Всероссийский учебно-научно-методический Центр

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение

Всероссийский учебно-научно-методический Центр

по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию

 

 

И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические указания

 

 

Москва 2002

Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Зав.кафедрой: профессор Маев Игорь Вениаминович

Преподаватель: Гаджиева Мадина Гаджиевна

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

_____________________________________________

фамилия, имя, отчество больного

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основные заболевания:

 

Осложнения:

 

Сопутствующие заболевания:

 

Куратор-студент 3 курса 311 группы лечебного вечернего факультета

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

 

Время курации с _____________________ до ____________________

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст

Семейное положение

Образование

Профессия, должность, место работы

Место жительства

Время поступления в клинику

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

В этот раздел заносятся основные, дополнительные, общие и прочие жалобы и приводится их детальная характеристика.

К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания.

Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже примерной схеме:

Варианты вопросов:

1. На что жалуется больной.

2. Точная локализация болезненных явлений.

3. Иррадиация боли.

4. Время появления (днем, ночью).

5. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

6. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность.

7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление.

8. Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

Детализация жалоб при заболевании различных органов:

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, "лающий" и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями и положением тела, иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки(инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Боль в области сердца (cardialgia): локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне IIV ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.),интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.

Удушье (asthma): время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические явления (dyspepsia): затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога, вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пищи (жирной, мясной).

Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, "овечий"), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения (haemorrhagia): признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузке и т.д.), чем купируются боли.

Диспепсические явления (dyspepsia): тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Желтуха (icterus): связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями, кожный зуд. Изменение цвета мочи, кала.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Боль (epigastralgia): локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления (dyspepsia): тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над и подключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и на выдохе, на уровне IV ребра.

Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичная, ригидная).Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны, точная локализация).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) сточным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:	справа	слева
Высота стояния верхушек спереди	-	-
Высота стояния верхушек сзади	-	-
Ширина полей Кренига	-	-
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии	-	не определ.
По срединно-ключичной линии	-	не определ.
По передней подмышечной линии	-	-
По средней подмышечной линии	-	-
По задней подмышечной линии	-	-
По лопаточной линии	-	-
По околопозвоночной линии	-	-
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По средней подмышечной линии: вдох	-	-
выдох	-	-

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы:

Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны, точная локализация).

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединно-ключичной линии), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий), площадь (ограниченный, разлитой), высота(высокий, низкий), резистентность (умеренная, повышенная).

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца;

Границы относительной тупости сердца:

Правая............

Левая.............

Верхняя.........

Поперечник относительной тупости сердца (в см, правый, левый, общий)

Ширина сосудистого пучка (в см, во II межреберье)

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная, corsovinum, трапецевидная, легочная).

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая..................

Левая....................

Верхняя................

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений.

Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий),расщепление или раздвоение первого тона (указать в каких точках аускультации).

Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона (указать точки аускультации).

Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп (указать точки аускультации).

Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.).

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность(короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.).

Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.).

Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.

Выслушивание яремной вены ("шум волчка").

Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения.

Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ОСМОТР

Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).

Состояние зубов: десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы, состояние пупка.

Окружность живота на уровне пупка.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита defance musculaire). Расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражескому сигмовидной, слепой, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии) и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка.

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины.

Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий).

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ЙУЗЫРЬ

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по Курлову

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии (указать, по какому ребру).

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии

По передней срединной линии

По левой реберной дуге

Размеры печени по Курлову (при перкуторном определении границ печени по методу Образцова-Стражеско размеры печени измеряются по правой передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям:

По правой срединно-ключичной линии (в см)

По передней срединной линии (в см)

По левой реберной дуге (в см)

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной линии и передней срединной линии.

Характеристика нижнего края печени: (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный).

Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его прощупываемости, болезненности, размеров. Наличие симптомов Кера и френикуссимптома, Ортнера и др.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.

СЕЛЕЗЕНКА

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ

Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.

ПАЛЬПАЦИЯ

Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при незначительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ПАЛЬПАЦИЯ

Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.

ОСМОТР

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря уровень расположения дна мочевого пузыря.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

СПЕЦИАЛИСТОВ

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз формулируется на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального и лабораторно-инструментального исследования больного.

В формулировке диагноза должны быть выделены:

Диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств.

Далее проводится краткое обоснование диагноза по следующему примерному плану:

1) анализируя основные жалобы больного, вначале целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;

2) анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, анамнез, физикальные и лабораторно-инструментальные данные), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику;

3) анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства нозологического диагноза).

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение

Всероссийский учебно-научно-методический Центр

по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию