Лекарственые препараты, используемые для терапии БА.

Выпускаются в различных формах и с различными устройствами для доставки в дыхательные пути. Предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов, при котором быстро наступает клинический эффект с минимальным побочным действием. Широко используются дозированные ингаляторы. Их недостатком является необходимость синхронизировать вдох с нажатием на дно баллончика. Для детей, испытывающих затруднения с применением дозированных ингаляторов рекомендуют спейсеры(пластиковые камеры для объемного распыления аэрозоля). В последнее время используются ингаляторы с синхронизатором («Легкое дыхание») или ингаляторы, в которых препарат находится в виде порошка, активизирующиеся за счет вдоха больного (дискхалеры, турбохалеры, спинхалеры). Для терапии обострений рекомендуется использовать небулайзер-ингалятор с компрессором для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами, не требующий координации с дыханием и позволяющий создать высокие концентрации лекарства в легких, может применяться с первых месяцев жизни ребенка.

,

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИСТУПА
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Общие принципы

· При первичном осмотре оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлоуметрия.

· Удаление причинно- значимых аллергенов или триггерных факторов.

· Уточнение ранее проводимого лечения (количество доз бронхолитиков, пути введения; время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика; применялись ли кортикостероиды, в каких дозах).

· Оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.

· Наблюдение в динамике.

Терапия легкого приступа

Ингаляция бронхолитика короткого действия (1- 2 дозы). Оптимально использование спейсера, возможно приспособление типа пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.

После купирования приступа продолжить В 2 - агонисты каждые 4 – 6 часов в течение 24 – 48 часов или эуфиллин перорально 10 – 15 мг/кг в сутки. При увеличении частоты использования В 2 – агонистов более 3 раз в сутки необходимо усиление базисной терапии.

САЛЬБУТАМОЛ

Ингаляционные формы: дозированные ингаляторы – сальбутамол (100 мкг в 1 дозе)Саламол легкое дыхание. Дозы препаратов – 100-200 мкг не чаще 3-4 раз в день.

ФЕНОТЕРОЛ

Дозированный ингалятор Беротек (100 мкг и 200 мкг), раствор Беротека для небулайзера (1 мг фенотерола в 1 мл).

Комбинированный препарат - Беродуал (В2 агонист + ипратропиума бромид) считается «золотым стандартом» для неотложной терапии

Дозированный ингалятор (20 мкг ипратропиума и 50 мкг фенотерола) - детям старше 3 лет по 1 –2 дозы 3 раза\ сут.; раствор для небулайзера во флаконах по 20 мл (в 1 мл 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума).

Терапия средне-тяжелого приступа:

· ингаляция 1 –2 доз бронхолитика (с помощью дозирующего ингалятора со спейсером или небулайзера);

· эуфиллин внутривенно на физрастворе 5 мг/кг; форма выпуска ампулы10 мл 2,4% раствор.

· при неэффективности глюкокортикоиды 1 – 2 мг/кг преднизолона парентерально.

После купирования приступа продолжить бронхолитики ингаляционно 1 – 2 дня с последующим переводом на пролонгированные бронхолитики (В2 - агонисты, метилксантины), увеличить дозу базисной противовоспалительной терапии.

Терапия тяжелого приступа

Терапия тяжелого приступа включает мероприятия, направленные на устранение бронхоспазма, уменьшение вазосекреторных растройств, разжижение и удаление мокроты, ликвидацию дыхательной и сердечной недостаточности, гипоксии, метаболических нарушений и надпочечниковой недостаточности.

· оксигенотерапия через маску или носовой катетер

· регидратационная терапия (физраствор, 5 % глюкоза, реополиглюкин в общем объеме 10 – 20 мл на 1 кг массы);

· эуфиллин (аминофиллин) 2, 4 % 4, 5 – 5 мг \кг на физрастворе в течение 20 – 30 минут. В последующем непрерывная инфузия в дозе 0, 6-0, 8 мг\кг в час или дробно каждые 4 – 5 часов. Пролонгированные препараты теофиллина в терапии острго приступа не используются.

 

· глюкокортикоиды парентерально в дозе 2 – 10 мг \кг\ сут по преднизолону каждые 4 – 6 часов до выведения ребенка из приступа.

· В2 - агонисты используются на начальных этапах купирования приступа при отсутствии признаков их передозировки по 1 дозе с интервалом 20 минут в течение часа, предпочтительно через небулайзер или спейсер. При астматическом статусе В2 агонисты не применяются в связи с блокадой В2-адренорецепторов.

При отсутствии эффекта от терапии при астматическом статусе используется поднаркозная бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева в условиях реанимационного отделения.

После ликвидации тяжелого приступа необходимо продолжить пикфлоуметрию, продолжить бронхоспазмолитики короткого действия 3-5 дней через 4 часа, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (В2 агонисты, метилксантины), системные кортикостероиды парентерально или перорально 3-5 дней 1-2 мг\кг\сут до купирования бронхиальнойобструкции. Если ребенок получает базисную терапию – увеличить дозу на 7 – 10 дней. При необходимости - коррекция базисной терапии.

Не используются для терапии приступа БА антигистаминные препараты, седативные, фитопрепараты, горчичники, банки, препараты кальция, муколитики, пролонгированные бронхолитики. Антибиотики назначаются при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции с учётом чувствительности микрофлоры.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
(смотри схему)

Ключевые положения

1. Рациональное использование лекарств с учетом путей их введения (предпочтителен ингаляционный способ);

2. Ступенчатый (в зависимости от тяжести заболевания) подход к лечению;

3. У детей старше 5 лет базисная терапия проводится под контролем функции внешнего дыхания (пикфлоуметрия);

4. Базисная терапия определяется с учетом исходной степени тяжести заболевания на момент осмотра больного, проводится длительно, отменяется при достижении стойкой ремиссии.

 

Уровни контроля бронхиальной астмы

 

Характеристики	Контролируемая БА (все перечисленное)	Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Нет (≤ 2 эпизодов в неделю)	> 2 эпизодов в неделю	Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели   и/или…
Ограничение активности	Нет	Есть – любой выраженности
Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА	Нет	Есть
Потребность в препаратах «скорой помощи»	Нет (≤ 2 эпизодов в неделю)	> 2 эпизодов в неделю
Функция легких (ПСВ или ОФВ1)	Норма	<80% от должного или лучшего показателя
Обострения	Нет	≥ 1 за последний год	…любая неделя с обострением*

*По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

Ступенчатая терапия

Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4	Ступень 5
Обучение пациентов
Элиминационные мероприятия
β2 – агонисты короткого действия по потребности
Варианты поддерживающей терапии
Нет	Выберете одну из следующих опций	Назначьте одну из следующих опций	Назначьте средние или высокие дозы ИГКС	Добавьте одну или более опций к ступени 4
Кромоны	Низкие дозы ИГКС+ β2–агонист длит. действия (предпочтительно) или	Добавьте одну или более опций	Минимально возможная доза перорального ГКС и/или
Или АЛП	Средние или высокие дозы ИГКС или	β2-агонист длительного действия и/или	Анти-IgE
Низкие дозы ИГКС	Низкие дозы ИГКС + АЛП или	АЛП и/или
	Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения	Теофиллин замедленного высвобождения

n Ступень 1, включающая применение препаратов для облегчения симптомов по потребности, предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. Ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам для облегчения симптомов по потребности.

n Ступени 2-5 включают комбинацию препарата для облегчения симптомов (по потребности) с регулярной поддерживающей терапией. В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются иГКС.

n На 3 ступени рекомендуется назначать комбинацию ИГКС в низкой дозе с ингаляционным b2-агонистом длительного действия в виде фиксированной комбинации. Благодаря аддитивному эффекту комбинированной терапии пациентам обычно оказывается достаточно назначения низких доз ингаляционного глюкокортикостероида; увеличение дозы ИГКС требуется только пациентам, у которых контроль над БА не был достигнут через 3-4 месяца терапии.