Основные положения реабилитации

· раннее начало восстановительного лечения;

· систематичность и длительность;

· поэтапное построение лечения;

· комплексность;

· привлечение к лечению самого пациента и членов его семьи.

 

 

Для успешной реабилитации необходимы 3 условия:

 

· у пациента не должно быть тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность, декомпенсация сердечной деятельности и др.);

· необходима сохранность психики и активности пациента;

· нельзя лечить на фоне прогрессирования того заболевания, которое привело к инсульту.

 

Легкий массаж и ЛФК назначают по окончании острейшего периода. Подключается комплекс медикаментозной восстановительной терапии:

 

I ЭТАП

 

1. Ноотропные препараты:

ноотропил, пирацетам 5 мл № 2025;

целебролизин 5 мл № 20;

для усиления эффекта – аминалон или энцефабол.

2. Для активизации добавочных моторных полей – антихолинэстеразные средства, но они повышают тонус мышц и дают расстройства сердечной деятельности.

Поэтому, если течение инсульта нормальное, то прозерин назначают до повышения мышечного тонуса (т.е. 2–3 недели от начала). Тонус следует контролировать ежедневно, и если он повышается, то прозерин отменяется или снижается доза.

3. Для восстановления добавочных моторных полей: витамины группы В, особенно В₁ 2 раза в день, АТФ 2 мл 2 раза в день, кокарбоксилаза.

4. Дибазол 1 таблетка 2 раза в день также активизирует добавочные моторные поля.

5. Для понижения пирамидного тонуса используют мидокалм, мелликтин, баклофен, скутамил-Ц.

6. Для понижения экстрапирамидного тонуса – наком, циклодол.

7. Для понижения ретикулярного тонуса аминазин 0,025 1 раз в день.

Хорошо помогает сдерживать мышечный тонус расслабляющий точечный массаж и иглоукалывание.  

8. Биостимуляторы: ФиБС, алоэ, плазмол.

 

II ЭТАП

Используют аппликации парафина и озокерита при температуре 45⁰ на 20–30 минут (курс 20 процедур), при этом конечности придают положение, обратное порочному.

Физиотерапия при ишемическом инсульте назначается через 4 недели, при геморрагическом через 8–10 недель.

 

Методики:

1. Трансцеребральный электрофорез с йодистым калием, папаверином, эуфиллином, но-шпой, никотиновой кислотой.

2. Местно: электрофорез с прозерином или сосудистыми препаратами.

3. Продольный электрофорез позвоночника с эуфиллином.

4. ДАрсонваль для улучшения трофики тканей.

 

На этом этапе назначают массаж, если наметилась контрактура, то обязательно подключают точечный. Иглорефлексотерапия.

 

III ЭТАП 3–4 мес

 

Рассасывающая терапия – трансцеребральный электрофорез с лидазой, плазмол внутримышечно. Для понижения тонуса – длительное ношение (3 мес.) корригирующих лонгет в сочетании с холодными аппликациями на пораженные мышцы: в целлофановый пакет кладут раздробленный лед и воду (+2 ⁰С). Всего 15–20 процедур. В этом периоде холод понижает мышечный тонус.

Используется электростимуляция мышц аппаратами «Бион», «Биотон». За 1 час до проведения процедур внутримышечно вводится АТФ.

Бальнеотерапия улучшает мозговую и общую гемодинамику, снимает вегетативные реакции и уменьшает мышечный тонус. Используют кислородные, йодобромные, морские и сероводородные ванны.

Развивают мелкие движения кисти (вязание крючком, спицами, собирание конструктора и т.д.)

Пациенты с афатическими расстройствами занимаются с логопедом.

 

У пациентов после перенесенного инсульта могут появиться изменения психики:

 

1. Эйфория (передняя мозговая артерия, средняя мозговая артерия правого полушария).

2. Апатико-абулический синдром.

 

В случае появления психических расстройств необходима консультация психиатра.

 

Региональный компонент

 

Сосудистые заболевания головного мозга в г. Кургане и Курганской области занимают I место среди всех неврологических заболеваний. В структуре ОНМК доминируют ишемические инсульты (часто возникающие на фоне не леченной гипертонической болезни) и составляющие около 80% от всех инсультов вообще. ТИА являются показанием к госпитализации пациента для всесторонней диагностики, лечения и предупреждения развития ишемического инсульта.

Геморрагические инсульты составляют около 20 %, нередки случаи развития субарахноидальных кровоизлияний у лиц молодого возраста и даже у детей 14-15 лет.

 

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 5

 

Содержание практических занятий

 

Демонстрация преподавателем пациентов с различными формами НМК. Особенности контакта и ухода за пациентами с речевыми, двигательными, чувствительными, психическими и тазовыми нарушениями. Самостоятельный сбор анамнеза у пациентов студентами. Знакомство с историями болезней пациентов и результатами дополнительных методов обследования. Особенности фармакотерапии ОНМК. Помощь врачу при проведении люмбальной пункции. Особенности ухода в острой стадии (кома, нарушения дыхания, сердечно-сосудистой системы, чувствительные, тазовые, двигательные, психические и речевые расстройства). Особенности кормления, профилактика пролежней, гипостатических пневмоний, уросепсиса, контрактур (позы Вернике-Манна) и повторных инсультов.

Реабилитация с НМК: значение ЛФК, массажа, физиотерапевтических процедур, занятий с логопедом. Обучение навыкам самообслуживания. Обучение родственников элементам ухода. Знакомство со стандартами неотложной доврачебной помощи при цереброваскулярных болезнях.

 

Семинар

Входной контроль знаний (графический диктант). Блиц-опрос по терминам, симптомам и синдромам при ОНМК. Решение ситуационных задач. Фармакотерапия ОНМК.

Итоговый тестовый контроль.

 

Самостоятельная внеаудиторная работа студентов

· - оформление дневников;

· составление таблицы дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсультов;

· составление кроссвордов и ситуационных задач;

· повторение из курса анатомии темы: «Кровоснабжение головного и спинного мозга»;

· нарисовать в дневниках схематично различные виды параличей (моно-, пара-, геми-, тетраплегия);

· написание рефератов на тему:

«Массаж после инсультов»

«Лечебная гимнастика после инсультов»

ЗАДАЧА 1

К женщине 59 лет была вызвана бригада скорой помощи. Пациент находится без сознания, цвет лица багрово-синий, отмечается хриплое дыхание, не реагирует на болевые и словесные раздражения. Реакция зрачков на свет отсутствует, отмечается анизокория (слева зрачок шире), наблюдается сглаженность носогубной складки слева, угол рта опущен, щека «парусит». Все рефлексы снижены. АД 240/120 мм рт.ст., пульс 100 ударов в минуту.

 

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Окажите неотложную помощь.

3. Расскажите о тактике ведения пациента.

 

Эталон ответа:

1. Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт). Кома.

2. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей (убрать слизь, рвотные массы, зубные протезы, вставить воздуховод), при необходимости – искусственная вентиляция легких.

Антигипертензивные препараты (АД снижать не более, чем на 30% от исходного уровня): клофелин 0,01% раствор 0,5–1 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или пентамин 5% раствор 0,5 мл в том же разведении в/в или пентамин 1% 1 мл в/м; дибазол 1% раствор 5–8 мл в/в.

При повторной рвоте – дроперидол 0,25% раствор 1–3 мл в/м.

При судорогах и психомоторном возбуждении: реланиум (седуксен) 0,5% раствор 2–4 мл на 10 мл 0,9% раствор натрия хлорида в/в.

3. Доставка по показаниям в неврологическое или нейрореанимационное отделение, лежа на носилках с приподнятым головным концом.

 

ЗАДАЧА 2

Повод к вызову скорой медицинской помощи: резкое ухудшение самочувствие мужчины 62 лет, «парализованного гипертоника».

В анамнезе: страдает гипертонической болезнью и церебральным атеросклерозом. Накануне почувствовал головокружение, тошноту, потемнение в глазах, слабость и онемение в конечностях. Утром после пробуждения нарушилась речь – стал плохо говорить и появились нарушения движения в правой руке и правой ноге.

Объективно: сознание сохранено, сухожильные рефлексы справа оживлены, чувствительность снижена, отмечается правосторонний гемипарез, обращенную речь понимает, но говорит односложно, с трудом. АД 160/80 мм рт.ст., пульс 68 ударов в минуту.

 

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите расположение патологического очага в головном мозге.

3. Назовите вид нарушения речи.

4. Перечислите противопоказания к транспортировке при цереброваску-лярных болезнях.

 

Эталон ответа:

1. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Инфаркт мозга (ишемический инсульт). Диагноз ставится на основании жалоб пациента, анамнестических сведений и объективного осмотра.

2. Патологический очаг расположен слева в бассейне средней мозговой артерии.

3. Нарушение речи: моторная афазия.

4. Противопоказания к транспортировке пациента с инсультами:

а) атоническая кома;

б) некупируемые резкие нарушения дыхания;

в) отек легких;

г) эпилептический статус;

д) положительный возраст с наличием психических расстройств.

 

Тесты по теме: Цереброваскулярные болезни. Реабилитация пациентов.

 

1. К ноотропным препаратам относятся все, кроме:

1) ноотропил;

2) пирацетам;

3) аминалон;

4) паркопан.

 

2. Субарахноидальное кровоизлияние – это:

1) кровоизлияние в вещество мозга;

2) кровоизлияние под оболочки мозга;

3) кровоизлияние в желудочки мозга;

4) кровоизлияние в мозжечок.

 

3. Спинномозговую пункцию делают между:

1) 11-12 грудными позвонками;

2) 1-2 поясничными позвонками;

3) 2-3 поясничными позвонками;

4) 3-4 поясничными позвонками.

4. Поза Вернике-Манна («рука просит, нога косит») развивается при:

1) нарушениях мозгового кровообращения;

2) радикулопатиях;

3) опухолях головного мозга;

4) паразитарных болезнях головного мозга.

5. При геморрагическом инсульте спинномозговая жидкость:

1) не изменена;

2) повышено количество лейкоцитов в ликворе;

3) повышено количество белка в ликворе;

6. Симптомы церебрального паралича:

1) гипертония, гиперрефлексия, патологические и защитные рефлексы, клонусы;

2) гипертония, гиперрефлексия, атрофия, патологические и защитные реф-лексы;

3) гипертония, гиперрефлексия, реакция перерождения мышц, патологи-ческие и защитные рефлексы;

гипотония, гиперрефлексия