Зав. кафедрой проф. Войтович Т.Н.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой проф. Войтович Т.Н.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Клочко Никита Владимирович

Диагноз: ОРИ: острый ринофарингит, острый гнойный отит справа.

 

 

Куратор: Романовская Н.И.

 

Преподаватель: к.м.н., асс. Вязова Л.И.

 

 

Минск 2008

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАНЫЕ.

Ф.И.О.: Клочко Никита Владимирович

Возраст: 7 мес.(01.10.2007)

Адрес: Минск, ул. Белинского 18-21

Детское учреждение: не организован

Мать: Наталья Николаевна, 22 года, в декретном отпуске;

Отец: Владимир Владимирович, 28 лет, место работы: ООО «Таир», торг. представитель

Дата поступления:09.05.08.(19ч26мин)

Кем направлен: без направления (19 дет. п-ка)

Диагноз при поступлении: ОРИ. О. ринофарингит, острый гнойный отит справа.

Клинический диагноз: ОРИ. О. ринофарингит, острый гнойный отит справа.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления:

Жалобы на слизисто-гнойное отделяемое из правого уха, без примеси крови; заложенность носа, температуру(38 С).

На момент курации: вялость, апатичность.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болеет с 4-го мая 2008 года. После дневной прогулки на улице к вечеру у ребенка появился жар. температура поднялась до 38С. Потом присоединилась заложенность носа, затруднилось дыхание через нос. Мать отметила вялость, апатичность ребенка, беспокойный сон, сниженный аппетит. Самостоятельно мать снизила температуру парацетамолом, антибиотиков не принимали, деконгестант местно.Состояние ребенка через несколько дней стало ухудшаться(температура поднялась до 38,5С,боль в правом ушке,из которого спустя время потекло гнойное отделяемое, пропал аппетит, бессонница). 9 мая мать с ребенком обратилась в 3 детскую больницу, в приемное отделение. Оттуда ребенок был направлен на госпитализацию в инфекц. отделение раннего возраста с диагнозом: ОРИ. Ринофарингит, острый гнойный отит справа. В б-це была назначена соответствующая терапия (нафазолин, цефазолин), под влиянием которой состояние ребенка стало улучшаться.

Контакт с инфекционными больными мать отрицает.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Мать Наталья Николаевна, 22 года - здорова

Отец: Владимир Владимирович, 28 лет - здоров

Вредные привычки у членов семьи отсутствуют. Состояние ближайших родственников удовлетворительное

Схема родословной:

I

II

III

 

1. В семье 1 ребенок: мальчик болен.

2. Мать находится в декретном отпуске, отец работает в ООО «Таир», торг. представитель

3. Ребенок родился от 1-й беременности.

4. У матери беременность и роды протекали без осложнений. Сведений об угрозе выкидыша, профессиональных вредностях нет. Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.

5. Ребенок закричал сразу.

6. Родился доношенным. Вес при рождении 3900 г, рост 53 см.

7. К груди приложили сразу после родов, ребенок взял грудь хорошо.

8. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день.

9. Физиологической желтухи не отмечалось. Отмечалась физиологическая потеря массы: масса уменьшилась на 240 грамм, что составляет 6% от массы тела при рождении. К седьмому дню масса новорожденного восстановилась.

10. Развитие моторики ребенка: сидит с 5 мес., ползает с 6 мес., еще не ходит.

Нервно-психическое развитие:

поворачивает голову в сторону источника звука;

следит за двигающейся игрушкой;

держит в руках легкую игрушку;

держит голову, переворачивается на живот;

гулит (с 2 месяцев); лепечет.

узнает мать, улыбается ей;

11. За 7 месяцев масса ребенка увеличилась на 5200 грамма (сейчас весит 9100 грамм), рост на данный момент составляет 67 см- прибавка в росте составляет 14см.

12. 1-й нижний средний резец прорезался в 6 мес., 2-й прорезался в 7 мес.

Вскармливание ребенка: ребенок находится на грудном вскармливании. Вскармливается по требованию примерно 5 раз в сутки, через 4 часа с 8мичасовым ночным перерывом. 1-й прикорм в виде фруктового сока и пюре (5-30 гр.) был введен в 3 мес. В 5 мес. было введено овощное пюре, молочная каша, творог. С 6,5мес. введен в прикорм желток в крутую (0,25шт.), мясное пюре(30-50 гр.).

13. Поведение ребенка в доме адекватное, спит 17 часов в сутки. Аппетит не снижен.

14. Перенесенных заболеваний нет.

Профилактические прививки: По возрасту (БЦЖ, полиомиелит). Реакция на прививки не проявлялась, сроки прививок соблюдены.

 

Аллергологический анамнез:

Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.

Питание во время беременности: полноценное.

На первом году жизни кожа была чистой, без патологических элементов.

Аллергических реакций на продукты питания, медикаменты, растения, одежду и другие аллергены не было.

В доме домашних животных нет.

 

Материально-бытовые условия.

1. Жилищные условия: удовлетворительные (отдельная квартира). Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.

2. В детские учреждения не организован.

3. Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную кроватку.

4. Купают регулярно 3 раза в неделю, продолжительность 1-го купания 5-7 мин. После ванны ребенка обсушивают, легко растирая его простыней.

5. За ребенком ухаживает здоровая мать.

6. Режим дня: большую часть суток спит, во время бодрствования с ребенком проводится гимнастика: его укладывают на живот, играют с ним, кормят, разговаривают с ним.

 

Общее заключение по анамнезу:

Наблюдается острое поражение верхних дыхательных путей и правого уха.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status Praesens)

Общее состояние ребенка средней тяжести. Вес 9100 г, рост 67 см. Сон достаточный, спокойный, аппетит не снижен. Реакция на окружающее активная, ребенок улыбается, лепечет.

Физическое развитие:

Длина тела - 67 см

Окружность груди - 47см

Окружность головы - 46см

Масса тела - 9,1 кг

Индекс Эрисмана: окружность груди- ½ длины тела=47-33,5=13,5см

Индекс Чулицкой: 3* окружности плеча+ окружность бедра+ окружность голени-длина тела

3*16см+23см+18см-67см=22

Оценка физического развития по центильным таблицам:

Длина тела: 67 см (колонка 3)

Масса тела - 9,1 кг (колонка 4)

Окружность головы - 46см (колонка 4)

Окружность груди - 47см (колонка 4)

Таким образом, все показатели физического развития находятся в пределах 3-4 коридора, что не превышает 1-го коридора. Это соответствует нормальным, средним величинам и указывает на гармоничное развитие мальчика.

 

КОЖА

Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Дермографизм: белый, не разлитой, появляется сразу, исчезает спустя 10 секунд. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые.

Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой - 8 мм, на плече-9м, на животе-1см. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.

 

ЛИМФОУЗЛЫ:

Пальпаторно определяется по 2-3 лимфоузла в подчелюстной и подмышечной областях. Узлы эластичные, безболезненные, размером 3-4мм, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

 

МЫШЦЫ:

Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.

 

КОСТНАЯ СИСТЕМА:

Голова с выраженными теменными буграми. Череп брахикранический.

Большой родничок практически закрыт (размеры - 0,5х0,5 см). Края

плотные.

Craniotabes, "четки", "браслеты" не определяются.

Количество зубов: 2(нижние средние резцы), молочные.

Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.

Искривления позвоночника не выявлено.

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

Грудная клетка: форма нормостеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании не участвуют. Корки и выделения в носовых ходах отсутствуют. Голос чистый. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, частое, поверхностное. Частота дыхания - 34 дыхательных движений в минуту. Выпячивания межреберных промежутков отсутствуют.

Данные пальпации: голосовое дрожание одинаково с обеих сторон грудной клетки.

Перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Данные сравнительной перкуссии: легочный звук одинаковый с обеих сторон грудной клетки.

Данные топографической перкуссии:

1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) - на уровне остистого отростка CVII.

2. ширина полей Кренига: слева - 4 см, справа - 4 см.

3. Нижние границы легких:

	правое легкое	левое легкое
Среднеключичная линия	6 ребро	-
средняя подмышечная линия	8 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	9 ребро	10 ребро

При аускультации легких дыхание пуэрильное, хрипы и шум трения плевры не выслушиваются.

Графическое изображение характера пуэрильного дыхания:

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Частота пульс -- 128 ударов в минуту. Пульс ритмичный. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение удовлетворительные, напряжение и величина нормальные. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.

При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правой парастернальной линии.

Левая - 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.

Поперечный размер сердца 7,5см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины.

Левая - по левой среднеключичной линии.

Верхняя – 2-й межреберный промежуток.

Поперечный размер сердца 2см.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют. 1-й тон сильнее 2-го.

Графическое изображение тонов сердца:

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Аппетит не нарушен, вкус не изменен. Иногда отмечаются срыгивания.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний.

Язык чистый, розовый, влажный. Зев гиперемирован.

Зубная формула:

 

1 1

Зубы начали прорезываться в 6 месяцев. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.

Живот округлой формы, симметричный, мягкий, безболезненный. Метеоризма нет. Отмечается участие живота в акте дыхания. Перкуссия живота: тимпанит.

При глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка – безболезненная, поверхность гладкая, размеры 1,5см, мягкая, подвижная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – безболезненная - 3см, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, урчит. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация точек: Дежардена (на биссектрисе правого верхнего квадранта - толчка головки поджелудочной железы), Шафара (верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам - тело поджелудочной железы), Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего левого квадранта не доходя на 1/3 до края реберной дуги - хвост поджелудочной железы), Боаса (рефлекторная болезненность при надавливание справа от ThVIII на спине - желчный пузырь), Оппенховского - безболезненны.

Симптомы: Мерфи (болезненность при надавливании в области проекции желчного пузыря в момент вдоха), Ортнера (боль на вдохе при поколачивании по правому подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.

Печень. При пальпации выступает на 1 см из-под края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая. Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, примерно 1 раз в день, желтого цвета без примеси крови и слизи, кашицей.

 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет

 

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ:

Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Повышенной возбудимости и отрицательных эмоций не наблюдается. Сон спокойный. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Менингиальных симптомов нет. Речь: лепечет и гулит. Определяется четкая реакция на появление человека. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов не наблюдается.

 

ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не нарушено. Речь: лепечет и гулит.

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой проф. Войтович Т.Н.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Клочко Никита Владимирович

Диагноз: ОРИ: острый ринофарингит, острый гнойный отит справа.

 

 

Куратор: Романовская Н.И.

 

Преподаватель: к.м.н., асс. Вязова Л.И.

 

 

Минск 2008

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАНЫЕ.

Ф.И.О.: Клочко Никита Владимирович

Возраст: 7 мес.(01.10.2007)

Адрес: Минск, ул. Белинского 18-21

Детское учреждение: не организован

Мать: Наталья Николаевна, 22 года, в декретном отпуске;

Отец: Владимир Владимирович, 28 лет, место работы: ООО «Таир», торг. представитель

Дата поступления:09.05.08.(19ч26мин)

Кем направлен: без направления (19 дет. п-ка)

Диагноз при поступлении: ОРИ. О. ринофарингит, острый гнойный отит справа.

Клинический диагноз: ОРИ. О. ринофарингит, острый гнойный отит справа.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления:

Жалобы на слизисто-гнойное отделяемое из правого уха, без примеси крови; заложенность носа, температуру(38 С).

На момент курации: вялость, апатичность.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болеет с 4-го мая 2008 года. После дневной прогулки на улице к вечеру у ребенка появился жар. температура поднялась до 38С. Потом присоединилась заложенность носа, затруднилось дыхание через нос. Мать отметила вялость, апатичность ребенка, беспокойный сон, сниженный аппетит. Самостоятельно мать снизила температуру парацетамолом, антибиотиков не принимали, деконгестант местно.Состояние ребенка через несколько дней стало ухудшаться(температура поднялась до 38,5С,боль в правом ушке,из которого спустя время потекло гнойное отделяемое, пропал аппетит, бессонница). 9 мая мать с ребенком обратилась в 3 детскую больницу, в приемное отделение. Оттуда ребенок был направлен на госпитализацию в инфекц. отделение раннего возраста с диагнозом: ОРИ. Ринофарингит, острый гнойный отит справа. В б-це была назначена соответствующая терапия (нафазолин, цефазолин), под влиянием которой состояние ребенка стало улучшаться.

Контакт с инфекционными больными мать отрицает.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Мать Наталья Николаевна, 22 года - здорова

Отец: Владимир Владимирович, 28 лет - здоров

Вредные привычки у членов семьи отсутствуют. Состояние ближайших родственников удовлетворительное

Схема родословной:

I

II

III

 

1. В семье 1 ребенок: мальчик болен.

2. Мать находится в декретном отпуске, отец работает в ООО «Таир», торг. представитель

3. Ребенок родился от 1-й беременности.

4. У матери беременность и роды протекали без осложнений. Сведений об угрозе выкидыша, профессиональных вредностях нет. Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.

5. Ребенок закричал сразу.

6. Родился доношенным. Вес при рождении 3900 г, рост 53 см.

7. К груди приложили сразу после родов, ребенок взял грудь хорошо.

8. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день.

9. Физиологической желтухи не отмечалось. Отмечалась физиологическая потеря массы: масса уменьшилась на 240 грамм, что составляет 6% от массы тела при рождении. К седьмому дню масса новорожденного восстановилась.

10. Развитие моторики ребенка: сидит с 5 мес., ползает с 6 мес., еще не ходит.

Нервно-психическое развитие:

поворачивает голову в сторону источника звука;

следит за двигающейся игрушкой;

держит в руках легкую игрушку;

держит голову, переворачивается на живот;

гулит (с 2 месяцев); лепечет.

узнает мать, улыбается ей;

11. За 7 месяцев масса ребенка увеличилась на 5200 грамма (сейчас весит 9100 грамм), рост на данный момент составляет 67 см- прибавка в росте составляет 14см.

12. 1-й нижний средний резец прорезался в 6 мес., 2-й прорезался в 7 мес.

Вскармливание ребенка: ребенок находится на грудном вскармливании. Вскармливается по требованию примерно 5 раз в сутки, через 4 часа с 8мичасовым ночным перерывом. 1-й прикорм в виде фруктового сока и пюре (5-30 гр.) был введен в 3 мес. В 5 мес. было введено овощное пюре, молочная каша, творог. С 6,5мес. введен в прикорм желток в крутую (0,25шт.), мясное пюре(30-50 гр.).

13. Поведение ребенка в доме адекватное, спит 17 часов в сутки. Аппетит не снижен.

14. Перенесенных заболеваний нет.

Профилактические прививки: По возрасту (БЦЖ, полиомиелит). Реакция на прививки не проявлялась, сроки прививок соблюдены.

 

Аллергологический анамнез:

Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.

Питание во время беременности: полноценное.

На первом году жизни кожа была чистой, без патологических элементов.

Аллергических реакций на продукты питания, медикаменты, растения, одежду и другие аллергены не было.

В доме домашних животных нет.

 

Материально-бытовые условия.

1. Жилищные условия: удовлетворительные (отдельная квартира). Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.

2. В детские учреждения не организован.

3. Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную кроватку.

4. Купают регулярно 3 раза в неделю, продолжительность 1-го купания 5-7 мин. После ванны ребенка обсушивают, легко растирая его простыней.

5. За ребенком ухаживает здоровая мать.

6. Режим дня: большую часть суток спит, во время бодрствования с ребенком проводится гимнастика: его укладывают на живот, играют с ним, кормят, разговаривают с ним.

 

Общее заключение по анамнезу:

Наблюдается острое поражение верхних дыхательных путей и правого уха.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status Praesens)

Общее состояние ребенка средней тяжести. Вес 9100 г, рост 67 см. Сон достаточный, спокойный, аппетит не снижен. Реакция на окружающее активная, ребенок улыбается, лепечет.

Физическое развитие:

Длина тела - 67 см

Окружность груди - 47см

Окружность головы - 46см

Масса тела - 9,1 кг

Индекс Эрисмана: окружность груди- ½ длины тела=47-33,5=13,5см

Индекс Чулицкой: 3* окружности плеча+ окружность бедра+ окружность голени-длина тела

3*16см+23см+18см-67см=22

Оценка физического развития по центильным таблицам:

Длина тела: 67 см (колонка 3)

Масса тела - 9,1 кг (колонка 4)

Окружность головы - 46см (колонка 4)

Окружность груди - 47см (колонка 4)

Таким образом, все показатели физического развития находятся в пределах 3-4 коридора, что не превышает 1-го коридора. Это соответствует нормальным, средним величинам и указывает на гармоничное развитие мальчика.

 

КОЖА

Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Дермографизм: белый, не разлитой, появляется сразу, исчезает спустя 10 секунд. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые.

Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой - 8 мм, на плече-9м, на животе-1см. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.

 

ЛИМФОУЗЛЫ:

Пальпаторно определяется по 2-3 лимфоузла в подчелюстной и подмышечной областях. Узлы эластичные, безболезненные, размером 3-4мм, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

 

МЫШЦЫ:

Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.

 

КОСТНАЯ СИСТЕМА:

Голова с выраженными теменными буграми. Череп брахикранический.

Большой родничок практически закрыт (размеры - 0,5х0,5 см). Края

плотные.

Craniotabes, "четки", "браслеты" не определяются.

Количество зубов: 2(нижние средние резцы), молочные.

Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.

Искривления позвоночника не выявлено.

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

Грудная клетка: форма нормостеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании не участвуют. Корки и выделения в носовых ходах отсутствуют. Голос чистый. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, частое, поверхностное. Частота дыхания - 34 дыхательных движений в минуту. Выпячивания межреберных промежутков отсутствуют.

Данные пальпации: голосовое дрожание одинаково с обеих сторон грудной клетки.

Перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Данные сравнительной перкуссии: легочный звук одинаковый с обеих сторон грудной клетки.

Данные топографической перкуссии:

1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) - на уровне остистого отростка CVII.

2. ширина полей Кренига: слева - 4 см, справа - 4 см.

3. Нижние границы легких:

	правое легкое	левое легкое
Среднеключичная линия	6 ребро	-
средняя подмышечная линия	8 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	9 ребро	10 ребро

При аускультации легких дыхание пуэрильное, хрипы и шум трения плевры не выслушиваются.

Графическое изображение характера пуэрильного дыхания:

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Частота пульс -- 128 ударов в минуту. Пульс ритмичный. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение удовлетворительные, напряжение и величина нормальные. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.

При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правой парастернальной линии.

Левая - 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.

Поперечный размер сердца 7,5см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины.

Левая - по левой среднеключичной линии.

Верхняя – 2-й межреберный промежуток.

Поперечный размер сердца 2см.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют. 1-й тон сильнее 2-го.

Графическое изображение тонов сердца:

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Аппетит не нарушен, вкус не изменен. Иногда отмечаются срыгивания.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний.

Язык чистый, розовый, влажный. Зев гиперемирован.

Зубная формула:

 

1 1

Зубы начали прорезываться в 6 месяцев. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.

Живот округлой формы, симметричный, мягкий, безболезненный. Метеоризма нет. Отмечается участие живота в акте дыхания. Перкуссия живота: тимпанит.

При глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка – безболезненная, поверхность гладкая, размеры 1,5см, мягкая, подвижная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – безболезненная - 3см, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, урчит. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация точек: Дежардена (на биссектрисе правого верхнего квадранта - толчка головки поджелудочной железы), Шафара (верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам - тело поджелудочной железы), Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего левого квадранта не доходя на 1/3 до края реберной дуги - хвост поджелудочной железы), Боаса (рефлекторная болезненность при надавливание справа от ThVIII на спине - желчный пузырь), Оппенховского - безболезненны.

Симптомы: Мерфи (болезненность при надавливании в области проекции желчного пузыря в момент вдоха), Ортнера (боль на вдохе при поколачивании по правому подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.

Печень. При пальпации выступает на 1 см из-под края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая. Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, примерно 1 раз в день, желтого цвета без примеси крови и слизи, кашицей.

 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет

 

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ:

Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Повышенной возбудимости и отрицательных эмоций не наблюдается. Сон спокойный. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Менингиальных симптомов нет. Речь: лепечет и гулит. Определяется четкая реакция на появление человека. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов не наблюдается.

 

ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не нарушено. Речь: лепечет и гулит.