Проводящие пути и корковый отдел болевого анализатора

Компоненты реакции организма на боль

Виды боли

Обезболивающая (антиноцицептивная) система

Опиоиды как механизмы деятельности антиноцицептивной системы

9. Физиологическое обоснование различных методов обезболива­ния, применяемых в клинике

Нарушения болевой чувствительности

Боль как сенсорная модальность

Проблема боли занимает особое место в теоретической и практи­ческой медицине. Боль, особенно хроническая, не только причиняет тя­желые психические страдания, но и способствует прогрессии соматичес­ких болезней: угнетает механизмы иммунитета, ускоряет рост опухолей. Наконец, боль — крупная социальная проблема, поскольку весьма значительны затраты, связанные с ее диагностикой и лечением.

В последнее время в мире отмечается рост и без того распространенных синдромов, связанных с хронической болью. Ими страдают, по мнению медиков разных стран, от 20 до 60 и более процентов населения. К основным причинам этого явления врачи относят увеличение числа больных с хроническими поражениями суставов и позвоночника, последствиями различных травм, онкологическими заболеваниями и т. п. Сегодня врачи говорят о «невидимой эпидемии» хронической боли. Множество людей, ставших ее жертвами, находятся за пределами медицинской статистики, поскольку просто не обращаются за помощью. Качество жизни человека, страдающего хронической болью, резко снижается. Постоянные отрицательные эмоции становятся своеобразным блоком, лишающим больного возможности испытывать радость и от любимой работы, и от общения с близкими, да и просто ощущать удовольствие от окружающего мира.

 

Боль – это неприятное ощущение разной степени тяжести, вызванное травмой, болезнью или эмоциональным расстройством. Боль всегда содержит субъективный компонент. Она является физическим ощущением и одновременно эмоциональной реакцией на него.

Боль – это «сенсорная модальность» подобно слуху, вкусу, зрению и т.п.

Боль выполняет сигнальную функцию, которая заключается в информации о нарушении таких жизненно важных констант организма, как целостность покровных оболочек и определенный уровень метаболизма в тканях, обеспечивающих их нормальную жизнедеятельность.

 

Обычно боль возникает при повреждении, однако в ряде случаев боль возникает под влиянием потенциально повреждающих стимулов раньше, чем возникнет повреждение, что позволяет ее рассматривать как сигнал о предстоящем повреждении. Лучшие доказательства этому дают результаты исследования болевой чувствительности при градуальном нагревании кожи. Подавляющее большинство испытуемых начинают ощу­щать боль тогда, когда температура кожи достигает 45 ºС. Именно при такой температуре, если ее поддерживать достаточно длительное вре­мя, появляется ожог кожи. Если же действие тепла прекратить сразу пос­ле возникновения боли, заметного повреждения кожи не наступает.

В то же время боль можно рассматривать как психофизиологическое состояние, сопровождаемое изменениями деятельности различных органов и систем, а также возникновением эмоций и мотиваций. Этим подчеркивается, что боль — прежде всего хроническая, оказывает глубокое воздействие на психику больного и может стать фактором, определяющим (мотивирующим) все его пове­дение, все действия и поступки. В этом отношении переживание боли близко к таким переживаниям, как голод или жажда.

Боль можно определить как неприятное сенсорное и эмоцио­нальное переживание, связанное с действительным (реаль­ным) или возможным (потенциальным) повреждением тканей.

Болевые рецепторы, алгогены

Роль болевых рецепторов - ноцицепторов (от латинского noceo, nocere — вредить, повреждать) выполняют свободные афферентные (чувствительные) оконча­ния нервных волокон двух типов: А-дельта и С волокна. Их основное отличие - отсутствие миелиновой оболочки у С-волокон и наличие ее у А-волокон.

Миелиновая оболочка - это …

Поэтому А-волокна толще, они быстрее проводят нервный импульс (сальтоторный механизм), но они менее чувствительны по сравнению с С-волокнами.

Волокна группы А-дельта расположены в коже, фасциях, сухожилиях, суставных сумках и слизистых оболочках пищеварительного тракта. Они  активируются сильными механическими и термическими стимулами, что сопровождается ощущением острой, колющей, хорошо локализованной боли.

С-волокна расположены также в коже и в слизистых оболочках, но превалируют во внутренних органах, где локализуются в стенках мелких артерий. Возбуждаются главным образом хими­ческими веществами, образующимися в очаге повреждения, а также сильными механическими, и термическими стимулами (полимодальные ноцицепторы). Их возбуждение сопровож­дается возникновением плохо локализованной, медленно нарастающей, жгучей боли.

Действие местных анестетиков на различные типы нервных волокон неодинаково. Как правило, миелинизированные волокна блокируются лег­че, чем немиелинизированные, потому что в первом случае необходима блокада лишь в местах перехватов Ранвье.

Вещества, возбуждающие ноцицепторы, называют алгогенами. Выделяют три типа алгогенов, каждый из которых имеет соб­ственный механизм активации хемоноцицепторов.

1. Тканевые алго­гены (серотонин, гистамин, ацетилхолин, К⁺ и Н⁺ и др.) образуются при нарушении целостности клеток и/или разрушении тучных клеток соединительной ткани и, попадая в интерстициальную жидкость, непосредственно активируют сво­бодные нервные окончания. Таким образом, боль - сигнал повреждения клеток или сигнал наличия воспалительных реакций.

2. Плазменные алгогены (брадикинин, каллидин и простагландины), выполняя роль модуляторов, повышают чувствительность хемоноцицепторов к ноцигенным фак­торам. Таким образом, ощущение боли возникает при нарушении целостности сосудов.

3. Тахикинины выделяются при повреждающих воздействиях из окончаний нервов (полипеп­тид вещество Р и др.), они воздействуют местно на мембранные рецепторы того же нервного окончания. Таким образом, ощущение боли возникает при нарушении целостности нервов.

 

Теории боли

Представление о наличии специфического сложноорганизованного периферического отдела болевого анализатора основано на теории специфичности (М.Фрей, 1895). Согласно этой теории, ощу­щение боли может возникать только при раздражении определен­ных рецепторов (ноцицепторов) и специальных путей проведе­ния возбуждения в соответствующие нервные центры. Однако боль может возникать также при очень сильных, в том числе повреж­дающих воздействиях и на другие рецепторы, например терморе­цепторы. Такой взгляд сформировался на основе теории интенсив­ности (А. Гольдштейдер, 1894) — неспецифической теории боли. Согласно этой теории, ощущение боли формируется в результате суммации в нервных центрах возбуждений, возникающих при раз­дражении рецепторов различных модальностей.

В настоящее время считают, что боль может возникать как при повреждающих воздействиях на ноцицепторы, так и при интенсивном воздействии на рецепторы раз­личной модальности.