Глава 3. Оценка эффективности комплексной физической реабилитации больных бронхиальной астмой

Легочная недостаточность является таким состоянием, при котором ограничиваются функциональные возможности организма вследствие ненормальной работы дыхательного аппарата, и он не может в достаточной степени обеспечить организм необходимым количеством кислорода и вывести необходимое количество углекислоты. С этих позиций легочная недостаточность выступает как один из критериев физического состояния больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ), к которым относится и бронхиальная астма, определяющих уровень допустимых физических нагрузок во время проведения физической реабилитации. Поэтому основным клиническим показателем легочной недостаточности является одышка, а функциональным - степень отклонения величины легочного газообмена от должной при разных физических нагрузках.

В настоящее время при ХНЗЛ предлагается выделять две формы легочной (дыхательной) недостаточности: вентиляционную и альвеолярно-респираторную. Вентиляционная форма делится на обструктивную, зависящую от нарушения проходимости бронхов, рестриктивную, вызванную ограничением подвижности и емкости легких, и смешанную. Альвеолярно-респираторная форма связана с нарушением распределения воздуха в легких и ухудшением их диффузионной способности.

Среди многочисленных классификаций степеней легочной недостаточности нас в большей мере заинтересовала классификация Н. Н. Канаева, основанная на переносимости повседневных нагрузок: степень характеризует способность выполнять весь объем обычных нагрузок, в которых затраты труда не превышают их мощности; степень - больной выполняет повседневные нагрузки с трудом или не способен их выполнять (II А - ограничения не велики, II Б - нагрузки в этих пределах недоступны);IIIстепень - неспособность выполнить нагрузки малой мощности или признаки недостаточности проявляются в покое (III A - больной способен к самообслуживанию, ill Б - необходим посторонний уход - постельный режим). У здоровых людей хорошо переносимыми нагрузками, не вызывающими одышку, по мощности являются интенсивные (50-60 % ДМПК), а у тренированных - субмаксимальные (70-80 % ДМПК). Для категории больных ХНЗЛ с ранними признаками легочной недостаточности целесообразно ввести еще одну степень недостаточности (всего четыре). Таким образом, для I степени характерно появление клинических признаков недостаточности (одышка, слабость, сердцебиение) только при интенсивных нагрузках (50-60 % ДМПК): быстрый подъем на лестницу, быстрая ходьба (6-7 км в час), бег трусцой (8-9 км в час), работа на производстве и в быту не вызывает утомления. При II степени указанные признаки возникают уже при малой интенсивности нагрузки (30-40 % ДМПК): ходьба (5-6, км в час), подъем на третий этаж в ритме ходьбы, бег трусцой (7 км в час). Обычные нагрузки, которые встречаются в повседневной жизни, вызывают утомление к концу рабочего дня. Ill степень устанавливается в том случае, если клинические признаки недостаточности легочного дыхания возникают при легких физических нагрузках (15-25 % ДМПК): ходьба со скоростью 2-3 км в час, медленный подъем на один пролет лестницы. Обычные нагрузки, типичные для повседневной жизни, вызывают переутомление. Для IV степени характерно наличие почти постоянно выраженных клинических признаков недостаточности легочного дыхания, усиливающихся в горизонтальном положении и при очень легких физических нагрузках: подъем с постели, прием пищи. Функциональная характеристика отдельных показателей легочного дыхания и методики их исследования широко и достаточно полно представлены в литературе. Мы выбрали только те показатели, которые могут быть использованы как критерии физических возможностей, при сопоставлении их с данными клинического состояния, величиной общей физической работоспособности и толерантности к физическим нагрузкам. Показатели функции внешнего дыхания условно делятся на три группы (таблица 4).

 

Таблица 4

Характеристика и величина легочных объемов и емкостей в покое и их динамика во время работы

Показатели	Характеристика	Средняя величина (мл)	Изменение при работе
Дыхательный объем (ДО)	Объем воздуха, выдыхаемый или вдыхаемый за один дыхательный цикл.	500	Увеличение
Резервный объем вдоха (РО вд.)	Максимальный объем воздуха, вдыхаемый после окончания нормального вдоха.	2500	Уменьшение
Резервный объем выдоха (РО выд.)	Максимальный объем воздуха, выдыхаемый после окончания нормального выдоха	1200	Слабое уменьшение
Остаточный объем (00)	Объем воздуха, остающийся в легких после максимального выдоха	1200	Слабое увеличение
Общая емкость легких (ОЕЛ)	Объем воздуха в легких после максимального вдоха (ДО+РО вд. +РО выд. +00)	5400	Слабое уменьшение
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)	Максимальный объем воздуха, выдыхаемый после максимального вдоха (ДО+РО вд. +РО выд.)	4200	Слабое уменьшение
Емкость вдоха (Евд.)	Максимальный объем воздуха, вдыхаемый после спокойного выдоха (ДО+РО вд.)	3000	Слабое уменьшение
Функциональная остаточная емкость (ФОЕ)	Объем воздуха в легких после спокойного выдоха (РО выд. +ОО)	2400	Слабое увеличение

 

B первую группу входят показатели, характеризующие дыхание на этапе наружный воздух - альвеолярный воздух. К ним относятся: частота дыхания (ЧД), минутный объем дыхания (МОД), глубина дыхания (дыхательный объем - ДО), резервный объем вдоха и выдоха (РО вд. и РО выд.), остаточный объем (00), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), максимальная вентиляция легких (МВЛ), резерв вентиляции (РВ), сила дыхательных мышц, показатели бронхиальной проходимости (скорость вдоха - V вд. и скорость выдоха - V выд.) и другие. Во вторую группу входят показатели газообмена на этапе альвеолярный воздух - кровь легочных капилляров: минутное поглощение кислорода и выделение углекислоты, состав альвеолярного воздуха, коэффициент использования кислорода (КИО₂).

В третью группу входят показатели газового состава артериальной и венозной крови, характеризующие эффективность дыхания: содержание кислорода и углекислоты, кислородная емкость крови и другие. Для изучения вышеприведенных показателей наиболее широко применяются такие методы исследования, как спирометрия, спирография, пневмотонометрия, оксигемометрия, а также дыхательные пробы и определение величины максимального потребления кислорода (МПК) по данным проб с дозированной физической нагрузкой. Спирометрия - это метод определения ЖЕЛ с помощью сухого или водного спирометра.

Однако наиболее распространенным методом является спирография, которая позволяет определить вентиляцию, легочные объемы, дыхательные резервы, бронхиальную проходимость и эластичность легочной ткани, а также судить о состоянии газообмена. С помощью спирограммы изучают следующие показатели: Частота дыхания (ЧД). У больных бронхиальной астмой наблюдаются большие колебания частоты дыхания от 12 до 32 в минуту, усугубляющиеся в связи с нарастанием степени легочной недостаточности.

Дыхательный объем (ДО), или глубина дыхания. У больных бронхиальной астмой ДО колеблется в широких пределах в зависимости от степени легочной недостаточности, снижаясь по мере прогрессирования болезни. Минутный объем дыхания (МОД). В норме она регулируется потребностью организма в кислороде. С развитием легочной недостаточности мобилизация компенсаторных механизмов происходит в первую очередь за счет увеличения МОД. Таким образом, гипервентиляция является как бы физиологической мерой защиты против развивающейся гипоксии у бронхиальной астмой. Резервный объем вдоха (РОЗд). При бронхиальной астме отмечается уменьшение величины этого показателя. Резервный объем выдоха (РО выд.). Уменьшение величины этого показателя является характерным признаком при бронхиальной астме. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ). У больных бронхиальной астмой отмечается уже в начальных стадиях заболевания уменьшение этой величины. Причинами снижения величины ЖЕЛ и ее компонентов (РО вд. и РО выд.) у этих больных следует считать функциональные и морфологические изменения бронхов и альвеол, нарушающие бронхиальную проходимость, потерю эластичности легочной ткани вследствие ее склерозирования, ригидность грудной клетки. Фактическую величину ЖЕЛ (ФЖЕЛ) обязательно сравнивают с должной (ДЖЕЛ) для определения степени выраженности легочной недостаточности. Если его величина составляет 60-80 %, то можно предположить наличие легочной недостаточности I степени, если 40- 60 % - II степени, меньше 40 % - III степени. Максимальная вентиляция легких (МВЛ). Эта величина является одной из наиболее важных для диагностики бронхиальной астмы в ранних стадиях. Она характеризует функциональные способности системы внешнего дыхания. При бронхиальной астме МВЛ, как правило, снижена, причем это снижение появляется очень рано и прогрессирует параллельно степени легочной недостаточности.

При сравнении с должной величиной в процентах у больных в зависимости от стадии легочной недостаточности составляет от 36 до 70 %. Уменьшение МВЛ у больных бронхиальной астмой объясняется нарушением корковой регуляции функции внешнего дыхания, ухудшением бронхиальной проходимости, снижением эластичности легочной ткани, а также уменьшением энергетических возможностей дыхательной мускулатуры при развивающемся кислородном голодании. Резерв вентиляции (РВ). Уменьшение МВЛ и увеличение МОД у больных бронхиальной астмой ведет к снижению РВ, что и является одной из причин появления одышки (она появляется при снижении РВ до 60-80 % от должной величины). При спирографическом исследовании можно также определить время задержки дыхания на вдохе (проба Штанге) и выдохе (проба Гении). У здоровых лиц продолжительность задержки дыхания на вдохе составляет в среднем 60 секунд, на выдохе - 5 от величины предыдущей пробы. У больных бронхиальной астмой этот показатель снижен в 96,8 % случаев и составляет на вдохе 26-30 секунд, на выдохе - 14-16 секунд.

Эти же показатели можно определить и с помощью гипоксических проб Штанге и Генчи. Поглощение кислорода (П0₂). Между поглощением кислорода и МОД существует прямая связь: развивающаяся при бронхиальной астме повышенная потребность в кислороде ведет к увеличению вентиляции, которая до определенного предела способствует ликвидации кислородного голодания. Однако в поздних стадиях болезни даже чрезмерная гипервентиляция не способна покрыть потребность организма в кислороде. У больных бронхиальной астмой данные противоречивы. Отклонение этого показателя в обе стороны связано с неравномерностью вентиляции и кровообращения в легких, а также с гипертонией и застоем в малом круге кровообращения и изменениями межальвеолярной мембраны. Коэффициент использования кислорода (КИО₂) является наиболее надежным критерием оценки снабжения организма кислородом. Скорость вдоха и выдоха определяются с помощью пневмотахометрии. При бронхиальной астме в зависимости от стадии патологического процесса могут снижаться величины либо скорости вдоха, либо выдоха, а иногда и оба показателя. Для изучения динамики показателей функции внешнего дыхания под влиянием физической нагрузки применяют динамическую спирометрию (пробы Лебедева и Розенталя).