Терапия острой декомпенсации ХСН в форме кардиогенного отека легких

  Наиболее распространенным вариантом острой декомпенсации ХСН    является кардиогенный отек легких, связанный с повышением давления в левом предсердии (ДЛП) и развитием выраженной венозной легочной гипертензии. В раннем послеоперационном периоде воозникают дополнительные факторы, предрасполагающие к развитию отека легких: повышение АД со значимым увеличением постнагрузки левого желудочка, волемическая перегрузка с повышением ДЛП и гипопротеинемия при кровопотере. О росте ДЛП можно судить по величине ДЗЛА и ряду эхокардиографических показателей (форма и размер левого предсердия, трансмитральный кровоток, допплерографические характеристики потока в легочных венах, увеличение систолического давления в легочной артерии) [Баутин А.Е., 2012].

· Терапия кардиогенного отека легких предполагает на первом этапе коррекцию нарушений газообмена с последуюшим применением венозных и артериальных вазодилататоров и диуретиков.

 У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [Sharon A., 2000; Wakai A., 2013].  

· Коррекция гипоксемии необходима при снижении SaO₂ менее 90%,.

У ровень убедительности рекомендаци I (уровень достоверности доказательств С) [Rawles J.M., 1976;  Park J.H., 2010]. 

· Коррекция гипоксемии может потребовать ингаляции кислорода, в случае неэфффективности – перевода пациента на неинвазивную вентиляцию легких в режиме СРАР или BiPAP.

Уровень убедительности рекомендаци IIа (уровень достоверности доказательств В) [Weng C-L, 2010; Gray A.J., 2009]. 

Если при использовании этих мер не удается поддержать PaO₂ более 60 мм рт. ст. и PaСO₂ менее 50 мм рт. ст., показана интубация трахеи и перевод пациента на ИВЛ. Необходимо помнить о том, что при ИВЛ поддержание ПДКВ не только улучшает газообмен, но и снижает гиперволемию малого круга.

При выборе вазодилататоров предпочтение должно отдаваться препаратам с преимущественным воздействием на венозное русло. С этой целью могут быть назначены нитроглицерин или изосорбида динитрат в дозе 0,3 – 1,5 мкг/кг/мин. Возможно болюсное введение изосорбида динитрата в дозе 250 мкг под контролем АД.

В случаях, когда кардиогенный отек легких развивается на фоне нормального или сниженного АД и недостаточной производительности сердца, необходимо назначение инотропных препаратов. В этих клинических ситуациях предпочтение необходимо отдать добутамину, учитывая его воздействие как на β₁-, так и на β₂-адренорецепторы или левосимендану, принимая во внимание способность последнего препарата снижать ДЗЛА и ДЛА.

 

4. Ключевые рекомендации

1. При некардиохиоургических вмешательствах у пациентов с сопутствующей ХСН наибольший риск развития кардиальных осложнений характерен для больных со сниженной ФВЛЖ и/или III – IV ФК по NYHA.

2. Предоперационное обследование пациента с ХСН со сниженной ФВЛЖ включает оценку:

- тяжести и гемодинамической значимости поражения сердца;

- сократительной функции желудочков;

- выраженности легочной гипертензии;

- вторичных нарушений функции лёгких, почек и печени;

- сопутствующих ИБС, нарушений ритма;

- эффективности проводимой медикаментозной терапии;

3. Пациенты с ХСН получают препараты разных групп для контроля симптоматики и нарушений функции ССС. Необходимо не только зафиксировать факт приема, дозировки и кратность получения препаратов, но и продолжить прием некоторых из них до момента проведения анестезии.

4. Инструментальная диагностика ХСН в дооперационном периоде заключается в ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, наиболее информативным методом являются эхокардиография.

5. У пациентов с сопутствующей ХСН при подготовке к некардиохирургичекому вмешательству панель лабораторных тестов должна включать клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).

6. К состояниям, при которых невозможно выполнение планового оперативного вмешательства ввиду необходимости дообследования и/или проведения предварительных лечебных мероприятий относятся: впервые возникшая сердечная недостаточность II ФК по NYHA и выше у пациента, не получающего терапию, быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, а также ХСН IV ФК по NYHA. 

7. Для пациентов с впервые диагностированной СН предпочтительно, чтобы выполнение хирургической операции промежуточного или высокого риска было отложено на срок не менее 3 месяцев с момента начала терапии СН, для возможности подбора дозы препаратов до максимальной эффективной и потенциального достижения улучшения функции ЛЖ.

8. Пациентам с ХСН со сниженной ФВЛЖ, которым планируется выполнение внесердечного хирургического вмешательства промежуточного или высокого риска, рекомендовано назначение оптимальной медикаментозной терапии, включающей β-адреноблокаторы, иАПФ (или антагонисты рецепторов ангиотензина), антагонисты альдостерона. Эта терапия должна быть продолжена до момента операции и как можно раньше возобновлена после вмешательства.

9. При некардиохирургических вмешательствах у пациентов с ХСН может использоваться как тотальная внутривенная, так и ингаляционная анестезия. При отсутствии противопоказаний оправдано применение регионарных методов анестезии.

10. При обеспечении раннего послеоперационного периода некардиохирургических вмешательств у пациентов с сопутствующей ХСН необходимо:

-сохранять адекватный состоянию больного мониторинг;

-поддерживать стабильную гемодинамику, при необходимости продолжить интенсивную терапию синдрома малого сердечного выброса и кардиогенного отека легких;

- предупреждение гиперволемии и перегрузки сердца преднагузкой;

- достижение эффективной анальгезии;

- предупреждение гипотермии;

- по возможности скорейшее возобновление дооперационной базисной терапии ХСН.