вверх, на уровне сердца.

6. Подложите валик или кулак под локоть пациента.

7. Наложите манжетку на плечо пациента на 2-3 см. выше локтевого сгиба (между манжеткой и рукой пациента должен свободно проходить палец).

8. Найдите пальпаторно на локтевой артерии пульсацию, приложите фонендоскоп.

9. Нагнетайте постепенно воздух баллоном до исчезновения пульсации +20-30 мм. рт.ст. сверх того.

10. Снижайте постепенно давление в манжете, приоткрыв вентиль баллона большим и указательным пальцами правой руки против часовой стрелки.

11. Запомните, по шкале появление первого тона - это систолическое давление

12. Отметьте, по шкале прекращение последнего громкого тона, при постепенном снижении давления в манжете- это диастолическое давление.

13. Повторить процедуру через 2-3 минуты.

14. Сообщить пациенту результат.

 

Завершение процедуры:

15. Данные измерения округлить до 0 или 5, записать в виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе - диастолическое давление).

16. Записать данные исследования в температурный лист.

17. Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной 70º.спиртом.

18. Вымыть руки.

 

Примечание:

В норме у здоровых людей цифры артериального давления зависят

от возраста. В норме систолическое давление колеблется от

100-140 мм, рт. ст. диастолическое давление - от 60-90 мм. рт. ст.

 

Подсчёт частоты дыхательных движений (ЧДД)

Цель: Оценка дыхательной и сердечно-сосудистой системы пациента.

 

Показания: оценка функционального состояние органов дыхания.

 

Оснащение: часы или секундомер; температурный лист; ручка.

 

Обязательное условие: подсчёт ЧДД проводится без информации пациента об исследовании частоты дыхания

 

Подготовка к процедуре:

1. Создать доверительные отношения с пациентом.

2. Объяснить пациенту необходимость подсчёта пульса, получить его согласие на процедуру.

3. Вымыть руки.

 

Выполнение процедуры:

4. Придать пациенту удобное положение, лёжа или сидя, чтобы видеть верхнюю часть его грудной клетки и (или) живот.

5. Взять руку пациента, как для исследования пульса.

6. Положить свою и пациента руки на грудь (при грудном дыхании) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента, имитируя исследование пульса.

7. Подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером.

8. Оценить частоту, глубину, ритм и тип дыхательных движений

9. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений.

10. Вымыть руки.

 

Окончание процедуры:

11. Провести регистрацию данных в температурном листе цифровым и графическим способом.

 

Примечание:

Частота дыхания у взрослого человека в норме 16-20 в минуту.

Учёт водного баланса

Цель: обеспечение качественного учёта количества поступившей и выделившейся из организма жидкости в течении суток.

 

Показания:

· наблюдение за пациентом с отёками;

· выявление скрытых отёков;

· нарастание отёков;

· контроль за действием диуретических средств.

 

Оснащение: медицинские весы; мерная стеклянная градуированная ёмкость для сбора мочи; лист учёта водного баланса.

Обязательное условие: учёту количества выделенной жидкости подвергается не только моча, но и рвотные массы, испражнения пациента.

 

Подготовка к процедуре:

1. Установить доверительные отношения с пациентом, оценить его способности к самостоятельному проведению процедуры.

2. Объяснить цель и ход исследования и получить согласие пациента на процедуру.

3. Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного вводно-пищевого и двигательного режима.

4. Дать подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса, убедиться, в умении заполнять лист.

5. Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учёта водного баланса.

6. Подготовить оснащение.

 

Выполнение процедуры:

7. Объяснить, что в 6-00 необходимо выпустить мочу в унитаз.

8. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную ёмкость, измерять диурез.

9. Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учёта.

10. Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учёта.

11. Объяснить, что необходимо указывать время приёма или введения жидкости, а также время выделения жидкости в листе учёта водного баланса в течении суток, 6-00 следующего дня.

12. В 6-00 следующего дня сдать лист учёта медицинской сестре.

 

Окончание процедуры:

13. Определить медицинской сестре, какое количество жидкости должно выделиться с мочой в норме.

14. Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости в норме.

15. Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано в норме.

16. Считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.

17. Сделать записи в листе учёта водного баланса.

 

 

Образец

 

Лист учёта водного баланса

Дата____________________________________

Наименование больницы_____________________________________________

Отделение_________________________________________________________

Палата №__________________________________________________________

ФИО Иванов Пётр Сергеевич

Возраст 45 Масса тела 70 кг

Диагноз Обследование

 

Время	Выпито	Кол-во жидкости	Время	Выделено мочи в мл (диурез)
9.00	Завтрак	250,0	10.40	220,0
10.0	В/в капельно	400,0	12.00	180,0
14.0	Обед	350,0	17.00	150,0
16.00	Полдник	100,0	20.00	200,0
18.00	Ужин	200,0	3.00	170,0
21.00	Кефир	200,0	6.00	150,0
За сутки	Всего выпито	1500,0	Всего выделено	1070,0

 

 

Расчёт: в нашем примере суточный диурез должен составлять:1500×0,8 (80% от кол-ва выпитой жидкости) = 1200мл, а он выделил на 130 мл меньше. Значит, водный баланс отрицательный.

 

Примечание: Положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождения отёков. Отрицательный водный баланс свидетельствует о нарастании отёков или неэффективности дозы диуретических средств.