Наружный осмотр органа зрения



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Наружный осмотр органа зрения



Осмотр органа зрения, независимо от жалоб пациента и перво­го впечатления врача, необходимо проводить последовательно, по анатомическому принципу. Осмотр глаз начинают после проверки зрительных функций - и прежде всего остроты зрения, так как гм еле диагностических исследований она может снизиться.

Сначала осматривают надбровную область, спинку носа, по­верхность верхней челюсти, область скуловой кости и виска, об­ласть расположения предушных лимфатических желез. Края глаз­ницы исследуют пальпаторно, при необходимости назначают рентгенографию орбит в двух проекциях.

При исследовании положения глаза в глазнице обращают внимание на смещения глазного яблока. В сомнительных случаях, а также для суждения о динамике патологического процесса в ор­бите положение глазного яблока определяют с помощью зеркаль­ного экзофтальмометра Гертеля по следующей методике.

Неподвижную рамку прибора прикладывают специальной вы­емкой к наружному краю орбиты правого глаза, затем подводят правую рамку (подвижную) к орбите левого глаза и плотно к ней прижимают. Далее отмечают расстояние между наружными края­ми орбит (базис) по шкале, нанесенной на штанге. В нижнем зер­кале врач видит роговицу пациента в профиль, а в верхнем - мил­лиметровую шкалу. При этом врач должен смотреть двумя глаза­ми. В норме выстояние глазного яблока составляет 16,5-17 мм. В 30-40% случаев выстояние правого и левого глаза одинаковое; разница в 1 мм наблюдается в 50-60% случаев, разница в 1,5-2 мм - в 3% случаев.

При отсутствии прибора Гертеля экзофтальмометрию проводят двумя ориентировочными способами.

1. Измерение проводят миллиметровой линейкой (лучше про­зрачной). Сидящий больной должен повернуться в профиль и смотреть вдаль и вперед. Конец линейки, соответствующий нуле­вому делению, прижимают к наружному краю глазницы пациента. Затем определяют, какое деление линейки совпадает с вершиной роговицы.

2. Пациент сидит, слегка запрокинув голову назад, и смотрит вниз. Врач стоит сзади и указательные пальцы обеих рук прижи­мает плотно к надбровным дугам пациента. Степень выстояния роговиц обоих глаз оценивают по отношению к ногтевым фалан­гам указательных пальцев врача.

Экзофтальм (выстояние глаза кпереди) наблюдается при тирео­токсикозе (базедовой болезни), травмах, опухолях орбиты. Для дифференциальной диагностики этих состояний проводят репози­цию выстоящего глаза. С этой целью врач большими пальцами надавливает через веки на глазные яблоки пациента и оценивает степень их смещения внутрь глазницы. При экзофтальме, вызван­ном новообразованием, определяется затруднение при репозиции глазного яблока в полость глазницы.

Иногда во время проведения репозиции глазного яблока врач под своими пальцами ощущает своеобразное дрожание, характер­ное для пульсирующего экзофтальма. В этом случае следует про­вести аускультацию области глазницы при закрытой глазной ще­ли, а также височной области и бровей. Шум и пульсация отмеча­ются при артериовенозной аневризме. Эти явления исчезают при надавливании на сонную артерию на соответствующей стороне шеи.

Противопоказаниями к проведению репозиции глазного яблока являются заболевания переднего отдела глазного яблока, миопическая болезнь, кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело.

Энофтальм (западение глазного яблока) наблюдается:

- после тяжелых переломов костей орбиты, особенно при пере­ломе нижней стенки глазницы;

- при триаде Клода - Бернара - Горнера (птоз, миоз, энофтальм), которая обусловлена поражением шейного симпатическо­го нерва в результате травмы, сдавлением нерва опухолью, ане­вризмой, зобом, увеличенными лимфатическими узлами на шее или у корня легкого;

- при атрофии ретробульбарной ткани у стариков, после гема­томы орбиты, воспалительного процесса глазницы.

Боковые смещения глазного яблока (кнаружи, кнутри, книзу, кверху) могут быть при:

- уменьшении объема орбиты (новообразование, киста, абсцесс и др.);

- нарушении функции горизонтальных или вертикальных на­ружных мышц глаза;

- нарушении целостности стенок орбиты в результате травмы (обычно в сочетании с энофтальмом).

Определение объема движения глазных яблок. Нарушения подвижности главного яблока, несмотря на то, что их относят к патологии глаза, чаще бывают следствием заболеваний централь­ной нервной системы, придаточных пазух носа, а также других органов и систем. Поэтому владение методикой определения под­вижности глаз может также пригодиться невропатологу, отоларин­гологу, а также врачам других специальностей

Проводят бинокулярное и монокулярное исследования объема движений глазных яблок. По просьбе врача пациент смотрит в разные стороны или следит за движением пальца врача, который перемещается из центрального положения вправо, влево, вверх и вниз. При этом врач наблюдает, до какого предела доходит глазное яблоко во время исследования, а также за симметричностью дви­жении глаз.

В норме при взгляде пациента кнаружи лимб доходит до наружной спайки век, при взгляде кнутри - до слезного мясца, при взгляде вниз нижнее веко закрывает больше половины роговицы, при взгляде вверх роговица заходит за край верхнего века прибли­зительно на 2 мм

Исследование век. При осмотре век следует обращать внима­ние на их положение, подвижность, состояние их кожного покро­ва, переднего и заднего ребра, интермаргинального пространства, выводных протоков мейбомиевых желез, ресниц, наличие новооб­разований, травматических повреждений.

В норме кожа век тонкая, нежная, под ней расположена рых­лая подкожная клетчатка, вследствие чего легко развиваются отеки и гематомы.

При общих заболеваниях (болезни почек и сердечно-сосудис­той системы) и аллергическом отеке Квинке отеки кожи век дву­сторонние, кожа век светлая.

Цвет кожи век от розового до ярко-красного наблюдается при воспалительных процессах:

- века (абсцесс, ячмень, укус насекомого);

- конъюнктивы в сочетании с хемозом (то есть отек конъюнктивы глазного яблока);

- глазного яблока (радужка, цилиарное тело, все оболочки гла­за, инфицированные ранения глаза);

- слезного мешка или слезной железы;

- орбиты или окружающих ее пазух

Следует отметить, что сходная с отеком картина отмечается при подкожной эмфиземе, возникающей при травме в результате попадания в рыхлую подкожную клетчатку век воздуха из прида­точных пазух носа. При этом при пальпации определяется крипитация.

При некоторых состояниях может происходить изменение цве­та кожи век. Так, усиление пигментации наблюдается при базедо­вой болезни и болезни Аддисона, во время беременности, умень­шение пигментации — при альбинизме.

Резкая болезненность при надавливании на верхний край ор­биты в области надглазничной вырезки, а также под нижним кра­ем орбиты, в области fossa canina, указывает на поражение первой или второй ветви тройничного нерва.

При осмотре краев век следует обращать внимание на перед­нее, слегка закругленное ребро (limbus palpebralis anterior), вдоль которого растут ресницы, на заднее острое ребро (limbus palpebralis posterior), плотно прилегающее к глазному яблоку, а также на уз­кую полоску между ними - межреберное пространство, где откры­ваются выводные протоки заложенных в толще хряща мейбомиевых желез Ресничный край может быть гиперемирован, покрыт чешуйками или корочками, после удаления которых обнаружива­ются кровоточащие язвочки.

Обращают внимание на правильность роста ресниц, их коли­чество. Уменьшение или даже облысение (madarosis), неправиль­ный рост ресниц (trichiasis) указывают на текущий тяжелый хро­нический воспалительный процесс или на перенесенное заболева­ние век и конъюнктивы (трахома, блефарит).

В норме длина глазной щели составляет 30-35 мм, ширина 8-15 мм, верхнее веко прикрывает роговицу на 1-2 мм, край нижне­го века не доходит до лимба на 0,5-1 мм.

Из патологических состояний следует выделить:

- лагофтальм (lagophthalmus), или «заячий глаз», несмыкание век, зияние глазной щели, наблюдающееся при параличе n. facialis;

- птоз (ptosis) - опущение верхнего века, отмечающееся при поражении n. oculomotorius и синдроме Горнера;

- широкую глазную щель, наблюдающуюся при раздражении симпатического нерва и базедовой болезни;

- сужение глазной щели - спастический блефароспазм, кото­рый возникает при воспалении конъюнктивы и роговицы.

Исследование конъюнктивы. Выделяют 3 отдела конъюнк­тивы: конъюнктиву век, конъюнктиву глазного яблока и конъюнк­тиву свода, или переходных складок. При нормально открытой глазной щели видна только часть конъюнктивы глазного яблока.

Конъюнктиву нижнего века исследуют при оттянутом вниз крае века, при взгляде пациента вверх. При этом видна конъюнк­тива нижнего века, нижней переходной складки и нижней полови­ны глазного яблока.

Конъюнктиву верхнего века осмотреть труднее, так как его хрящ имеет большие размеры и соединен с мышцей, поднимаю­щей верхнее веко. Для исследования конъюнктивы верхнего века применяют следующие способы.

1-й способ. Выворачивание верхнего века с помощью пальцев. Исследуемый смотрит вниз; врач: а) большим пальцем левой руки поднимает верхнее веко; б) большим и указательным пальцами правой руки фиксирует веко за край и ресницы, оттягивает его вниз и вперед; в) большим или указательным пальцем левой руки смещает верхний край хряща вниз; г) вывернутое веко за ресницы прижимает к верхнему краю орбиты и удерживает в таком поло­жении до окончания осмотра.

2-й способ. Выворачивание верхнего века с помощью стеклян­ной палочки. Все этапы выполняют так же, как при 1 -м способе, только при выполнении пункта «в» используют стеклянную палочку, на которую выворачивают верхнее веко.

Для исследования конъюнктивы верхней переходной складки необходимо при вывернутом верхнем веке слегка надавить на глазное яблоко через нижнее веко. При этом рыхло связанная с подлежащими тканями конъюнктива верхней переходной складки становится доступной для осмотра. Для более тщательного осмот­ра верхнего свода, особенно при подозрении на наличие инородно­го тела, выполняют двойной выворот с помощью векоподъемника Демарра.

Векоподъемник накладывают на верхнее веко таким образом, чтобы его широкая, седловидной формы пластинка прикасалась к веку у верхнего края хряща, а ручка была направлена вниз. Веко удерживают за ресницы и поворачивают его вокруг пластинки ве­коподъемника. Для получения двойного выворота ручку векоподъ­емника поднимают кверху, при этом видна конъюнктива верхнего века, переходной складки и верхней половины глазного яблока. Манипуляцию осуществляют осторожно, без грубых и резких дви­жений, не надавливая на глазное яблоко. Желательно применять инсталляционную анестезию.



Последнее изменение этой страницы: 2021-04-04; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.192.254.246 (0.017 с.)