Анализ перикардиальной жидкости

Для постановки окончательного диагноза бактериального перикардита необходим цитологический и микробиологический анализ перикардиальной жидкости. Техника перикардиоцентеза относительно несложная (рис. 7.2), но выполнять его нужно только при подтвержденном выпоте в перикардиальной полости. Цитологический и микробиологический анализ следует проводить без задержек. При цитологическом исследовании обнаруживается большое количество нейтрофилов, часто с дегенеративными изменениями. В меньших количествах могут встречаться макрофаги, и клетки обоих типов иногда содержат бактерии внутри. При инфекционном перитоните кошек жидкость может содержать смешанную популяцию лейкоцитов с нейтрофилами без признаков дегенерации.

Лечение.

Инфекции перикарда у мелких животных настолько редки, что подробных рекомендаций не существует. Для лечения инфекционного перикардита необходимо внутривенное введение антибиотиков в высоких дозах и субтотальная перикардектомия с постоянным лаважем через торакальные дренажи. Антибиотики подбирают в соответствии с чувствительностью микроорганизмов. До получения результатов анализа на чувствительность назначают антибиотики широкого спектра действия, эффективные против анаэробов и аэробов. Если основные фиброзные изменения локализованы на висцеральном листке перикарда, диастолическая функция с большой вероятностью может остаться недостаточной. У человека для лечения такого фиброзного эпикардита можно попробовать иссечение перикарда, но у мелких животных подобные операции не описаны.

 

ИНФЕКЦИИ МИОКАРДА

В Великобритании инфекционный миокардит у взрослых собак и кошек диагностируется очень редко, но он может быть проблемой в странах, где существует американский трипаносомоз (болезнь Шагаса), например, Южной и Центральной Америке и южных районах США.

Анамнез/клинические признаки

Клинические признаки миокардита связаны с дисфункцией миокарда. Заболевание миокарда может привести к нарушениям ритма и связанной с этим слабости, периодическим коллапсам и внезапной смерти. В результате аритмий, уменьшения сократимости и уплотнения миокарда уменьшается сердечный выброс, что приводит к сердечной недостаточности (кардиогенному шоку), проявляющемуся тахикардией, слабостью пульса, ухудшением периферического кровообращения и падением температуры, бледностью слизистых оболочек и/или застойными явлениями с задержкой жидкости, и вследствие этого отеком легких и/или асцитом.

Возбудители

Раньше вирусный перикардит был частым явлением у щенков, зараженных внутриутробно или в раннем постнатальном периоде парвовирусом собак. Сейчас это заболевание встречается редко. Другие вирусные инфекции новорожденных, например, герпесвирусная (тип1), также редки. Различные бактерии могут вызывать абсцессы миокарда; Bordetella burdorferi ассоциирована с миокардитами у собак, но ее роль как возбудителя не доказана. К простейшим, способным вызывать специфические миокардиты, относятся Toxoplasma gondii, Neospora caninum, Trypanosoma cruzi и Hepatozoon canis. Грибы, например, Cryptococcus neoformans и Aspergillus spp., также могут поражать миокард.

Необходимые инструменты

Хирургические перчатки, щетка для мытья, местный анестетик, длинный (10 см) катетер, надетый на иглу большого диаметра (10–16 G), или игла для перикардиоцентеза. Некоторые авторы предлагают вводить стерильный уретральный катетер через катетер с иглой, чтобы последний не сгибался.

Методика

животное под седацией или без кладут на левый бок. В целях предосторожности ставят внутривенный катетер. На вентральной половине грудной стенки подготавливают поле в области межреберных промежутков 4–6 и обрабатывают антисептиком. делают инфильтрационную анестезию кожи и межреберных мышц примерно на второй трети расстояния от грудины до реберно-хрящевых суставов иглой для перикардиоцентеза медленно прокалывают межреберную мышцу краниальнее ребра, после проведения под кожей на 1–2 см иглу продвигают дальше, предпочтительнее под контролем ультразвука и с одновременной записью ЭКГ, пока катетер не пройдет через перикард (под контролем ультразвука), или не появятся вентрикулярные эктопические систолы, или вы почувствуете, что конец иглы царапает висцеральный эпикард Прокол фиброзного перикарда может потребовать значительных усилий и должен выполняться с осторожностью После прокола стилет вынимают и жидкость осторожно отсасывают 50-мл шприцем, подсоединенным через тройной переключатель и длинную трубку, пока она не перестанет поступать в шприц. Стерильно собранную жидкость можно оставить для микробиологического и цитологического исследования. Небольшой объем жидкости отстаивают; если она сворачивается, в жидкости содержится свежая цельная кровь, и процедуру нужно прекратить. Следует отобрать 2 пробы – с ЭДТА и без. Дренирование нужно продолжить до конца, чтобы уменьшить риск попадания гнойного экссудата в плевральную полость, ослабить давление на сердце и усилить сердечный выброс.   Подпись к рис. Различные типы катетеров для перикардиоцентеза. (любезно предоставлено др. Яном Рэмси)

Рис. 7.2: перикардиоцентез

Дифференциальный диагноз

На рис. 7.3 перечислены дифференциальные диагнозы для дисфункции миокарда вследствие инфекционного миокардита. Другие случаи внезапного нарушения ритма могут включать травму миокарда, применение лекарств, гипоксию миокарда и нарушения обмена веществ.

Идиопатическая кардиомиопатия (самая распространенная) Алиментарная кардиомиопатия (недостаток карнитина и таурина) Иммуноопосредованный миокардит

Рис. 7.3: дифференциальные диагнозы для дисфункции миокарда вследствие инфекционного миокардита

 

План исследования

Клинический анализ крови

В целом, клинический анализ крови при инфекционном миокардите имеет небольшое диагностическое значение. При бактериальном миокардите возможен нейтрофильный лейкоцитоз. При парвовирусном миокардите может обнаруживаться лимофопения, хотя это не такой характерный признак, как при кишечных инфекциях. Биохимия крови может отражать влияние сердечной недостаточности и вовлечение других органов в патологический процесс, но диагностическое значение ее, в общем, небольшое.

Рентгенография

Острый миокардит может сопровождаться расширением сердца. Однако, увеличение тени сердца на рентгеновском снимке возможно и при хронических заболеваниях.

Электрокардиография

На ЭКГ можно обнаружить разнообразные аритмии, включая преждевременные наджелудочковые комплексы, наджелудочковые тахикардии, атриовентрикулярные блокады, преждевременные желудочковые комплексы (единичные и групповые) и желудочковую тахикардию. Другие возможные изменения на ЭКГ включают низкую амплитуду зубцов QRS, искажения ST-сегмента и инверсия зубца T.

УЗИ

Эхокардиография может показать уменьшение сократительной способности сердца и сердечного выброса, и изменения толщины миокарда. Кроме того, с помощью эхокардиографии можно диагностировать абсцесс или гранулему.

Для постановки окончательного диагноза «миокардит» необходимо гистологическое исследование эндомиокардиальных биоптатов; эта техника крайне редко используется при лечении собак и кошек. Серологическими методами можно определить токсоплазмоз, неоспороз, криптококкоз, аспергиллез или трипаносомоз.

Лечение

Для лечения миокардитов применяют антиаритмические препараты и/ или кардиостимуляцию, в зависимости от ситуации. При острой тяжелой дисфункции миокарда и развивающейся недостаточности могут потребоваться инотропные поддерживающие средства с добутамином и уменьшение постнагрузки нитропруссидом натрия. Застойная сердечная недостаточность может поддаваться терапии диуретиками в сочетании с уменьшением постнагрузки (например, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента) и инотропными средствами (например, дигоксином, пимобенданом) по мере необходимости. При наличии специфического возбудителя необходима соответствующая антимикробная терапия.

ИНФЕКЦИИ ЭНДОКАРДА

Бактериальные эндокардиты встречаются редко, но обычно легко узнаваемы; инфекция затрагивает эндокард, включая сердечные клапаны (рис. 7.4). Диагностика может вызывать и значительные затруднения. Бактериальный эндокардит развивается в результате оседания бактерий, циркулирующих в крови, на створках клапанов. Бактерии в кровяном русле чаще встречаются у животных с пониженным иммунитетом, с сопутствующими инфекциями (например, мочевого тракта) и после нестерильных хирургических вмешательств (например, стоматологических процедур). Врожденные дефекты сердца могут быть предрасполагающим фактором в развитии эндокардита из-за изменения сосудистой динамики. У кошек бактериальные эндокардиты очень редки.

Инфекция эндокарда может привести к нарушениям сердечного ритма, сосудистой недостаточности, бактериемии, септицемии, тромбоэмболии и нарушениям образования иммунного комплекса. Бактериальный эндокардит является причиной «лихорадки невыясненного происхождения», описанной ниже.

 

Подпись к рисунку

Рис. 7.4: Бородавчатчый эндокардит клапана аорты у четырехлетнего кобеля боксера с бактериальной инфекцией эндокарда. (С любезного разрешения д-ра Яна Рэмси)