Виды аритмий с нарушением возбудимости

 

Аритмии - это большая группа заболеваний, объединяющая практически всю основную сердечно-сосудистую патологию. Нарушения сердечного ритма часто являются непосредственной причиной смерти.

Возбудимость - это свойство ткани отвечать на раздражение (импульс). В кардиологии под возбудимостью миокарда понимают его способность отвечать сокращением на электрические импульсы, исходящие в норме из синусового узла.

Следовательно, нарушение возбудимости (аритмия) - это ответная реакция миокарда на импульс возбуждения, очаг которого находится вне синусового узла (гетеротопный источник). Иными словами, аритмия - это работа сердца в любом другом сердечном ритме, не являющемся регулярным синусовым ритмом нормальной частоты.

В понимании механизмов возникновения нарушений ритма сердца первостепенное значение имеют особенности морфологической структуры проводящей системы сердца и ее электрофизиологические свойства.

Проводящая система сердца состоит из синоатриального (синусно-предсердного) узла, предсердных (межузловых) проводящих трактов, предсердно-желудочкового (антриовентрикулярного) узла, пучка Гиса и его ножек, а также волокон Пуркинье.

Синусно-предсердный узел является основным водителем ритма сердца, он находится в правом предсердии (на задней стенке у места впадения полых вен).

Предсердно-желудочковый узел имеет большое значение как генератор импульсов в тех случаях, когда синусовый узел перестает функционировать как основной водитель ритма. Предсердно-желудочковый узел расположен в межпредсердной перегородке.

К электрофизиологическим особенностям сердечной мышцы относятся:

1) образование импульса (автоматия),

2) возбудимость,

3) проводимость.

Клетки сердца разделяются на две группы, одна из которых обладает свойством автоматизма, другая - не имеет его. Специализированная проводящая система состоит из большого числа клеток первой группы, сократительный миокард их не содержит и поэтому в норме не обладает свойством автоматии.

Патогенез нарушений ритма сердца и проводимости различен. Их возникновение связано со сдвигами в соотношении содержания ионов калия, натрия, кальция и магния внутри клеток миокарда и во внеклеточной среде. Эти сдвиги приводят к изменению возбудимости, рефрактерности и проводимости синусового узла проводящей системы и сократительного миокарда.

В реализации эктопического ритма основное значение придается так называемому повторному входу (re-entre), когда в волокно мышцы сердца импульс может поступить повторно.

Разнообразные аритмии могут быть вызваны электролитными изменениями. Гиперкалиемия характеризуется брадикардией, желудочковыми тахикардиями, фибрилляцией желудочков. Гипокалиемия провоцирует экстрасистолию, тахикардию.

Кальций в высоких концентрациях может вызвать фибрилляцию желудочков и остановку сердца, потенцирует дигиталисные аритмии. Недостаток магния вызывает тахикардию, избыток - брадикардию.

Основные, наиболее часто встречающиеся в клинической кардиологии нарушения ритма:

синусовая тахикардия, брадикардия, синусовая аритмия, выскакивающие сокращения, синдром слабости синусового узла (нарушение функции автоматии сердца);

экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия (нарушение функции возбудимости сердца);

трепетание и мерцание предсердий, фибрилляция (мерцание) желудочков (нарушение функции возбудимости и проводимости сердца).

1. Экстрасистолия - нарушение сердечного ритма, связанное с появлением в сердечной мышце дополнительных очагов возбуждения, импульсы из которых вызывают преждевременное сокращение сердца (экстрасистолу). По локализации очага возбуждения различают наджелудочковую (предсердную, атриовентрикулярную) и желудочковую экстрасистолию. Поскольку после сокращения мышца сердца некоторое время остается невозбудимой (рефрактерная фаза), очередной нормальный импульс из синусового узла не может вызвать сокращения сердца; появляется длительная (компенсаторная) пауза до следующего импульса из синусового узла. Экстрасистолия наблюдается при повышенной нервной возбудимости, при многих заболеваниях сердца, заболеваниях других органов, а также и у здоровых людей (напр., у детей в препубертатном периоде), поэтому сами по себе экстрасистолы не указывают на тяжесть поражения сердца.

Больные при экстрасистолии могут ощущать перебои сердца или его остановку с последующим сильным ударом. Иногда появляется несколько экстрасистол подряд (групповая Экстрасистолия); иногда экстрасистола следует после каждого нормального сокращения (бигеминия). Экстрасистолию нетрудно распознать при исследовании пульса по преждевременному появлению пульсовой волны с последующей длинной паузой или по выпадению отдельных ударов пульса. Уточнить диагноз экстрасистолии и определить, в каком участке сердечной мышцы располагается дополнительный очаг возбуждения, помогает электрокардиография.

2. Пароксизмальная тахикардия - внезапное резкое учащение сердцебиений (до 180-220 ударов в 1 мин) при сохранении их ритмичности, т.к возбуждающие импульсы идут из одного дополнительного очага, который может локализоваться в предсердиях, атриовентрикулярной области или в желудочках. Продолжается приступ от нескольких секунд до нескольких дней, прекращается так же внезапно. Затянувшийся приступ пароксизмальной тахикардии нередко приводит к острой сердечно-сосудистой недостаточности. Следует помнить, что желудочковая групповая Экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия нередко являются предшественниками фибрилляции желудочков. Приступ наджелудочковой пароксизмальной тахикардии удается иногда ликвидировать рефлекторным раздражением блуждающего нерва, для чего надавливают на глазные яблоки или на область сонной артерии, предлагают больному натужиться, вызвать рвоту. Если эти мероприятия не помогают, больного следует срочно госпитализировать.

3. Мерцание (фибрилляция) предсердий - это подергивание отдельных мышечных пучков мышцы предсердия. В результате полное эффективное сокращение предсердия отсутствует. В предсердно-желудочковое соединение поступает большое количество электрических импульсов. Часть их задерживается, оставшиеся достигают мышц желудочков, вызывая их сокращения. Ритм этих сокращений непостоянный. Число сокращений желудочков может быть большим, до 200 в минуту. Такая форма мерцательной аритмии называется тахисистолической. При нарушении проведения электрического импульса в предсердно-желудочковом соединении до желудочков может доходить значительно меньшее количество импульсов. Тогда частота сокращений желудочков бывает 60 и меньше ударов в минуту. Такая форма называется брадиситолической.

При фибрилляции предсердий отсутствует так называемая предсердная добавка, когда предсердия сокращаясь, нагнетают кровь в желудочки. Эффективного сокращения предсердий нет, поэтому желудочек в фазу диастолы заполняется только под действием свободного тока крови из предсердий в желудочки. При частых сокращениях мышц желудочков периодически желудочки не успевают заполниться и тогда при сокращении выброса крови в аорту не происходит. К мерцанию предсердий приводят атеросклероз сосудов сердца, инфаркт миокарда, пороки сердца, особенно ревматические, заболевания щитовидной железы, отравления, кардиомиопатии, дефицит калия. Способствуют развитию мерцательной аритмии курение, психическое и физическое перенапряжение, употребление алкоголя.

Фибрилляция предсердий может быть постоянным или возникать периодически. При этом больные ощущают сердцебиение, "трепетание сердца", перебои в сердце. Иногда мерцательная аритмия может протекать незаметно для пациента. При аускультации выслушиваются неритмичные сердцебиения, различной громкости. Пульс неритмичный, разного наполнения. Имеется так называемый дефицит пульса - число сердечных сокращений в минуту оказывается большим, чем количество пульсовых волн. Это происходит потому, что не каждое сердечное сокращение заканчивается выбросом крови в аорту. На электрокардиограмме отсутствуют признаки сокращения предсердий, желудочковые комплексы расположены хаотично.

4. Фибрилляция желудочков - аритмия сердца, характеризующаяся полной асинхронностью сокращения миофибрилл желудочков, что ведет к прекращению насосной функции сердца.

Классификация:

1) По частоте - мерцание и трепетание

Мерцание желудочков - нерегулярные волны с частотой до 400-600 в минуту различной амплитуды и формы.

мелковолновая ФЖ - амплитуда волн менее 5 мм;

крупноволновая ФЖ - амплитуда превышает 5 мм.

Трепетание желудочков - регулярные, синусоидальной формы волны с частотой до 300 в минуту. Основной признак - отсутствие изоэлектрической линии. ФЖ обычно начинается после приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии или ранней экстрасистолы (при ИБС).

первичная ФЖ (чаще вследствие острой коронарной недостаточности) - 50% всех случаев смерти от ИБС. У 30% пациентов, выведенных из этого состояния с помощью электрической дефибрилляции (эффективность высокая), в течение года возникает рецидив ФЖ;

вторичная ФЖ обычно проявляется мелковолновым мерцанием желудочков и возникает у больных с тяжёлыми поражениями сердца и сосудов (обширный ИМ, дилатационная кардиомиопатия, декомпенсированный порок сердца, инсульт), с хронической лёгочно-сердечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями. Эффективность дефибрилляции низкая.

Этиология: инфаркт или ишемия миокарда; желудочковая пароксизмальная тахикардия; интоксикация сердечными гликозидами; электролитные нарушения; электрический шок; гипотермия; коронарная ангиография.

Клинически проявления тех или иных аритмий, ощущаемые больными субъективно, во многом схожи. При аритмиях, сопровождающихся учащением сердечного ритма (синусовая тахикардия, пароксизмальные тахикардии), возникают выраженная слабость, иногда обморочное состояние, потливость, головокружение, чувство нехватки воздуха, боль в области сердца. Пароксизмальные тахикардии начинаются и заканчиваются внезапно, толчком в области сердца, что отчетливо ощущается больными. При осмотре выявляется то или иное нарушение сердечного ритма, фиксируются низкие цифры артериального давления.

При развитии экстрасистолии больные жалуются на перебои в работе сердца, слабость, одышку, боль в области сердца, головокружение. При аускультации выявляется экстрасистолическая аритмия. Но точный диагноз вида аритмии, клиническая оценка частоты сердечных сокращений могут быть определены только при снятии электрокардиограммы у больного.

Как уже указывалось, аритмии могут возникать при разнообразных заболеваниях сердечно-сосудистой системы органического происхождения, но могут быть проявлением и психовегетативных синдромов, в том числе неврозов сердца, нейроциркуляторных дистоний, дисгормональных кардиопатий.