Задача № 192. Мальчик 1г 9 мес. Из приюта

1. Корь, среднетяжелая форма (выражена интоксикация, лихорадка до 39, яркая сыпь).

2. Типичные симптомы: лихорадка, усиление катаральных явлений в последующие дни, слизисто-гнойное отделяемое из носа, слезотечение, конъюнктивит, отечность век, светобоязнь, обильная ярко-розовая сыпь, пятнисто-папулезная, местами сливная, этапность появления сыпи, энантема..

3. Сыпь – это результат фиксации вируса в сосудах кожи иммунных комплексов, образующихся в ходе взаимодействия вирусов АГ с АТ. Папулезная сыпь связана с экссудацией в эпидермисе. Клетки эпидермиса при этом дистрофируются, некротизируются, а затем в пораженных местах наступает усиленное ороговение эпидермиса с последующим отторжением (шелушение). Конъюнктивит – конъюктива может быть входными воротами.

4. Динамика экзантемы при кори: на 4-5 день болезни появляется коревая сыпь пятнисто-папулезная. Первые элементы появляются за ушами, на спинке носа в виде мелких розовых пятен, которые быстро увеличиваются, иногда сливаются, имеют неправильную форму. Количество элементов быстро увеличивается, к концу 1 суток – сыпь на лице, шее. На 2 сутки – туловище, верхняя часть рук, на 3 день – ноги и руки. Сыпь на неизмененной коже. Может быть обильной, сливной или наоборот. Сыпь быстро темнеет, буреет – пигментация – в той же последовательности, что и появлялась. Пигментация держится 1-1,5 недели, в этот период – отрубевидное шелушение.

5. Патогенез поражения лешких: входные ворота – слизистые ВДП, конъюнктива → подслизистая оболочка и лимфатическая система – репродукция → кровь (с 3 дня сыпи не обнаруживается). Вирус особенно тропен к ЦНС, ДП и ЖКТ. При кори воспалительный процесс распространяется вглубь тканей, захватывая не только слизистую оболочку бронха, но и мышечную и перибронхиальную ткань, вызывая эндомиоперибронхит. При возникновении в альвеолы – пневмония.

6. Дифф диагноз:

· В катаральном периоде – с ОРВИ. При ОРВИ – катаральные явления развиваются более быстро, остро, конъюнктивит нерегулярно, светобоязнь не характерна. Явления интоксикации выражены уже в 1-2 день, слизистая оболочка щек чистая, бледно-розовая на протяжении всей болезни, иногда энантема. При кори уже со 2 дня – энантема, слизистые гиперемированные, рыхлые, набухшие, симптом Филатова-Коплика (мелкие беловатые очки, окруженные венчиком гиперемии, локализуются в области переходной складки у малых коренных зубов).

· В период высыпаний – с краснухой, энтеровирусной экзантемой, псевдотуберкулезом. Краснуха – одновременное появление сыпи, отсутствие перехода в пигментацию, более мелкая сыпь, не сливается, интоксикация и катаральный синдром выражены слабо. Энтеровирусная экзантема – нет этапности, сыпь Мб при нормальной температуре, не характерна пигментация, изменения слизистой щек отсутствуют, сильная интоксикация, с превалированием поражения НС. Мб увеличена печень, миалгии, миокардит, диарея. Псевдотуберкулез – нет этапности, нет пигментации, более острое начало болезни с синдрома интоксикации, без катаральных явлений и воспалительных изменений слизистой щек. Полиморфизм проявлений – артралгии, боли в животе, гепатоспленомегалия), длительное течение, рецидивы.

7. Дополнительные лабораторные исследование: ИФА для обнаружения специфических АТ класса IgM

8. Инструментальное обследование не нужно

9. Консультация специалиста: офтальмолог

10. Осложнения:

· Коревые и вторичные.

· Ранние (катаральный, высыпания) и поздние (пигментация).

· По органам – дыхательная система (пневмония, ларингиты, бронхиты), пищеварительная (стоматиты, энтериты, колиты), нервная системы, органы зрения (конъюнктивиты, блефариты, кератиты), органы слуха (отит, мастоидит), кожи (пиодермии, флегмоны), выделительная система (циститы, пиелиты, пиелонефриты).

11. Лечение:

· промывание глаз кипяченой водой или слабым раствором перманганата калия,

· полоскание рта после приема пищи,

· постельный режим на весь лихорадочный период.

· При гнойном конъюнктивите – альбуцид, при заложенности носа – проторгол, витаминотерапия (С).

12. Притовоэпидемичсекие мероприятия в очаге: Заболевших изолируют на срок не менее 4 дней от начала высыпаний, при осложнении пневмонией – не менее 10 дней. Информацию о заболевшем и контактировавших передают в соответствующие ДУ, СЭС. Дети, не болевшие корью и имевшие контакт с больным корью, не допускаются в ДУ в течение 17 дней от момента контакта, а для получивших Ig с профилактической целью до 21 дня. Первые 7 дней от начала контакта ребенок может посещать ДУ. Детей, переболевших корью, а также привитых ЖКВ и взрослых не разобщают.

13. Вакцинопрофилактика: для специфической профилактики – Ig человека нормальный, его используют для экстренной профилактики детям, которым противопоказана прививка вакциной, или детям, не достигшим прививочного возраста. Активная иммунизация – ЖКВ, приорикс, MMR. В 12 месяцев и ревакцинация в 6 лет. ЖКВ можно применять для экстренной профилактики. Вакцинируют всех контактировавших, у которых нет сведений о перенесенной кори или вакцинации. До 3 го дня – инкубационного периода.

 

ЗАДАЧА № 193. Ребенок 1,5 мес. от 1-ой нормальной беременности

1. Коклюш, тяжелая форма (приступы до 30 раз/сутки)

2. Типичные симптомы:

· Эпид. анамнез – отец 2 недели кашляет;

· усиление кашля, приступообразный, сопровождается цианозом лица, иногда рвотой, отхождение вязкой, густой мокроты; ухудшение состояния, одутловатое лицо,цианоз носогубного треугольника постоянно, кашель до 20-30р/с, периодические остановки дыхания.

3. Источник – отец

4. Лабораторные исследованиря:

· Выделение возбудителя – материал берут методом «кашлевых пластинок» с помощью сухого тампона или тампона, увлажненного питательной средой – засевают на питательные среды – первые 2 недели от начала заболевания.

· Экспресс-диагностика – ИФМ – возбудитель коклюша обнаруживают в мазках слизи из носоглотки.

· Серология: РА, РСК и РПГА – отрицательны у детей первых 2 лет.

5. Патогенез приступа кашля: токсин воздействует на слизистую оболочку дыхательных путей и вызывает кашель. В результате длительного раздражения нервных рецепторов токсином кашель в виде спазматических приступов, во время которых нарушается ритм дыхания → расстройство легочной вентиляции и гемодинамики – гипоксия и гипоксемия. В продолговатом мозге формируется стойкий очаг возбуждения, куда непрерывно поступает поток импульсов в связи с длительным раздражением рецепторного аппарата дыхательных путей – различные неспецифические раздражители могут вызвать приступ судорожного кашля.

6. RG: пневмония

7. Осложнения у данного ребенка – вторичная бактериальная инфекция (пневмония). Судороги – поражение ЦНС основным заболеванием.

8. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ (для коклюша характерно лейкоцитоз, СОЭ N/↓)

9. Лечение проводится в отделении: инфекционном

10. Особенности коклюша у детей раннего возраста: течение более тяжелое Инкубационный период – до 4-5 дней, катаральный до 1 нед. В катаральном периоде – затруднение носового дыхания, чиханье, покашливание, температура нормальная, кашель нередко не сопровождается репризами, приступ состоит из коротких навязчивых кашлевых толчков, с покраснением лица, цианозом носогубного треугольника и апноэ. В результате гипоксической энцефалопатии – генерализованные судороги.

11. Консультация специалистов: инфекционист, невролог

12. Лечение:

• дети раннего возраста и больные тяжелой формой коклюша и осложнениями госпитализируются.
• А\б в катаральный период и в первые дни спазматического кашля (эритромицин, азитромицин до 7 дней)
• П/кашлевые препараты: стоптуссин, синекод.
• Оксигенотерапия.
• А/гистаминные препараты. Эреспал 2 мл/кг/с.
• Спазмолитики: эуфиллин.
• На протяжении всего заболевания – свежий прохладный воздух, успокаивает ЦНС, урежение приступов. Исключение внешних раздражителей.

13. Вакцинопрофилактика: АКДС (коклюшная вакцина, дифтерийный и столбнячный анатоксин), тетракок, инфанрикс. Вакцинация в 3, 4,5 и 6 мес, ревакцинация в 18 месяцев АКДС, в 7 лет АДС-М.