Дифференциальная диагностика

 

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний не входит в задачи СМП. Для определения показаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания, а также заболевания и синдромы, имитирующие клиническую картину синдрома ОЖ (см. табл. 3). [1]

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой боли в животе.

■ Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

□ Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная.

□ Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится разлитой.

□ Иррадиация боли: обычно нет.

□ Рвота: нет или 1-2 раза.

□ Употребление алкоголя влияет по-разному.

□ Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов).

□ Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь.

□ Шок характерен для ранней стадии заболевания.

□ Симптом Щёткина-Блюмберга появляется рано, с первых минут.

□ Болезненность при пальпации разлитая.

□ «Доскообразный» живот.

□ Кишечные шумы отсутствуют.

□ Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.

□ Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен. [2]

■ Острый панкреатит

□ Возникновение боли постепенное.

□ Боль локализована в эпигастральной области, правом и левом подреберье.

□ Иррадиация боли в спину: боль в проекции органа или опоясывающая.

□ Рвота многократная.

□ Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем.

□ Приступы боли в прошлом: частые; приступ похож на предыдущие.

□ Непереносимость пищевых продуктов: жирная пища (стеаторея).

□ Шок характерен для поздней стадии заболевания.

□ Симптом Щёткина - Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток. [2]

□ Болезненность при пальпации в эпигастральной области либо разлитая.

□ Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное.

□ Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.

□ Лёгкая болезненность в рёберно-позвоночном углу с двух сторон.

□ Поза эмбриона, позывы на рвоту. [2]

■ Острый холецистит

□ Возникновение боли постепенное.

□ Боль локализована в правом подреберье, эпигастральной области.

□ Иррадиация боли в спину, правое плечо и под правую лопатку.

□ Рвота 1-2 раза.

□ Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.

□ Приступы боли в прошлом: частые; приступ более сильный.

□ Непереносимость пищевых продуктов: жирная и жареная пища.

□ Шок не характерен.

□ Симптом Щёткина - Блюмберга наблюдают редко.

□ Болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области.

□ Одностороннее напряжение прямой мышцы живота.

□ Кишечные шумы в норме или ослаблены.

□ Болезненности в рёберно - позвоночном углу нет или лёгкая справа.

□ Поза больного на спине, больной внешне спокоен. [2]

■ Разрыв аневризмы брюшной аорты

□ Возникновение боли внезапное, обморок.

□ Боль локализована в пупочной области.

□ Иррадиация боли в спину, паховую область,

□ Рвота изредка.

□ Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.

□ Приступы боли в прошлом: нет.

□ Непереносимость пищевых продуктов: нет.

□ Шок характерен для ранней стадии заболевания.

□ Симптом Щёткина - Блюмберга наблюдают иногда.

□ Болезненность при пальпации в пупочной области.

□ Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко.

□ Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.

□ Болезненности в рёберно - позвоночном углу нет или лёгкая с двух сторон.

□ Поза больного на спине, больной беспокоен. [2]

■ Ишемия кишечника

□ Возникновение боли внезапное.

□ Разлитая боль без чёткой локализации.

□ Иррадиации боли нет.

□ Рвота 1 - 2 раза.

□ Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.

□ Приступы боли в прошлом: нет.

□ Непереносимость пищевых продуктов: нет.

□ Шок характерен для поздней стадии заболевания.

□ Симптом Щёткина - Блюмберга: интенсивность боли не соответствует выраженности симптома.

□ Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания.

□ Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.

□ Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.

□ Поза больного на спине, больной корчится, извивается.

□ Болезненность при пальпации разлитая. [2]

 

Таблица 3 Заболевания и синдромы, имитирующие клиническую картину синдрома ОЖ. [5]

Заболевания	Симптомы, напоминающие клинику синдрома ОЖ	Критерии дифференциальной диагностики
Нижнедолевая плевропневмония	Лихорадка; острая боль в животе; нарастание симптомов интоксикации, одышка и гемодинамические расстройства	Отчетливая связь болей в животе с глубоким вдохом; болезненный кашель, мокрота; характерные аускультативные и перкуторные признаки; локальная болезненность при пальпации грудной клетки.
Диафрагмальный плеврит	Боли в животе различной локализации; рвота, неукротимая икота (при вовлечении в патологический процесс диафрагмального нерва); повышение температуры тела	Отчетливая связь болей в животе с глубоким вдохом; сухой болезненный кашель; при аускультации - шум трения плевры; локальная болезненность при пальпации грудной клетки
Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт-пневмония	Внезапное появление сильных болей за грудиной и (редко) в эпигастрии; вздутие живота; признаки болевого шока и коллапса; упорная икота (при поражении диафрагмальной плевры); в части случаев - субфебрилитет	Преимущественная локализация болей в грудной клетке; выраженная одышка; центральный цианоз; при инфаркт-пневмонии крепитация или влажные хрипы в легких, изредка кровохарканье; акцент II тона на легочной артерии; при остром легочном сердце - набухание шейных вен, парадоксальный пульс
Острый инфаркт миокарда (абдоминальный вариант)	Внезапное появление интенсивных («морфинных») болей в эпигастрии; тошнота и рвота; парез кишечника; признаки болевого шока и коллапса; субфебрилитет (на 2-й день заболевания)	Данные анамнеза; возраст больных; признаки острой левожелудочковой сердечной недостаточности; аритмии; глухость тонов сердца; ритм галопа; артериальная гипотензия; характерная динамика электрокардиографии (ЭКГ)
Острый фибринозный перикардит	Иррадиация болей в эпигастральную область; иногда рефлекторная дисфагия; субфебрилитет	Усиление болей в положении лежа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании; частое поверхностное дыхание; шум трения перикарда; характерные изменения ЭКГ, эхокардиографии
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (в отсутствие ущемления)*	Интенсивные боли под мечевидным отростком, в эпигастрии с иррадиацией в межлопаточное пространство и область сердца; боли усиливаются в горизонтальном положении; отрыжка, рвота	Боли возникают после еды, при физической нагрузке, подъеме тяжестей; боли часто купируются спазмолитиками; рвота или отрыжка приносит облегчение; характерны изжога, отрыжка кислым, регургитации; дисфагия, боли в грудной клетке; характерные данные рентгенологического исследования и эзофагогастродуоденоскопии
Приступ желчной колики при желчекаменной болезни (без развития острого калькулезного холецистита)*	Остро возникший приступ болей в правом подреберье и эпигастрии с характерной иррадиацией; тошнота и рвота, не приносящая облегчения; вздутие живота	Боли носят висцеральный характер, обычно купируются спазмолитиками; отсутствуют признаки раздражения брюшины
Болезнь Крона (неосложненное течение)*	Интенсивные боли в правой подвздошной области или левом и правом фланках живота; субфебрилитет	Анамнестические данные; хроническая диарея; выраженное похудание; синдром мальабсорбции; внекишечные аутоиммунные проявления (анемия, поражения суставов, кожи, глаз); при неосложненном течении отсутствуют признаки раздражения брюшины
Язвенный колит (неосложненное течение)*	Боли в животе; повышение температуры тела; вздутие живота; эндотоксемия, метаболические расстройства	Данные анамнеза; боли чаще носят схваткообразный характер; типичные симптомы: многократная водянистая диарея с примесью крови.
Диабетический кетоацидоз	Тошнота, рвота; острые боли и болезненность при пальпации в эпигастрии; умеренное напряжение мышц брюшной стенки; лейкоцитоз; тахикардия	Данные анамнеза; сильная жажда, частое мочеиспускание; тошнота и рвота обычно предшествуют появлению болей в животе; характерно истощение, сухая кожа, запах ацетона изо рта, сухость во рту, сильная жажда, отсутствие аппетита, иногда дыхание Куссмауля; кетонурия, гликозурия, гипергликемия

Примечание. Символом * обозначены заболевания, прогрессирование которых со временем может приводить к развитию острой хирургической ситуации, в т. ч. острому перитониту. [4]

 

Для дифференциации различных хирургических заболеваний выявляют наличие специфических симптомов:

□ Воскресенского - боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого рёберного края вниз

□ симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).

□ симптом Ровзинга - боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области.

□ симптом Щёткина-Блюмберга: возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;

□ симптом Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.

□ симптом Ситковского - признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль.

□ симптом Бартомье-Михельсона - признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку.

□ симптом Мюсси - Георгиевского (френикус-симптом) - признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

□ симптом Мерфи - признак патологии желчного пузыря: равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него «захватывает» дыхание и отмечается значительная боль в этой области.

□ симптом Розанова - признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение. [1;2;5]

Особое внимание стоит уделить внимание отдельным заболеваниям, которые наиболее часто являются причиной «острого живота».

 

Острый аппендицит

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Этиология и патогенез

В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования аппендикса и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования.

Обструкция просвета аппендикса (у молодых чаще вследствие гипертрофии подслизистых лимфоидных фолликулов, у взрослых - каловые камни, редко - опухоль, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной микрофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации. [2]

Классификация

В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит:

■ простой,

■ деструктивный,

■ осложнённый.

Клиническая картина

Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания.

Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 недель), что обуславливает высокую смертность, достигающую 20%.[1]

 

Острый холецистит

Острый холецистит - острое воспаление жёлчного пузыря.

Этиология и патогенез

Основные причины острого холецистита:

■ желчнокаменная болезнь;

■ нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки;

■ лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчного пузыря.

Острый холецистит чаще развивается у женщин (2,5:1), поскольку у них чаще наблюдается холелитиаз.

Классификация

Острый холецистит подразделяют на:

■ катаральный;

■ флегмонозный;

■ гангренозный. [3]

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика этих форм не всегда возможна, поэтому целесообразно выделить две группы больных:

■ больные с острым осложнённым холециститом;

■ больные с острым неосложнённым холециститом.

Среди осложнённых форм острого холецистита выделяют:

■ механическую желтуху;

■ гнойный холангит;

■ перитонит;

■ околопузырный инфильтрат и абсцесс;

■ эмпиему жёлчного пузыря;

■ перфорацию;

■ сочетание с острым панкреатитом;

■ жёлчные свищи. [5]

Клиническая картина

Наиболее специфичный симптом острого холецистита - интенсивная постоянная боль в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую надключичную область. Боль нередко сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчающую страдания. При одновременном поражении поджелудочной железы боль приобретает опоясывающий характер. Часто при остром холецистите развивается тошнота и повторная рвота, повышается температура тела. [3]

 

Острый панкреатит

Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы.

Этиология и патогенез

Причины острого панкреатита:

злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей; желчнокаменная болезнь; травмы поджелудочной железы; нетравматические стриктуры панкреатических протоков; заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).

Острый деструктивный панкреатит - это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза.

Классификация

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на: лёгкий; средний; тяжёлый.

Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль.

Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс - синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз. [3]