Измерение суточного диуреза и определение водного баланса

Цель: диагностика скрытых отёков.

Оснащение: мерная стеклянная градуированная ёмкость для сбора мочи, лист учета водного баланса.

1. Убедиться, что пациент сможет проводить учет жидкости.
2. Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного водно–пищевого и двигательного режима.
3. Убедиться, что пациент не принимал диуретиков в течение 3 дней до исследования.
4. Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета водного баланса. Убедиться в умении пациента заполнять лист учета водного баланса.
5. Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета введенной жидкости (учитывая не только пищу, но и введённые парентеральные растворы).
6. Объяснить, что в 6.00 часов необходимо выпустить мочу в унитаз.
7. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную ёмкость, измерять диурез.
8. Фиксировать количество выделенной мочи в листе учета.
9. Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учёта.
10. В 6.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре.
11. Определить медсестре, какое количество жидкости должно выделиться с мочой (в норме); сказать пациенту.
12. Сравнить количество выделенной мочи с количеством рассчитанной жидкости (в норме) – это водный баланс.
13. Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше мочи, чем рассчитано в норме.
14. Считать водный баланс положительным, если выделено мочи больше, чем рассчитано. (В норме 70-80% от выпитой жидкости).
15. Сделать записи в листе учета водного баланса, температурном листе и оценить его.

 

Лист учета водного баланса

 

Дата ____________

Отделение _______________

Палата __________________

Ф.И.О. пациента ___________________________________________

Возраст _________________ Масса тела _______________________

Диагноз ___________________________________________________

 

Время	Выпито	Кол-во жидкости (мл)	Время	Выделено мочи в мл. (диурез)
9.00	Завтрак		10.40
10.00	В/в капельно		12.00
14.00	Обед		17.00
16.00	Полдник		20.00
18.00	Ужин		3.00
21.00	Кефир		6.00
За сутки	Всего выпито		Всего выделено

 

1. Утром следующего дня определите в мерной емкости общее количество мочи (это будет суточный диурез).

2. Отметьте результат в температурном листе.

3. Подсчитайте количество выпитой пациентом жидкости и количество жидкости, введенной парентерально за сутки.

4. Сделайте записи в листе учета водного баланса.

Примечание: разница между количеством выпитой жидкости и суточным количеством мочи составляет величину водного баланса.

 

 

 

Правила надевания стерильных перчаток

Цель: соблюдение асептики.

Оснащение: стерильные перчатки.

Показания:

Алгоритм выполнения

 

1. Взять перчатки в стерильной упаковке, проверить на целостность краёв и герметичность, развернуть.

2. Взять перчатку для правой руки за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней

поверхности перчатки.

3. Сомкнуть пальцы правой руки и ввести их в перчатку.

4. Надеть перчатку, не нарушая ее отворота, разомкнув пальцы правой руки.

5. Взять перчатку для левой руки вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки

(в перчатке) за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности

перчатки.

6. Сомкнуть пальцы левой руки и ввести их в перчатку.

7. Расправить отвороты на левой, затем правой перчатке, натянув их на рукава.

 

Правила снятия стерильных перчаток

Цель: соблюдение асептики.

Оснащение: стерильные перчатки.

 

Алгоритм выполнения

1. Взять, пальцами правой руки в перчатке за отворот на левой руке перчатке, не

касаясь ее наружной стороны, сделать отворот.

2. Взять пальцами левой руки в перчатке за отворот на правой перчатке, касаясь ее

наружной стороны, сделать отворот.

3. Снять перчатку с левой руки, выворачивая ее наизнанку и держа за отворот в правой

руке.

4. Левой рукой взять перчатку на правой руке за отворот с внутренней стороны и снять,

выворачивая ее наизнанку (левая перчатка оказалась внутри правой).

5. Утилизировать перчатки в емкость класса Б.

 

 

 

Постановка горчичников

 

Цель: достичь болеутоляющий и противовоспалительный эффект.

Показания: боли в сердце, острые воспалительные процессы органов дыхания: пневмонии, бронхиты, плевриты; остеохондроз, гипертонический криз, заболевания мышц, заболевания нервной системы, невралгии, невриты.

Противопоказания: кровотечения, заболевания кожи опухоли различной этиологии аллергические реакции на эфирные масла, нарушения целостности кожного покрова, гипертермия.

Оснащение: горчичники, лоток с водой температуры 40-45°С, полотенце, марлевые салфетки, термометр для измерения температуры воды.

 

1. Установить доброжелательные отношения с пациентом.

2.Объясните цель и ход процедуры, получите согласие на процедуру.

3. Вымыть и осушить руки.

4. Помочь пациенту занять удобное положение.

5. Осмотреть кожный покров пациента на месте постановки горчичников.

6. Измерить температуру воды для смачивания горчичников (40-45°С).

7. Смочить горчичники в воде в течение 5 секунд каждый, стряхнуть и приложить

на нужный участок кожи горчицей вниз; сверху положить полотенце.

8. Укрыть пациента одеялом.

10.Держать горчичники 10-15 минут.

11.Снять горчичники, сбросить их в лоток для отработанного материала.

12.Протереть кожу пациента влажной теплой марлевой салфеткой, вытереть

насухо.

13. Помочь пациенту одеть белье, уложить в удобное положение.

14. Укрыть пациента, рекомендовать постельный режим 30-60 минут.

15. Вымыть и осушить руки.

 

Стандарт

Постановка пузыря со льдом

 

Цель: вызвать сужение кровеносных сосудов кожи и глубокорасположенных тканей и органов, снизить чувствительность нервных окончаний.

Показания: внутреннее кровотечение, второй период лихорадки, начальная стадия некоторых острых заболеваний брюшной полости, первые часы после травмы, послеоперационный период.

Противопоказания: коллапс, шок, спастические боли.

Оснащение: пузырь, кусочки льда, полотенце

 

1. Установите доброжелательные отношения с пациентом.
2. Объясните цель и ход процедуры, получите согласие на процедуру.
3. Вымойте и осушите руки.
4. Помогите пациенту занять удобное положение.
5. Осмотрите кожный покров пациента на месте постановки пузыря со льдом.
6. Возьмите пузырь для льда и откройте крышку.
7. Заполните пузырь кусочками льда на 2/3 объема.
8. Плотно завертите крышку пузыря со льдом.
9. Оберните пузырь для льда полотенцем и подайте пациенту.
10. Вымойте и осушите руки.

 

 

 

 

Уход при рвоте

Цель: оказать помощь при рвоте причиной, которой могут быть эндогенные отравления ядами, алкоголем, недоброкачественной пищей, стеноз выходного отдела желудка, (уремия, печеночная недостаточность, диабетическая кома), непроходимость кишечника: парезы, механическая непроходимость, состояние после наркоза, сотрясение головного мозга, гистозы беременности.

Оснащение: таз, клеенка, полотенце, салфетка, грушевидный баллон, вода, лоток, фартук, раствор для полоскания рта, перчатки.

 

1. Вымойте руки, высушите.

2. Наденьте фартук, перчатки.

3. Усадите пациента в удобное положение.

4. Закройте грудь клеенчатым фартуком, уберите съемные зубные протезы,

если таковые имеются.

5. Поставьте таз на пол между ногами пациента.

6. Придерживайте лоб пациента при каждом акте рвоты.

7. Очистите после рвоты полость рта пациента салфеткой.

8. Произведите орошение ротовой полости водой после каждого акта рвоты.

9. Оботрите пациенту губы, подбородок.

10. Уложите пациента удобно.

11. Наблюдайте за пациентом.

12. Обработайте использованные предметы одноразовые утилизируйте в емкость класса Б.

13. Рвотные массы оставьте до прихода врача.

14. Снимите перчатки, утилизируйте в емкость класса Б.

 

Масляная клизма

Показания: неэффективность очистительной клизмы; длительные запоры, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности; хронические воспалительные процессы в кишечнике; заболевания, когда нежелательны дополнительные физические усилия больного.

Противопоказания: кровотечение из пищеварительного тракта, острые воспалительные и язвенные процессы в толстой кишке или области заднего прохода, злокачественные новообразования прямой кишки, первые дни после операций на органах пищеварения, боли в животе неустановленной причины, трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки

Оснащение: грушевидный баллон или шприц Жане, газоотводная трубка, 100-200 мл масла растительного или вазелинового, подогретого до температуры 38-40 градусов, клеенка, пеленка, ширма.

 

1. Вымойте руки, высушите.

2. Поставьте ширму.

3. Наденьте перчатки, фартук.

4. Наберите в грушевидный баллон или шприц Жане 100-200 мл теплого масла.

5. Уложите пациента на левый бок с согнутыми и подведенными к животу ногами.

6. Смажьте газоотводную трубку вазелином.

7. Раздвинув ягодицы, введите газоотводную трубку в прямую кишку на 20-30 см.

8. Присоедините к трубке грушевидный баллон или шприц Жане с маслом и медленно введите масло.

9. Перегните газоотводную трубку и извлеките её, не разжимая баллон или не

отсоединяя шприц Жане).

10. Напомните пациенту о том, чтобы он не вставал до утра.

11. Снимите перчатки, утилизируйте их в емкость класс Б.

12. Продезинфицируйте и обработайте использованные предметы.

 

Очистительная клизма

Цель: добиться отхождения каловых масс и газов.

Показания: подготовка пациента к рентгенологическому исследованию органов пищеварения, мочевыделения и органов малого таза,подготовка пациента к эндоскопическому исследованию толстой кишки,при запорах, перед постановкой лекарственной и питательной клизмы, подготовка к операции, родам.

Противопоказания: кровотечение из пищеварительного тракта, острые воспалительные и язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода, злокачественные новообразования прямой кишки, первые дни после операции на органах пищеварительного тракта, трещины в области заднего прохода, выпадение прямой кишки.

Оснащение: стерильные: лоток, клизменный наконечник, салфетки, пинцеты, кружка Эсмарха, штатив, клеенка, пеленка, ёмкость с водой в количестве 1,5-2 литра, ёмкость с дезинфицирующим раствором, судно, водяной термометр, вазелин, салфетки малые, шпатель для смазывания наконечника вазелином, спецодежда, латексные перчатки одноразовые, медицинский халат, клеёнчатый фартук, сменная обувь.

Обязательные условия: температура воды, введенной в кишечник, должна соответствовать следующим показателям водного термометра:

-при атоническом запоре 12 -20°С -при спастическом запоре 37- 42°С -при запоре 20-25°С

1. Установить доверительные конфиденциальные отношения, обеспечить изоляцию, комфортные условия осуществления процедуры.
2. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры.
3. Надеть халат, клеёнчатый фартук, перчатки.
4. Налить в кружку Эсмарха 1,5-2 литра воды.
5. Подвесить кружку Эсмарха на штатив, на один метр от уровня пола (не выше 30 см от пациента).
6. Заполнить систему: открыть вентиль на системе, выпустить воздух, закрыть вентиль.
7. Смазать клизменный наконечник вазелином.
8. Подложить под ягодицы пациента клеенку, покрытую большой салфеткой.
9. Уложить пациента на левый бок, ноги согнуть в коленях и слегка привести к животу. Примечание: если пациента уложить на бок нельзя, клизму ставят в положении пациента на спине.
10. Раздвинуть ягодицы 1-м и 2-м пальцами левой руки, а правой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, вначале по направлению к пупку (3-4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину 8-10 см.
11. Открыть вентиль на системе.
12. Попросить пациента дышать животом, наблюдать за состоянием пациента.
13. Закрыть вентиль на системе, осторожно извлечь наконечник (через салфетку) из прямой кишки, обработать анальное отверстие салфеткой. Салфетку утилизировать в КСБУ класса Б.
14. Наконечник одноразовый утилизировать в КСБУ класса Б, многоразовый опустить в лоток с дезраствором.
15. Попросить пациента в течение 10 мин полежать на спине и удержать воду в кишечнике, затем опорожнить кишечник на унитазе или судне.
16. Снять клизменный наконечник с системы, перчатки, фартук поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором, если они многоразовые.
17. Сменить халат.
18. Снять перчатки, фартук, утилизировать в КСБУ класса Б, если они одноразовые.
19. Подмыть пациента (см. Процедуру подмывания тяжелобольного)

 

Сифонная клизма

Цель: добиться отхождения каловых масс, газов из высоких отделов кишечника.

Показания: о тсутствие эффекта от очистительной, послабляющей клизмы и приема слабительных, необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших в него через рот, или выделившихся в кишечник через его слизистую оболочку, подозрение на кишечную непроходимость.

Противопоказания: инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, острые хирургические заболевания брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит.), первые дни после операционного периода (операции на органах брюшной полости), желудочное кровотечение, кишечное кровотечение, распадающиеся опухоли толстой кишки, трещины заднего прохода.

Оснащение: стерильная с истема трубок, (вводимый конец косо срезан), воронку емкостью 1,5 литра, ковш, ведро воды с температурой 20-22ºС, таз, клеенка, вазелин, большая пеленка, салфетки, клеенчатый фартук.

1. Установите доверительные отношения с пациентом, наденьте на себя фартук, перчатки.

2. Поставьте у кушетки ведро с водой, таз.

З. Уложите пациента на левый бок с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

4. Под ягодицы подложите клеенку, так чтобы она свисала в таз, сверху пеленку.

5. Смажьте стерильную кишечную трубку вазелином и введите в заднепроходное отверстие на 30-40 см, раздвинув ягодицы пациента 1-2 пальцами левой руки

6. Наденьте воронку на трубку и держите на уровне кишечника пациента наклонно. Наполните постепенно водой, приподнимая ее до тех пор, пока вода не уйдет до устья воронки.

7. Когда вода дойдет до устья, воронку опустите до тех пор, пока жидкость, выходящая из кишечника, не заполнит воронку.

8. Наклонив слегка воронку, содержимое вылейте в таз.

9. Снова наполните воронку водой и проводите все действия до чистых промывных вод по принципу сообщающихся сосудов.

10. После процедуры снимите воронку. Резиновую трубку оставьте в кишечнике на 10-20 минут, опустив свободный ее конец в таз.

11. Извлеките трубку из кишечника и наблюдайте за состоянием пациента.

12. Проведите туалет анального отверстия.

13. Снимите перчатки и утилизируйте их в емкость класса Б.

14. Продезинфицируйте и обработайте использованные предметы.

 

 

Промывание желудка

Цель: лечебная, диагностическая

Показания: эндогенные отравления ядами, недоброкачественной пищей, алкоголем, стеноз выходного отдела желудка, (уремия, печеночная недостаточность, диабетическая кома), непроходимость кишечника: парезы, механическая непроходимость.

Противопоказания: органическое сужение пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелое общее состояние: инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения.

Оснащение: стерильный толстый желудочный зонд длиной 100-120 см., шприц

Жане, таз для промывных вод, ведро с водой комнатной температуры (18-20°С), 10-12 литров, фартуки клеенчатые, марлевые салфетки, емкость с дезраствором, перчатки, ёмкость для промывных вод.

1. Установите с пациентом доверительные конфиденциальные отношения.

2. Подготовьте руки к процедуре. Наденьте перчатки.

3. Возьмите стерильный желудочный зонд, определите длину вводимого зонда - рост пациента в см - минус 100, поставьте метку.

4. Наденьте на себя и на больного фартук, усадите больного.

5. Встаньте сзади или сбоку от пациента.

6. Попросить пациента открыть рот и правой рукой положите на корень языка

пациента, смоченный водой слепой конец зонда, предложите пациенту сделать

глотательные движения и глубоко дышать через нос.

7. Как только больной сделает глотательное движение, проведите зонд в пищевод.

8. Доведя зонд до нужной отметки, введение прекратить,

Набрать в шприц Жане воду, подсоединить к зонду, ввести воду в желудок.

9. Отсосите шприцем содержимое желудка назад вместе с водой и вылейте в таз для слива (первую порцию промывных вод соберите и отправьте в лабораторию).

10. Повторяйте процедуру до тех пор, пока промывные воды не будут абсолютно

чистыми.

11. Прикладываем салфетку ко рту пациента, извлекаем осторожно зонд из желудка через салфетку и утилизируем одноразовый зонд в емкость класса Б.

12. Протираем рот пациента салфеткой и утилизируем её в емкость класса Б.

13. Многоразовый зонд дезинфицируют, моют и стерилизуют.

14.Промывные рвотные массы подлежат обезвреживанию (дезинфекции)

«зарегистрированными и разрешёнными к применению в КР дезинфицирующих

средств» (приказ № 87 МЗО РК) в соотношении 1:1 или 1:5.

15.Снять перчатки, утилизировать в емкость класса Б.