Осложнения сахарного диабета. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Осложнения сахарного диабета.



Ранними и серьезными осложнениями сахарного диабета являются диабетические комы: гипергликемическая, кетоацидотическая, лактатацидотическая, гипогликемическая.

При сахарном диабете нарушается структура и функция стенки микро- и макрососудов – развиваются микро-макроангиопатии, которые относят к поздним осложнениям СД.

К коме при СД приводит крайняя степень метаболических нарушений.

Кома (от греческого «глубокий сон») – это патологический процесс, характеризующийся крайней степенью торможения ЦНС с отсутствием рефлекторных реакций, включая нарушение жизненно важных висцеральных рефлексов. Патохимической основой всякой комы служит глубокая тканевая гипоксия ЦНС, приводящая к деполяризации нейронов и угнетению возбудимости.

В эндокринологии принято отличать кетоацидотическую кому, которая является гипергликемической и сопровождается развитием кетоацидоза, от гипергликемической (гиперосмолярной) комы, для которой кетоацидоз не характерен.

Кетоацидотическая кома характерна для инсулинозависимого сахарного диабета. Самым частым провоцирующим фактором является острое инфекционное или вирусное заболевание на фоне СД1типа. Наступающее под действием провоцирующего фактора повышение секреции контринсулярных гормонов (катехоламинов, глюкокортикоидов, глюкагона, СТГ) сопровождается усиленным распадом гликогена в печени и мышцах – гликогенолиз, а также активацией глюконеогенеза, то есть образованием в печени глюкозы из липидов и белков. В крови быстро нарастает концентрация глюкозы, что в свою очередь обуславливает развитие тяжелых водно-электролитных нарушений.

Гипергликемия сопровождается увеличением осмотического давления плазмы крови и компенсаторным перемещением жидкости и электролитов из клеток и внеклеточного пространства в сосудистое русло, происходит обезвоживание клеток, что проявляется жаждой, сухостью кожи и слизистых. Одновременно с клеточной дегидратацией возникает полиурия, так как глюкоза, накапливаясь в крови, превышает почечный порог и начинает выделяться с мочой, что вызывает повышение осмотического давления первичной мочи и препятствует обратному всасыванию мочи в почечных канальцах. Следствием такого осмотического диуреза является не только массивная потеря воды, но и основных ионов (Nа, К, Cl и HCO3), что в конечном итоге приводит к уменьшению ОЦК со снижением тканевой и почечной перфузии и к тотальному дефициту электролитов.

Так как большинство контринсулярных гормонов обладают липотическим действием, то в крови повышается уровень свободных жирных кислот. Они являются кетогенным субстратом, поэтому в результате их избытка в печени резко возрастает синтез кетоновых тел (ацетоуксусной кислоты, В-оксимасляной и ацетона). Быстро прогрессирующее накопление в крови кетоновых тел ведет к истощению щелочных резервов крови и к развитию декомпенсированного метаболического ацидоза, то есть кетоацидоза. Гипергликемия с комплексом водно-электролитных расстройств и кетоацидоз являются ведущими метаболическими синдромами, которые лежат в основе патогенеза диабетической кетоацидотической комы. На базе этих синдромов развивается множество обменных, органных и системных нарушений. Прежде всего, следует указать гипоксию, во многом определяющую течение комы и ее тяжесть.

Дыхательная гипоксия обусловлена ограничением дыхательной экскурсии легких, так как, с одной стороны, из-за внутриклеточного дефицита калия нарушается функция нейро-мышечных синапсов и развивается слабость дыхательной мускулатуры, а с другой, в результате увеличения печени (жировая инфильтрация), пареза и вздутия живота резко ограничивается подвижность диафрагмы.

Циркуляторная гипоксия является следствием дегидратации и гиповолемии, так как последняя сопровождается централизацией кровообращения, снижением периферической циркуляции и тканевой гипоксией.

Тканевая гипоксия связана с уменьшением диссоциации оксигемоглобина, что приводит к кислородному голоданию тканей, в том числе клеток ЦНС.

В свою очередь гипоксия нейронов приводит к основным проявлениям кетоацидотической комы: расстройству дыхания (дыхание Куссмауля), сосудистому коллапсу, снижению мышечного тонуса, нарушению ВНД.

Гипергликемическая (гиперосмолярная), без ацидоза, кома встречается реже. Наиболее частая клиническая ситуация, приводящая к гиперосмолярной коме – декомпенсированной СД 2 типа у пожилых больных, который сопровождается дегидратацией, гемоконцентрацией и повышением осмотического давления плазмы крови.

Так как антилипотический эффект инсулина примерно в 10 раз превышает его глюкозотропный эффект, то декомпенсация СД 2 типа не сопровождается значительной активацией липолиза и следовательно нарастанием кетогенеза.

К причинам развития гиперосмолярной комы относятся передозировка или длительный прием тиазидов, злоупотребление сладостями, ожоги, массивная внутривенная инфузия высокомолекулярных кровезаменителей, гемодиализ, длительная рвота или диарея.

Наступающее под действием перечисленных факторов обезвоживание, гемоконцентрация, рост гликемии и осмотического давления происходят относительно медленно, поэтому кома развивается в течение нескольких дней. Характерной чертой гиперосмолярной комы является очень высокий уровень гликемии, что и предопределяет повышение осмотического давления.

Причина  гипергликемии (около 55ммоль/л) не только в действии провоцирующих факторов. В пожилом возрасте на фоне СД 2 типа обычно наступает снижение концентрационной и экскреторной функции почек, поэтому глюкозурия, развивающаяся при декомпенсации диабета, имеет компенсаторное значение, а ослабление этого фактора способствует повышению гликемии.

В результате высокой гипергликемии и выраженной гиперосмолярности развиваются более глубокие, чем при кетоацидозе, водно-электролитные нарушения, а значит и более тяжелые сердечно-сосудистые и коагулопатические расстройства. Раньше возникает и тяжелее протекает нарушение функции почек (олигурия, анурия, азотемия).       

Лактатацидотическая кома встречается при СД значительно реже, чем кетоацидоз и гиперосмолярная кома. При лактоацидозе содержание лактата (молочной кислоты) поднимается выше 2 ммоль/л при норме 0,4-1,4 ммоль/л. Лактоацидотическая кома возможна при декомпенсированном СД и связана, с одной стороны, с тканевой гипоксией, ведущей к активации анаэробного гликолиза, а с другой – с недостатком инсулина. Митохондриальный фермент пируватдегидрогеназа, контролирующий превращения пирувата в ацетил-КоА, активируется инсулином, поэтому при дефиците инсулина в тканях накапливается пируват, а значит, усиливается и синтез лактата.

В гиперпродукции лактата имеет значение повышенная секреция стрессовых гормонов (СТГ, катехоламинов, глюкокортикоидов), под влиянием которых активируется анаэробный гликолиз, ведущий к увеличению концентрации молочной кислоты.

Накопление молочной кислоты в тканях, а затем в крови быстро ведет к истощению щелочных резервов и к развитию ацидоза. Главная опасность ацидоза состоит в том, что он сопровождается снижением возбудимости и сократимости миокарда (брадикардия и уменьшение сердечного выброса) и блокадой адренэргических рецепторов сердца и сосудов. В результате развивается «необратимый шок», резистентный к стандартной противошоковой терапии и предопределяющей высокую летальность при лактоацидозе.            

Гипогликемическая кома (уровень глюкозы в крови ниже 2,78 ммоль/л) может наступать у больного СД 1типа при лечении инсулином. Этому способствует пропуск приема пищи, передозировка инсулина, неожиданная высокая физическая нагрузка, провоцирующие усиленное поглощение глюкозы мышцами. В патогенезе гипогликемической комы при ИЗСД играют роль следующие факторы:

1) Нарушение высвобождения контринсулярных гормонов (глюкагона и катехоламинов) в ответ на понижение уровня глюкозы в крови. Из-за этого компенсация временной гипогликемии запаздывает.

2) При СД 1 типа формирующаяся хроническая почечная недостаточность удлиняет время циркуляции инсулина и понижает почечный порог для глюкозы, вызывая ее потерю.

3) Если СД 1 типа сопровождается аутоиммунной полиэндокринопатией, то гипогликемии способствует недостаточность функции коры надпочечников, что сопровождается снижением уровня глюкокортикоидов в крови.

При этом снижение концентрации глюкозы в крови приводит к нарушению ее поступления к клеткам ЦНС, для которых она является основным источником энергии, и ограничению выработки АТФ в нейронах, что ведет к нарушению функции ЦНС.

Для гипогликемической комы характерно: усиленное потоотделение, расстройство зрения, потеря сознания, судороги, может наступить смертельный исход.

Поздними осложнениями СД являются диабетические ангиопатии. Диабетическая ангиопатия - это поражение сосудов как мелких (микроангиопатия), так среднего и крупного калибра, являющееся основной причиной инвалидизации и смертности при СД. Выделяют следующие диабетические ангиопатии:

1). Диабетические микроангиопатии (МИАП): ретинопатия, нефропатия, нейропатия.

2). Синдром диабетической стопы.

3). Диабетические макроангиопатии, в основе которых лежит атеросклероз крупных сосудов, часто приводящий к развитию ИБС и артериальной гипертензии.

Диабетические МИАП – это комплекс патологических изменений в сосудах микроциркуляции и перимикроваскулярных зонах, развивающихся при сахарном диабете и других нарушениях толерантности к глюкозе.

При МИАП затронуты все звенья цепи микроциркуляции: артериолы, капилляры, венулы, межмикросудистые анастомозы, первично и наиболее выражено поражаются артериолы.

Патологические изменения развиваются во всех элементах сосудистой стенки: эндотелии, базальной и эластической мембранах, гладкомышечных клетках, волокнистых структурах, перицитах и адвентиции.

Поражение эндотелия микрососудов многими авторами признается первичным в развитии МИАП.

Основными факторами эндотелиопатии являются следующие: эритроциты, содержащие гликозилированный гемоглобин, обладают измененным поверхностным σ-потенциалом. Последнее приводит к стазу, агглютинации и сладжу эритроцитов. Финалом данных процессов является микротромбоз, что создает местную циркуляторную и гемическую гипоксию, активацию перекисного окисления липидов с повреждением цитоплазматических мембран эндотелиальных клеток (ЭК).

Особое место в патологии ЭК при МИАП занимает неферментативное гликозилирование их белковых макромолекул. Известно, что ЭК продуцируют широкий спектр факторов, регулирующих систему гомеостаза. К эндотелиальным антитромботическим факторам относят антитромбин II, простациклин, оксид азота (NO), активаторы плазминогена и их рецепторы, аннексин. Среди веществ способствующих тромбообразованию и синтезируемых в ЭК, наибольшее значение имеют фибриоген, V, IX, X, XI и XII факторы свертывания крови, калликреин, ингибиторы фибринолиза, блокаторы рецепторов плазминогена, тромбоксан А2 и эндотелин. Гликозилирование захватывает преимущественно белковые элементы противосвертывающей системы, что является дополнительным фактором местного тромбообразования. Свободнорадикальные процессы и гликозилирование компонентов ЭК приводят к снижению выработки в последних вазодилататоров, таких как NO и простациклин. Возникающий при этом спазм артериол усугубляет гипоксию и свободно-радикальное повреждение ЭК, усиливает эндотелиальную дисфункцию.

Важным фактором поражения ЭК при сахарном диабете является сорбитоловый путь метаболизма глюкозы. Накоплением сорбитола в ЭК приводит к осмотическому отеку и разрушению последних, вплоть до развития гиперосмоярных «взрывов» клеток.

Морфологическим выражением повреждения ЭК является повышение порозности цитолеммы, увеличение количества «светлых» (малофункциональных) эндотелеоцитов, разрушение крипт митохондрий, набухание и вакуолизация эндоплазматической сети, распад лизосом и разрушение конформации микрофиламент. Выход в цитоплазму лизосомальных гидролитических ферментов приводит к аутолизу ЭК. В результате ЭК приобретают кубическую или полигональную форму, слущиваются в просвет микрососудов и разрушаются. При сахарном диабете восстановление поврежденного эндотелия микрососудов резко нарушается. Это проявляется слабостью их прикрепления базальной мембране сосудов (БМ) и быстрой гибелью с «оголением» БМ.

Огромное значение в снижении регенеративных свойств ЭК играют также патологические изменения БМ. БМ – это коллоидная система, основными компонентами которой являются ламинин, коллаген IV типа, протеогликаны и т.д.

Поражение БМ при МИАП имеют сложный и не до конца изученный генез. По-видимому, в основе этих поражений лежат три основных механизма: метаболический, гипоксический, иммунокомплексный. В основе метаболического повреждения БМ лежат процессы ферментативного и неферментативного гликозилирования ее белков. При этом нарушаются сетеподобная структура коллагена IV типа, самоагрегация мембранных матриксных молекул и межмолекулярные взаимодействия в БМ.

При гипергликемии резко нарушается синтез волокнистых структур БМ, что приводит к повышению ее проницаемости, а также снижению адгезии ЭК, вследствие изменения анионного заряда БМ при снижении синтеза ламинина.

Гемическая и циркуляторная гипоксия, характерная для МИАП активирует перекисное окисление липидов БМ, что также приводит к повышенной ее проницаемости для плазменных белков.

Значение иммунокомплексного повреждения БМ в настоящее время активно дискутируется. На БМ микрососудов субэндотелиально или на «оголенную» БМ осаждаются иммунные комплексы различного состава. Следует отметить, что иммунное повреждение БМ, вероятно, осуществляется не только иммунными комплексами, но и аутоантителами.

В патогенном воздействии на БМ иммунных комплексов и антител особое значение имеет связывание с ними фракций комплемента с образованием так называемых мембраноатакующих комплексов. Аутоиммунное повреждение БМ приводит к положительному цитотаксическому эффекту в отношении лимфоцитов, макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов. Данные клетки обладают способностью вырабатывать биологически активные вещества, в том числе короткодистанционного действия – аутокоиды. К аутокоидам, в частности, относят цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли, так называемые малые цитокины), протеолитические ферменты. Аутокоиды, а также адгезивные молекулы способны не только непосредственно повреждать структуру БМ (и клеточных мембран) – перфориновый эффект, но и стимулировать синтез новых аутокоидов. Такой эффект характерен для цитокинов и получил название цитокинового каскада.

В результате развивается выраженное повреждение структур БМ протеолитическими ферментами макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов. Регенерация поврежденной при сахарном диабете БМ резко снижена и извращена за счет нарушения мембраноклеточных и межклеточных взаимодействий в микрососудах.

Описанные изменения строения сосудистой стенки при СД приводят к нарушению микрокровотока, возникновению гипоксии тканей.

Во многих странах мира имеются национальные программы по борьбе с СД,  однако эта проблема далека от разрешения, и СД является тяжелым бременем для здравоохранения многих стран.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2021-04-04; просмотров: 46; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.204.142.235 (0.016 с.)