Основные острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Причины.

I. Методический блок

Тема: Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости № 26

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Дисциплина: ПМ 02 МДК 02.01.Сестринская помощь пациентам хирургического профиля

Курс: I (II) Семестр: 2 (4) Количество часов  4

Учебные цели:

Студент должен иметь практический опыт:

1) какие симптомы составляют синдром «острый живот»;

2) какие заболевания органов брюшной полости могут проявляться синдромом острого живота;

3) какие заболевания органов не брюшной полости могут проявляться синдромом острого живота;

4) организация сестринского процесса у больных с синдромом острого живота;

5) острый аппендицит:

а) главные симптомы острого аппендицита;

б) осложнения острого аппендицита;

в) показания к оперативному и консервативному лечению

при остром аппендиците;

г) трудности диагностики острого аппендицита.

6) острый панкреатит:

а) этиологические факторы острого панкреатита;

б) классификация форм острого панкреатита;

в) основные симптомы острого панкреатита;

г) методы диагностики острого панкреатита;

д) осложнения острого панкреатита;

е) показания к оперативному лечению острого панкреатита;

ж) консервативное лечение острого панкреатита;

з) исход острого панкреатита.

7) перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки:

а) этиопатогенез язвенного процесса в желудке;

б) классические симптомы перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;

в) специальные методы исследования, подтверждающие перфорацию стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;

г) лечение больного с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.

 

Студент должен знать:

1) клинические признаки, методы инструментальной диагностики и лечения острого аппендицита, острого панкреатита и перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;

2) осложнения острого аппендицита и острого панкреатита;

3) дифференциальную диагностику перечисленных заболеваний;

4) особенности организации сестринского процесса у больных с выше указанными заболеваниями.

 

Студент должен уметь:

1) собрать анамнез, провести клинические исследования больного с синдромом «острого живота»;

1) выявлять симптомы острого аппендицита;

2) диагностировать аппендицит при типичном расположении

червеобразного отростка;

3) выявлять симптомы острого панкреатита;

4) выявлять симптомы перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;

5) определить необходимый объем инструментальных исследований при перечисленных заболеваниях;

6) исключить заболевания, имитирующие «острый живот» (инфаркт миокарда, пневмония, печеночная и почечная колики, капиляротоксикоз);

7) организовать и провести подготовку больного к операции.

8) организовать сестринский процесс у больных с выше перечисленными заболеваниями.

Развивающие цели:

- развить клиническое и логическое мышление;

- развить самостоятельность;

- развить профессиональные навыки;

- развить письменную и устную речь;

- развить навыки работы с документацией;

- развить чувство инфекционной безопасности;

- развить организационные способности;

- развить положительные личностные качества;

- развить логическое мышление, связав материал данной темы с ранее полученными знаниями.

- развить творческий подход к изученному материалу, стимулируя самостоятельный перенос студентом усвоенных знаний в новые ситуации и практическую деятельность медсестры.

Воспитательные цели:

– прививать студентам любовь к избранной профессии, доброту, чуткость друг к другу и пациенту;

– формировать у студентов чувство высокой ответственности при выполнении манипуляций для достижения максимально высоких результатов;

– воспитывать самостоятельность

Формируемые компетенции:

ПК 4.1,4.2,4.4,4.5.

ОК 1,2,3,4,5,6,7,8,9, 10,11,12.

 

План и организационная структура практического занятия

№	Основные этапы занятия и их содержание	Учеб. цели в уровн.	Методы контроля и обучения	Материалы методическ. обеспечения	Время
1.     2.   3.	Подготовительный этап Проверка присутствующих, внешнего вида студентов и т.п.   Сообщение темы занятия, ее актуальности, целей, плана занятия     Контроль исходного уровня Знаний, умений, навыков Для контроля исходного уровня знаний: - вопросы для фронтального устного опроса - словарь медицинской терминологии	ІІ	Уточняется готовность студентов к занятию, отмечаются отсутствующие студенты, уделяется внимание внешнему виду, форме одежды      Сообщается тема занятия, особое внимание акцентируется на её значимости, сообщается план занятия студента. Определяются цели занятия и основные задачи, которые ставятся при изучении данной темы.   вопросы для активизации познавательной деятельности студентов.	Приложение № 8	10 мин.   3 мин.   15 мин

1	2	3	4	5	6
1.	Обучающий этап Формирование профессиональных умений и навыков: -  приемное отделение стационара, его организация и роль старшей медицинской сестры приемного отделения, ее функциональные обязанности; - значение диагностических отделений хирургической клиники; - структура хирургических отделений, оборудование палаты для больных, перевязочной, манипуляционной; оснащение хирургического отделения (функциональные кровати, перевязочные столы, бестеневые лампы, биксы, хирургический инструментарий); санитарно-эпидемический режим хирургического отделения; - работа с нормативными документами - совместно с преподавателем обсуждение прочитанного материала; - решение блока ситуационных задач; - участие в обсуждении итогов контроля, проведение анализа, приведение доказательных рассуждений, аргументация своей точки зрения, самоконтроль. - демонстрация результатов работы преподавателю «на оценку». Контроль и коррекция уровня профессиональных умений и навыков: - устный опрос, тестовый контроль практической (профильной) направленности	ІІ	Самостоятельная работа под контролем преподавателя   Самостоятельная работа под контролем преподавателя	Приложение №2   Приложение №3,4,5,6   Приложение №7	128мин
1.     2.   3.	Заключительный этап   Подведение итогов  Подводится итог занятия, анализируется степень достижения целей занятия.  Анализ и оценивание деятельности обучающихся на занятии оценивается деятельность группы и каждого студента в отдельности, выставляются оценки в журнал. Домашнее задание   Студенты записывают задание на дом			Обуховец, О. В. Чернова; под ред. Б.В. Кабарухина. - Изд. 19-е, стер. - Ростов н/Д: Феникс, 2013	5мин     5мин     2мин

 

II. ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

 

ТЕМА: Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

 

Начиная с желудка, отделы пищеварительного тракта вместе с его большими железами (печень, поджелудочная железа), а также селезенка и мочеполовая система расположены в брюшной полости и в полости таза.

Под брюшной полостью, cavitas abdominis, (греч. lapara - чрево, отсюда лапаротомия - операция вскрытия живота), разумеется пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами. Диафрагма, служа верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от грудной; передняя стенка образуется сухожильными растяжениями трех широких мышц живота и прямыми мышцами живота; в состав боковых стенок живота входят мышечные части трех широких мышц живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночного столба, m. psoas major, m. quadratus lumborum; внизу брюшная полость переходит в полость таза, cavitas pelvis.

Для определения положения органов брюшной полости обычно пользуются делением живота на области. Брюшная полость разделяется на полость брюшины, cavitas peritonei, и забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale. Брюшинная полость выстлана серозной оболочкой, носящей название брюшины, peritoneum, переходящей также в большей или меньшей степени и на брюшные внутренности.

 

 

Рис. Органы брюшной полости, вид спереди

1 - брюшина

2, 5 - печень

3 - круглая связка печени

4 - мечевидный отросток грудины

6 - реберная дуга

8 - желудок

9 - поперечно-ободочная кишка (за сальником)

10 - большой сальник

11 - сигмовидная кишка

12 - петли тонкого кишечника

13 - слепая кишка

14 - восходящая толстая кишка

15 - желчный пузырь

 

 

Рис. Органы брюшной полости, вид спереди (большой сальник с поперечно-ободочной кишкой завернуты кверху)

4 - желудок (задняя стенка)

5 - петли тонкого кишечника

6 - сигмовидная кишка

7 - петли тонкого кишечника

8 - аппендикс

9 - слепая кишка

10 - восходящая толстая кишка

 

 

Органы брюшной полости, развиваясь между брюшиной и стенкой брюшной полости (преимущественно задней), при своем росте отходят от стенки, врастают в брюшину и вытягивают ее за собой, так что в результате получается серозная складка, состоящая из двух листков. Пододобные складки брюшины, переходящие со стенки брюшной полости на части кишечного канала, носят название брыжейки, mesenterium, а переходящие со стенки на орган (например, печень) - связки, ligamentum.т стенки, врастают в брюшину и вытягивают ее за собой, так что в результате получается серозная складка, состоящая из двух листков.

Если орган со всех сторон облегается брюшиной, говорят об интраперитонеальном положении его (например, тонкая кишка); мезоперитонеальным положением называется покрытие органа брюшиной с трех сторон (с одной стороны он лишен покрова, например печень).

Если орган покрыт брюшиной только спереди, то такое положение называется экстраперитонеальным (например, почки). Будучи гладкой благодаря покрывающему ее эпителиальному покрову и влажной от присутствия капиллярного слоя серозной жидкости, брюшина в высокой степени облегчает перемещение органов относительно друг друга, устраняя трение между соприкасающимися поверхностями.д

 

Синдром "острого" живота, составляющий его симптомокомплекс

"Острый" живот - это клиническая картина катастрофы в брюшной полости при тяжёлых деструктивных (т. е. с распадом тканей) заболеваниях и травмах её органов.
Характеризуется:
1. внезапными резкими болями в животе;
2. напряжением мышц передней брюшной стенки;
3. симптомами раздражением брюшины;
4. симптомами перитонита (ослабление перистальтики до ее полного отсустствия, вздутие живота) и интоксикации.
Наблюдается при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (перечень заболеваний, см.ниже).
Боль при О. ж. обычно сопровождается беспокойным поведением больного в постели, бледностью, холодным потом, рвотой и задержкой стула; пульс и дыхание учащены. При рентгеноскопии брюшной полости могут выявиться признаки прободения язвы или непроходимости кишечника; поражение поджелудочной железы подтверждается лабораторным исследованием крови и мочи и т.д.

Неотложная помощь: немедленная, под контролем врача, госпитализация больного в хирургический стационар, до которой запрещается применять любые болеутоляющие или наркотические средства, антибиотики, слабительные, ставить клизму. Больному нельзя есть и пить. Допустимо применение холода на живот. При "остром" животе показано экстренное оперативное вмешательство

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

I.ОПРОС - жалобы, анамнез. Наличие болей, их локализация, характер, иррадиация, наличие тошноты, рвоты, задержки стула, газов, характер стула. Время начала заболевания, его развитие. Наличие в прошлом подобного состояния, перенесенные заболевания.
II. ОСМОТР - проводится в теплом, хорошо освещенном помещение, желательно, естественное освещение. Руки врача должны быть теплыми. Осмотр в положении лежа на спине, живот при осмотре обнажается от сосковой линии до верхней трети бедер, с возможностью осмотра паховых областей и мошонки у мужчин.
При осмотре оценивается:
- форма живота, его симметричность;
- участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
- наличие вздутия живота (в дальнейшем, дополняется данными пальпации и перкуссии);
- язык;
Специальные приемы клинического обследования:
1. Пальпация, вначале поверхностная (всей ладонью), затем - глубокая (пальцами).
2. Перкуссия, тимпанит при вздутии, тупость в отлогих местах при наличии жидкости в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости при наличии воздуха в брюшной полости.
3. Аускультация, оценка перистальтики (обычная, усилена, ослаблена, отсустствует, шум падающей капли)
4. Хирургический Status localis (местный статус), описание специфических для каждого заболевания авторских симптомов

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Рентгенологический метод обследования: обзорная р-скопия органов брюшной полости (с р-графией), р-скопия с контрастированием полых органов.
2. Эндоскопический метод: фиброгастродуоденоскопия с биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия.
3. Метод УЗИ
4.Лабораторная диагностика

Клиника

Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендицита не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм.

Отсутствие аппетита (анорексия);

Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;

Подъём температуры до 37-38 °С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy — анорексия, рвота, температура).

Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления (очень редко)

Существуют «атипичные» формы аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности.

 

Аппендикулярные симптомы:

Щеткина-Блюмберга – (симптом раздражения брюшины) резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Симптом раздражения брюшины, в большинстве случаев - признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина: перитонит, перитонизм и прочие,

Ровзинга - Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области,

Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Считается больше признаком спаечного процесса в облассти купола слепой кишки (хронический аппендицит),

Воскресенского - (симптом «рубашки») врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Для сравнения такое же движение повторяется слева.

Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку,

Образцова - болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания больным выпрямленной правой ноги. Считается, что увеличившиеся при сокращении mm.psoas, поджимают воспаленный отросток, расположенный ретроцекально, вызывая тем самым усиление болей при пальпации

Яркость симптома Щеткина-Блюмберга может быть различной выраженности в зависимости от близости расположения червеобразного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить о возможной атипичности его локализации в полости малого таза (ретроцекально. ретроперитонеально, в правом подпеченочном пространстве).

Диагностика острого аппендицита основывается исключительно на данных анамнеза (жалоб больного), результатах клинического исследования (осмотра больного и пальпации живота) и анализа крови. Только грамотно взвесив все эти составляющие, можно говорить о наличие или отсутствия заболевания. Дополнительные инструментальные исследования (рентгенография, УЗИ органов брюшной полости) не позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита, потому что ни одна, ни другая методика не способны визуализировать червеобразный отросток. Однако эти методики в ряде случаев позволяют опровергнуть диагноз острого аппендицита.

Рентгенография органов брюшной полости применяется при необходимости отличить острый аппендицит от прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. УЗИ органов брюшной полости позволяет отличить острый аппендицит от острого холецистита, так как при этой процедуре можно хорошо визуализировать желчный пузырь и наличие воспалительного процесса именно в нем. Так, в случаях отхождения червеобразного отростка в направлении кверху (к печени), боли при остром аппендиците могут быть похожи на боли при остром холецистите (воспалении желчного пузыря) и локализоваться не в правой подвздошной области, а намного выше, в подреберье. В таком случае УЗИ органов брюшной полости может дать полезную информацию, так как позволяет «увидеть» желчный пузырь и объяснить боли в правом подреберье воспалением желчного пузыря, а не чем-то другим.

Трудности диагностики острого аппендицита могут возникать на стадии катарального аппендицита, когда боли локализуются ещё в желудке, и при атипичном (необычном) расположении аппендикса. Как было сказано выше при отхождении отростка кверху можно расценить воспаление аппендикса как острый холецистит, при отхождении отростка книзу острый аппендицит может имитировать острые воспалительные заболевания внутренних женских половых органов (острый аднексит), а при отхождении отростка кзади острый аппендицит можно принять за мочекаменную болезнь и правостороннюю почечную колику. Поэтому ни в коем случае при подозрении на острый аппендицит не стоит заниматься самодиагностикой и тем более самолечением, а доверить эту задачу специалистам. Больной с острым аппендицитом должен быть экстренно госпитализирован. Если диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, больной должен быть также экстренно госпитализирован для динамического наблюдения в условиях стационара.

Лечение

Единственным методом лечения острого аппендицита является удаление аппендикса (аппендэктомия). До распространения воспалительного процесса по всей брюшине на стадиях катарального, флегмонозного, гангренозного аппендицита и при отсутствии изменений на слепой кишке мы выполняем аппендэктомию лапароскопическим способом (лапароскопическая аппендэктомия), то есть через небольшие разрезы, что уменьшает операционную травму.

 

 

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ

Острый аппендицит является одним из частых заболеваний детского возраста,требующего хирургического вмешательства. В первые годы жизни оно встречается редко, что объясняется воронкообразной формой отростка, способствующей хорошей опорожняемости и слабым развитием лимфоидного аппарата. Наибольшая частота приходится на возраст от 7 до 14 лет. Наблюдается в два раза чаще в зимние и весенние месяцы,чем в летние. Мальчики болеют чаще,чем девочки.

Острый аппендицит в детском возрасте отличается трудностями диагностики и более бурным течением, связанным с особенностями детского организма:
1. Недостаточная сопротивляемость детского организма, следствие этого: бурное течение воспалительного процесса при аппендиците;
2. Неполноценным развитием сальника и слабыми пластическими свойствами брюшины - пониженная возможность отграничения воспалительного процесса, более частое развитие распространенных форм перитонита. У детей младшего возраста этот факт;
3. Большая длина аппендикса относительно малых размеров брюшной полости - локализация боли при аппендиците у детей не является достаточно специфичным диагностическим критерием, как это характерно для взрослых. Боли в животе у ребенка часто локализуются по всему животу, а не в правой подвздошной области;
4. Для детского возраста характерно быстрое развитие воспалительных изменений, что обусловливает преобладание симптомов общей интоксикации над местными признаками аппендицита (чем меньше ребенок,тем более выражена эта способность), а также быстрое появление деструктивных изменений.

Распознавание аппендицита в раннем детском возрасте связано со значительными трудностями. Маленький ребенок не может указать на место болей и на время их появления. Легкое недомогание оценивается как капризничание. Маленькие дети вообще более терпеливо переносят недомогание. Интересная игра может отвлечь внимание ребенка от слабых болей в животе. И только при усилении болей ребенок становится беспокойным и начинает плакать.Проходит известное время, прежде чем близкие заметят,что ребенок болен и оберегает свой живот.Эту подробность важно знать,чтобы поставить правильный диагноз. Многократная рвота,температура и понос у детей ясельного возраста встречаются при различных заболеваниях, это обстоятельство представляет одну из главных причин постановки

ошибочного диагноза. Обычно начало заболевания относится к тому моменту, когда боли проявляются приступообразно и создается впечатление, что заболевание началось внезапно,остро. Ребенок жалуется на боли по всему животу, особенно вокруг пупка. Боли бывают сильные, коликообразные. Одновременно с усилением боли появляется рвота (в 60-90 % случаев). Рвота пищей,а затем желчью в отличие от взрослых бывает многократной. Закрепление стула и задержка газов в основном встречается при деструктивных формах аппендицита

и вызывается парезом кишечника. В редких случаях может быть понос,что бывает при тазовом и медиальном расположении аппендикса.

При запорах детям нередко делают клизму или дают слабительное,что может значительно ухудшить течение процесса.

Иногда ребенок не может указать где локализованы боли и каков их характер, а анамнестические данные,получаемые от родителей, бывают достаточно скудны. Поэтому в диагностике острого аппендицита у детей важное место занимают данные объективного обследования.

При общем осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение ребенка: лежа на правом боку или на спине подтягивая колени к животу,избегает движений и защищает правую подвздошную область от осмотра рукой. Выражение лица страдальческое, настороженное. Язык обложен,влажный,однако при вовлечении в воспалительный процесс брюшины становится сухим. Пульс ритмичный,удовлетворительного наполнения, учащен. При перитоните частота пульса не соответствует темтературе.

При осмотре живота отмечается уплощение и отставание при дыхании правой половины. На остальном протяжении живот равномерно вздут. Аускультация показывает ослабление кишечных шумов. При поверхностной пальпации выявляется гиперестезия кожи передней брюшной стенки (симптом Маккензи), подтягивание правого или обоих

яичек (симптом Ларока), определяется напряжение мышц и болезненность в правой половине живота. Следует учитывать,что у детей напряжение мышц может быть выражено слабо и исчезает при гангрене отростка и при разлитом перитоните. Исследование затрудняется тем,что у детей имеет место брюшной тип дыхания. Наличие или отсутствие мышечного напряжения легче установить во время полусонного состояния или во время сна. Исследование брюшных рефлексов выявляет их понижение или отсутствие (симптом Фомина),наблюдается ослабление или отсутствие правостороннего кремастерного рефлекса (симптом Ланца). Пальпацию можно осуществлять собственной рукой ребенка, удерживая ее за кисть. При этом следует обращать внимание на выражение его лица. Локальная болезненность в правой подвздошной области отмечается в 2/3 случаев, а в остальных - диффузная. Уже в начале заболевания могут быть хорошо выражены аппендикулярные симптомы и симптомы раздражения брюшины.

Температура обычно не превышает 37.5-38 градусов,причем в правой подмышечной впадине она выше,чем в левой (симптом Видмера), определяется разница температур в подмышечной впадине и прямой кишке (симптом Ленандера).

При иследовании крови отмечается лейкоцитоз (12000-15000) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Нормоцитоз со сдвигом влево и наличие токсических грануляций в лейкоцитах указывает на деструктивный характер процесса. СОЭ повышена.

Наиболее постоянными и важными в диагностическом отношении являются симптомы провокации болезненности и напряжения брюшной стенки.Остальные симптомы (рвота,температура,соотношение между температурой и пульсом, вид языка, картина крови и др.) выражены различно в зависимости от возраста, перенесенных или сопутствующих заболеваний и от длительнодсти воспалительного процесса в аппендиксе.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду ряд заболеваний:

1. Правосторонняя плевропневмония, которая часто сопровождается абдоминальным болевым синдромом, однако боль нерезко выражена, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и отчетливо проявляется учащение дыхания. Общее состояние более тяжелое, высокая лихорадка.

2. Острые желудочно-кишечные инфекции.При этих заболеваниях вначале появляется рвота и понос,а позднее - боли в животе. При остром аппендиците наблюдается обратное явление. Налицо более тяжелое состояние,связанное с интоксикацией, эксикозом. Болезненность при пальпации носит диффузный характер или локализована в эпигастральной области или около пупка. Отсутствует напряжение передней брюшной стенки.В случаях,когда аппендикс расположен глубоко в тазу, воспалительный процесс охватывает и толстую кишку, что может симулировать дизентерию, но при последней симптомы появляются в следующей последовательности:понос со слизью и кровью, рвота, боли в животе. При аппендиците они имеют обратный порядок чередования.

3. Предменструальные боли у девочек могут также симулировать острый аппендицит, но отсутствие температуры и рвоты, двусторонняя локализация болей в нижней части живота, отсутствие напряжения передней брюшной стенки и аппендикулярных симптомов позволяет исключить диагноз острого аппендицита.

4. Острый мезентериальный лимфаденит клинически во-многом схож с острым аппендицитом, боли имеют диффузный характер при непостоянных болевых ощущениях. Напряжение брюшной стенки не всегда хорошо выражено. При пальпации определяется болезненность по ходу корня брыжейки (симптом Штернберга).

Лечение. Учитывая трудности диагностики острого аппендицита в детском возрасте и быстро развивающиеся деструктивные изменения червеобразного отростка, для наблюдения и лечения больных следует

немедленно госпитализировать. При подрверждении диагноза-экстренная операция под общим обезболиванием.

 

АППЕНДИЦИТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных. В 1-й половине беременности аппендицит не имеет каких-либо особенностей у беременных. Другая ситуация во 2-й половине беременности.

Особенности организма женщины при беременности, влияющие на постановку диагноза и хирургическую тактику:
1. Нарушение анатомических взаимоотношений в брюшной полости беременной маткой затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Смещение внутренних органов растущей маткой: аппендикс и слепая кишка смещаются краниально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка.
2. Повышенная рыхлость и гидрофильность тканей беременных приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.

3. Стёртая клиническая картина «острого живота» вследствие гормональных, метаболических, физиологических изменений.

4. Прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки за счет их растяжения растущей маткой

У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье). Отмечают наличие положительного симптома Тараненко — усиление боли в животе при повороте пациентки с левого бока на правый.

Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.

Больные с подозрением на острый аппендицит госпитализируются в экстренном порядке, и аппендэктомия выполняется только по показаниям. Госпитализация для профилактического удаления червеобразного отростка не проводится.

 
Острая кишечная непроходимость. Классификация, причины

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний.
Классификация острой кишечной непроходимости:
Динамическая непроходимость: а)спастическая; б) паралитическая.
Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление) б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).
При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишечной стенки, механического препятствия для продвижения кишечного содержимого нет. Механическая непроходимость: при странгуляционной непроходимости наряду с препятствием пассажу кишечного содержимого имеется сдавление элементов брыжейки с нарушением кровоснабжения кишечной стенки. При обтурационной кишечной непроходимости брыжейка кишки и кровоснабжение не страдают. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и желчными камнями, инородными телами, аскаридами, кистами. К смешанным формам ОКН относятся инвагинация и спаечная кишечная непроходимость, если наряду с обтурацией просвета кишечника имеется нарушение кровоснабжения кишечника.

Рис. Спаечная кишечная непроходимость

Рис. Кишечная непроходимость вследствие тромбоза мезентериальных сосудов

Этиология:
Острая кишечная непроходимость может быть вызвана многочисленными причинами, которые принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим причинам относят анатомо-морфологические изменения в желудочно-кишечном тракте – спайки, сращения способствующие патологическому положению кишечника, сужение и удлинение брыжейки, приводящие к чрезмерной подвижности кишечника, различные образования, исходящие из стенки кишки, соседних органов или находящиеся в просвете кишечника, карманы брюшины и отверстия в брыжейке.
К предрасполагающим причинам относят и нарушение функционального состояния кишечника в результате длительного голодания. В таких случаях прием грубой пищи может вызвать бурную перистальтику и кишечную непроходимость. С. И. Спасокукоцкий заметил эту особенность и назвал острую кишечную непроходимость «болезнью голодного человека».
Роль предрасполагающих причин сводится к созданию избыточной подвижности петель кишечника, или, наоборот, его фиксации. В результате кишечные петли и их брыжейка смогут занимать патологической положение, при котором пассаж кишечного содержимого нарушается.
К производящим причинам относят изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры, внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления, перегрузку пищеварительного тракта обильной грубой пищей.
Патогенез и патофизиологические изменения:
при механической ОКН моторная функция кишечника претерпевает значительные изменения. В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. В дальнейшем развивается фаза значительного угнетения моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. Всасывание в кишечнике при ОКН в приводящем отделе кишечника значительно снижается вследствие вздутия, перерастяжения кишки и спадения внутристеночных вен и лимфатических сосудов. Ниже препятствия петли кишечника всегда находятся в спавшемся состоянии, и всасывание не нарушается. Степень нарушения всасывания из тонкого кишечника при непроходимости находится в прямой зависимости от уровня расположения обтурации. При высокой непроходимости всасывание в приводящем отделе быстро и значительно страдает, а при низкой длительное время не нарушается.
Содержимое кишечника при непроходимости состоит из жидкости и газов. В начальном периоде непроходимости преобладают газы. Чем дольше длится непроходимость, тем больше накапливается жидкого содержимого, состоящего из пищеварительных соков, пищевых масс, которые при продолжающейся непроходимости довольно быстро разлагаются и загнивают, и транссудата, поступающего в просвет кишечника вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки.
Жидкость и газы вызывают вздутие кишечника, что приводит к нарушению кровообращения в кишечной стенке и атонии кишечника. В этот период жом привратника тоже парализуется и разложившееся содержимое тонкого кишечника беспрепятственно поступает в желудок, откуда оно извергается в виде так называемой «каловой рвоты».
Перитонеальный экссудат в большом количестве накапливается в брюшной полости при странгуляционной непроходимости, когда имеется застой крови и лимфы в тканях кишечника вследствие сдавления сосудов брыжейки. Экссудат по своему составу близок к сыворотке крови и содержит до 5% белка. В начальной стадии ОКН экссудат прозрачен и бесцветен, а поздний приобретает геморрагический характер. По мере нарастания проницаемости перерастянутой кишечной стенки в выпот проникают не только форменные элементы крови, но и микробные тела и их токсины. Перитонеальный экссудат из прозрачного становится мутным, темным, а в далеко зашедших случаях даже буро-черным с ихорозн