Задача № 169. Мальчик, 7 мес. , поступил в клинику на 5 день болезни

1. Гепатиты В и Д (коинфекция) злокачественная форма, печеночная кома.

2. Ведущие симптомы: желтуха, рвота, геморрагические высыпания, рвота «кофейной гущей», печень + 3 см ниже края реберной дуги → затем сокращение размеров до края реберной дуги, потеря сознания, монотонный крик, тонические судороги, атония, арефлексия.

3. Причины инфицирования: инфузионная терапия

4. Б/х крови: гипербилирубинемия (до 20.5), увеличение АлАТ, АсАТ, увеличение тимоловой пробы (0-4), снижение протромбинового индекса.

5. Дифф диагноз

· другие вирусные гепатиты – окончательный диагноз при помощи определения в сыворотке крови специфич маркеров.

· В преджелтушном периоде – ОРВИ, поражением желчевыводящих путей, пищевыми отравлениями, ОКИ, хирургической патологией. В преджелтушном периоде гепатита В нет патогномоничных клинических симптомов, в ряде с случаев гиперемия слизистой ротоглотки или заложенность носа. Катаральные явления для гепатита В не характерны, а если встречаются, то это остаточные явления ОРВИ или сочетание ОРВИ и гепатита В. При гепатите А с нормализацией температуры интоксикация не уменьшается, могут даже увеличиваться, нарастает диспепсия, появляются боли в животе в связи с увеличением печени.

· В желтушном периоде – вид желтухи??? Надпеченочные: гемолитические анемии, интоксикации, массивные кровоизлияния. Гемолитические анемии – в раннем возрасте, волнообразное течение, анемия, увеличение селезенки, моча светлая, ферменты и тимоловая проба – N. Печеночные: синдром Жильбера, ротора, Дабина-Джонса – семейный характер, волнообразная гипербилирубинемия, ферменты и тимоловая проба – N. Подпеченочные: обтурация опухолью, кисты холедоха, редко камни. Симптомы интоксикации отсутствуют, желтуха – 1 симптом, приступообразные боли в животе, синдром холестаза – зуд кожи, расчесы, увеличены ЩФ, ГГТП, ХС, ЛПНП, при этом АлАт, АсАт – N.

6. Серологические маркеры: HBsAg, HBeAg, HBcorAg, анти- HBeAg и анти-HBcorAg IgM, анти-HDV

7. Патогенез: заражение – фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки – размножение вируса и выделение на поверхность гепатоцита и в кровь – иммунные реакции, направленные на элиминацию возбудителя – поражение внепеченочных органов – формирование иммунитета, освобождение от возбудителя – выздоровление.

8. Сокращение размеров печени обусловлено некрозом (клеточный цитолиз – клеточные и гуморальные иммунные реакции: клетки разрушают инфицированные гепатоциты – высвобождение вирусных АГ – АТобразование – ЦИК, которые фагоцитируются МФ и выделяются почками)

9. Лечение:

· в\м ИФ,

· для детоксикации – гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы – 100-200 мл/кг/сутки,

· ГК до 10-15 мг/кг/сутки в/в равными дозами через 3-4ч,

· ингибиторы протеолиза: гордокс, контрикал,

· лазикс по 2-3 мг/кг и маннитол по 0.5-1 г/кг,

· гепарин (при ДВС) по 100-300 ЕД/кг в/в;

· энтеросорбенты. При неэффективности – плазмеферез.

· Гипербарическая оксигенация.

10. Морфологические изменения на аутопсии: мостовидные или массивные некрозы печени, скопления лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов; отек головного мозга, гломерулонефрит, артериит.

11. Вакцинация против гепатита В – схема 0-3-6.

 

ЗАДАЧА № 170. Девочка, 6 лет, заболела остро

Гепатит А, лёгкая форма (БР 85-200 мкмоль/л)

2. Б/х крови: гипербилирубинемия, увеличение АлАТ, Асат, тимоловой пробы. Серология: анти-HAV IgM (появляются до возникновения клиники; исчезают через 6 месяцев) – ИФА, РИА; IgG появляются на 2-3 неделе болезни, сохраняются всю жизнь

3. УЗИ: увеличение печени

4. Причина «темной мочи»: увеличение конъюгированного билирубина

5. Заражение произошло в детском учреждении. Источник – больной человек / вирусоноситель, пути – контактно-бытовой, грязные руки, пищевые продукты и питьевая вода.

6. Лечить дома можно

7. Дифф диагноз: в начальном периоде гепатита ошибочно ставят диагноз ОРВИ, так как в преджелтушном периоде гепатита А нет патогномоничных клинических симптомов, в ряде с случаев гиперемия слизистой ротоглотки или заложенность носа. Катаральные явления для гепатита А не характерны, а если встречаются, то это остаточные явления ОРВИ или сочетание ОРВИ и гепатита А.При гепатите А с нормализацией температуры интоксикация не уменьшается, могут даже увеличиваться, нарастает диспепсия, появляются боли в животе в связи с увеличением печени. В желтушном периоде – вид желтухи??? Надпеченочные: гемолитические анемии, интоксикации, массивные кровоизлияния. Гемолитические анемии – в раннем возрасте, волнообразное течение, анемия, увеличение селезенки, моча светлая, ферменты и тимоловая проба – N. Печеночные: синдром Жильбера, Ротора, Дабина-Джонса – семейный характер, волнообразная гипербилирубинемия, ферменты и тимоловая проба – N. Подпеченочные: обтурация опухолью, кисты холедоха, редко камни.Симптомы интоксикации отсутствуют, желтуха – 1 симптом, приступообразные боли в животе, синдром холестаза – зуд кожи, расчесы, увеличены ЩФ, ГГТП, ХС, ЛПНП, при этом АлАт, АсАт – N.

8. Лечение: активная терапия не показана. Оптимально: рациональный двигательный режим, лечебное питание, желчегонные препараты, минеральные воды, поливитамины. Ограничение двигательного режима зависит от выраженности симптомов интоксикации, самочувствия больного и тяжести заболевания. Диета – полноценная, высококалорийная, физиологичная. Ограничения в диете – 2-3 мес от начала заболевания. Ограничивают: экстрактивные в-ва, тугоплавкие жиры, колбасы, жирное мясо, жирную рыбу, маринады, копчености, грибы, орехи, бобовые. Медикаменты: желчегонные – магния сульфат, холензим, аллохол, витамины гр В, С, РР, А, Е, рутин.

9. Противоэпидемические мероприятия в детском саду: после изоляции заболевшего все контактные дети под тщательным клиническим наблюдением в течение карантина – 35 дней со дня изоляции последнего больного. Прием новых детей только с разрешения эпидемиолога при предваоительном введении иммуноглобулина. У контактных ежедневно осмотр кожи, склер, печени, окраски кала и мочи. Для выявления атипичных форм – определение АлАТ, анти-ВГА Ig M – через 10-15 дней до окончания вспышки. Текущая и заключительная дезинфекция.

10. Наблюдение в катамнезе: диспансерное наблюдение. 1-ый осмотр – 45-60 день от начала заболевания, повторный – через 3 мес. При отсутствии остаточных явлений дети снимаются с учета. Если имеются клинические или б/х признаки незавершенности процесса – диспансерное наблюдение до полного выздоровления. Школьники допускаются к занятиям на 40-50 день, освобождение от физ-ры на 3-6 мес, спортом – 6-12 мес.

11. Прогноз благоприятный

 

ЗАДАЧА № 171. Девочка 3 лет, поступила в клинику из дома ребенка

1. Гепатит С, легкая форма.

2. Дифф диагноз: другие вирусные гепатиты

3. Б/х крови: гипербилирубинемия за счет прямой фракции, увеличение АлАТ и АсАТ. Серология: анти-HCV +.

4. УЗИ:

5. Причина насыщения цвета мочи: увеличение прямого БР

6. Лечение: Постельный режим, диета, энтеросорбционная терапия для снятия токсической нагрузки на печень.

7. Путь инфицирования: парентеральный, вертикальный.

8. Противоэпидемические мероприятия в доме ребенка: для предотвращения распространения инфекции в доме ребенка – текущая дезинфекция, строго индивидуальные предметы личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, мочалки, расчески, бритвенные принадлежности). Медицинское наблюдение за всеми контактными.

9. Исходы: Острое течение 10-20%, у остальных – хроническое течение – цирроз / рак.

10. Катамнестическое наблюдение: б\х крови (АсАТ, АлАТ, билирубин), исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета, определение маркеров, УЗИ печени, пункционная биопсия.

 

ЗАДАЧА № 172. Девочка, 8 лет родилась от здоровых родителей

Хронический гепатит В, острый гепатит дельта (суперинфекция – наслоение на хронический гепатит В)

2. Обоснование диагноза: анамнез: в возрасте 1г 3 мес – диагноз: гепатит В. Клиника: сейчас 8 лет – ухудшение самочувствия, температура до 37.5 С, темная моча, иктеричность склер и кожи, телеангиэктазии, плотная выступающая из-под реберной дуги печень, увеличение селезенки. Лабораторно HbsAg+, antiHBcore общ+, antiHBe+, antiHDV+.

3. Причина ухудшения состояния и появления желтухи: присоединение гепатита Д – суперинфекция

4. Б/х крови: гиперБРенемия, увеличение АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы, γ-глобулины увеличены (N-13-19%)

5. Серология: HbsAg+ - вирус есть, antiHBe+ - острый процесс, antiHBcore общ+ - хронический гепатит (так как есть IgM и IgG), antiHDV+ - гепатит Д.

6. Пути инфицирования: гепатит В – переливание плазмы, гепатит Д – лечение у стоматолога.

7. Причина потемнения мочи: гиперБРемия за счет прямого БР

8. УЗИ: повышение эхогенности – фиброз (плотная ткань)

9. Лечение:

· Госпитализация, постельный режим, диета,

· симптоматические средства,

· рекомбинантный ИФ (виферон, роферон). Ламивудин + циклоферон / виферон + циклоферон – противовирусные препараты с различными механизмами действия

· детоксикация – гемодез, реополиглюкин, 10% р-р глюкозы; энтеросгель для снятия токсической нагрузк на печень.

· Урсосан – антихолестатический, иммуномодулирующий, внтифибротический, антиоксидантный, антиапоптический.

10. Прогноз: неблагоприятный

11. Профилактика в семье: для предотвращения распространения инфекции дома– текущая дезинфекция, строго индивидуальные предметы личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, мочалки, расчески, бритвенные принадлежности). Медицинское наблюдение за всеми контактными.

12. Вакцинация против гепатита В защищает и от гепатита Д. Вакцинация по схеме 0-3-6, группы риска – схема 0-1-2-12. Рекомбинантные вакцины против гепатита В – «Комбиотех», Энжерикс В, Шанвак-В.