Задача № 179. Мальчик, 12 лет. Отдыхал с родителями в Индии

1. ОКИ, холера, среднетяжелая форма (ТЭ II степени).

2. Эпиданамнез: отдых в Индии – природный очаг холеры (+ Бангладеш).

3. Лабораторное подтверждение:

· Бактериологический метод – микроскопия препаратов исследуемого материала (испражнения, рвотные массы), посев на среду накопления(пентонная вода).

· Экспресс-методы – люминесцентно-серологический метод (с помощью люминесцирующих холерных а/т определяют холерные вибрионы в фекалиях), микроскопия в темном поле, реакция микроагглютинации на стекле с нативным материалом и холерной агглютинирующей О-сывороткой.

· Серологические методы: обнаружение а/т – РА.

4. Патогенез диарейного синдрома: под воздействием холерогена холерных вибрионов (экзотоксин) в энтероцитах кишечника происходит активация аденилатциклазы – увеличивается цАМФ → гиперсекреция воды и электролитов энтероцитами в просвет кишечника.

5. Противоэпидемические мероприятия: Выявление больных и носителей, их своевременная изоляция и санация возбудителя, комплекс мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага инфекции с системой карантинных мероприятий, включающих изоляцию и обследование лиц, контактировавших с больным, провизорная госпитализация всех страдающих диарейными заболеваниями в очаге инфекции. Переболевших выписывают при полном клиническом выздоровлении и обязательном 3-хкратном «-» результате бактериологическом исследований испражнений, проведенных не ранее 24-36 ч после окончания а/б терапии.

6.

· степень обезвоживания – II: резкая слабость, головокружение, сухость во рту, выраженная жажда, обморочное состояние, кожа бледная, мраморный рисунок, цианоз, ↓ тургора тканей, facies chlorotica (страдальческое) заостренные черты лица, тахикардия, глухость сердечных тонов, олигурия.

· вид дегидратации – соледефицитная (гипотоническая): сопор, гипотермия, кожа холодная, цианотичная, АД низкое, олигурия, возможно ↑ Эр и гематокрита

Расчет регидратации

· 1ый этап – 6 часов. Мл/час = М*Р*10/6=40*8*10/6=530 мл/ч =45 мл/каждые 5 мин- 3 стол ложки каждые 5 мин.

· 2-ой этап - 100 мл/кг – 4000 мл за 18 часов – Регидрон, энтеродез, оролит (50:50 с водой – высокоосмолярны) – 220 мл в час. Гастролит можно без воды.

8. Оральная регидратация через 15 мин после рвоты, противорвотные средства. Если рвота многократная, тяжелые формы обезвоживания с признаками гиповолемического шока, длительная олигурия и анурия с неукротимой рвотой, нарушения всасывания глюкозы в ЖКТ, то инфузионная терапия (Трисоль, квартасоль). За 1-ый час – 50% исходного дефицита жидкости, при 3 ст не более 1-1.5 л. В дальнейшем более медленно, 10-20 мл/кг в течение 7-8 ч. Детям 3-4 лет – более интенсивно, 80 мл/кг в 1ый час.

9. Консультация специалистов: инфекционист, невролог.

10. Показания для выписки: переболевших выписывают при полном клиническом выздоровлении и обязательном 3-кратном «-» результате бак исследований испражнений, проведенных не ранее 24-36 ч после окончания а/б терапии.

11. Неблагоприятные исходы возможны при наслоении вторичной бактериальной инфекции.

 

ЗАДАЧА № 180. Ребенок, 5 лет.

1. Шигеллез, колит, среднетяжелая форма (фебрильная лихорадка, выражен колитический синдром – примеси в стуле, физикальные данные, повторная рвота, в стуле много слизи, зияние и податливость ануса).

2. Дополнительные исследования:

· Этиология – ПЦР, бактериологический, серологический методы исследования

· Копрологический метод, ректороманоскопия – вспомогательное значение.

· Окончательный клинический диагноз устанавливают с учетом результатов лабораторного исследования испражнений с указанием вида и серовара шигелл.

· Серологические методы используют в сомнительных случаях и при отрицательных результатах бак исследования испражнений. Это определение титра специф АТ в сыворотке крови больного и АГ в испражнениях (РНГА, РА, ИФА, РЛА).

3. Тип диареи -инвазивный. Основная роль – воспалительный процесс в кишечнике. Вторично – секреторный механизм, так как шигеллы выделяют в небольших количествах экзотоксин, который действует на циклические нуклеотиды – нарушение обмена воды и электролитов в тонком кишечнике.

4. Возможный источник: персонал детского сада (контактный, пищевой, водный, молочный пути передачи)

5. Лабораторное подтверждение: смотри 2)

6. Консультация: хирург

7. Диета в день поступления: дробное питание с уменьшением V пищи на 20-30% в первые 2-3 дня. С улучшением общего состояния, исчезновением симптомов интоксикации и дисфункции кишечника объем питания быстро доводиться до физиологической нормы, а диета расширяется. Наиболее благоприятное воздействие оказывают лечебно-профилактические продукты питания для детей с добавками эубиотиков (бифидокефир). У детей старших возрастных групп используются, помимо молочно-кислых смесей, рисовая, гречневая, манная каши, картофельное, морковное пюре, овощной суп, творог, молотое мясо, сухари из пшеничного хлеба.

8. Этиотропная терапия: КИП (наибольший эффект при назначении в первые дни заболевания и в дозах, превышающих общепринятую в 2-3 раза. Можно применять нитрофураны (эрцефурил), сульфаниламиды (бактрим), 8-оксихинолины.Курс 5-7 дней.

9. Имодиум в качестве симптоматического средства малоэффективен, а при тяжелых формах может привести к усилению проявлений гемоколита, у детей раннего возраста – динамической кишечной непроходимости или кровотечению.

10. Показания для выписки и допуска в ДДУ: Клинико-лабораторное выздоровление, отрицательный бак посев не ранее 3 дня после отмены а/б лечения.

 

ЗАДАЧА № 181. Девочка 3-х лет.

1. Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит, среднетяжелая форма. ТЭ II степени.

2. Мехиназм диареи: Осмотический тип диареи. Ротавирус проникает в энтероциты, где размножается → дистрофические изменения и частичное разрушение ворсинок, в которых синтезируются дисахаридазы → дисахаридазная (главным образом лактазная) недостаточность → гиперосмолярность (→нарушение всасывания воды. электролитов) + бродильный процесс (→ усиление перистальтики, болевой синдром) → водянистая диарея с явлениями метеоризма.

3. Дифф диагноз с эшерихиозом, сальмонеллезом, легкими формами холеры.

4. Дополнительное обследование: Ротавирусный а/г – ПЦР или РЛА, а/т – ИФА, РСК, РТГА

5. Степень эксикоза: пульс частый, слабый, АД ↓, вылость, тургор снижен, слизистые сухие. => II степени эксикоза. Ребенок в 3 года весит 15 кг.

Регидратация: дефицит массы 400/4600=8.7% (II степень обезвоживания) – оральная регидратация.

· 1ый этап – 6 часов

Мл/час =	фактическая масса (кг) * % дефицита массы * 10	=		=

· 2-ой этап – 18 часов. 100 мл/кг

 

Оральная регидратация. 1ый этап (6ч) мл/час=15*9*10/6=225:12=18 мл (по 2 десертные ложки) 2ой этап (18ч) 100мл/кг*15=1500 мл:18= 80мл:4=20мл каждые 15 мин (по 2 десертные ложки)

6. Показаний для проведения инфузионной терапии нет

7. Диета в день поступления: Дробное питание с уменьшением V пищи на 20-30% в первые 2-3 дня. С улучшением общего состояния, исчезновением симптомов интоксикации и дисфункции кишечника объем питания быстро доводиться до физиологической нормы, а диета расширяется. Уменьшают количество белков и увеличивают белка. Наиболее благоприятное воздействие оказывают лечебно-профилактические продукты питания для детей с добавками эубиотиков (бифидокефир). У детей старших возрастных групп используются, помимо молочно-кислых смесей, рисовая, гречневая, манная каши, картофельное, морковное пюре, овощной суп, творог, молотое мясо, сухари из пшеничного хлеба.

8. Этиотропное лечение: Арбидол по 0.05 г 4 раза в день каждые 6ч в течение 3-5 дней; пробиотики (полибактерин), кипферон. Патогенетическое лечение: купирование дисахаридазной недостаточности: низколактозная / безлактозная диета; ферменты (лактаза беби)

9. Консультация специалистов:

10. Показания для выписки:

11. Противоэпидемические мероприятия в очаге: раннее полное выявление больных и их своевременная изоляция, соблюдение санитарно-гигиенического режима в семье и детском учреждении. Текущая дезинфекция. Профилактическое значение имеет грудное вскармливание.

12. Вакцинация: вакцина ротарикс – содержит ротавирусы типов A, B, С, D, E, F

 

ЗАДАЧА № 182. Мальчик 8 мес.