Базисная терапия хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

В настоящее время нет доказанного эффективного лечения для пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ, которое бы снижало заболеваемость и смертность [ЕвроРус 2016; Мареев 2018]. Целью терапии является уменьшение выраженности симптомов сердечной недостаточности, повышtние толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни [ЕвроРус 2016; Мареев 2018]. В большинстве случаев пациенты с сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ получают β-адреноблокаторы, иАПФ/АРА, антагонисты альдостерона и диуретики, назначенные по другим специфическим показаниям, таким как ФП, артериальная гипертензия, ИБС. В этих ситуациях предоперационная медикаментозная терапия определяется указанными патологическими состояниями и определена в руководстве Европейского общества кардиологов по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств (2014) [Kristensen S. et al., 2014]. Специфических рекомендаций по дооперационной медикаментозной терапии для пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ в настояшее время не разработано.

 

Интенсивная терапия острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности в дооперационный период

В ряде случаев характерные для основного заболевания, требующего хирургического лечения, патофизиологические сдвиги (болевой синдром, нарушения волемического статуса, воспалительная реакция инфекционного или асептического характера) закономерно усугубляют течение ХСН, вплоть до ее острой декомпенсации с развитием синдрома малого сердечного выброса или кардиогенного отека легких. Основные подходы к интенсивной терапии этих состояний представлены в разделе 5.2.

Комментарий. Высокий риск развития тяжелых интраоперационных нарушений гемодинамики и неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ менее 40%) диктует необходимость поиска мер профилактики периоперационной декомпенсации ХСН. Относительно новым подходом в этом направлении стало профилактическое применение сенситизатора кальция левосимендана – инотропного препарата с выраженным вазодилатирующим эффектом, не увеличивающего кислородный запрос миокарда. Предпосылками к использованию левосимендана перед некардиохирургическими вмешательствами у пациентов с тяжелой ХСН стали исследования, доказавшие эффективность этого препарата при терапии острой сердечной недостаточности различного генеза, в том числе после кардиохирургических операций [ Landoni G., 2012; Toller W., 2013 ]. Положительное профилактическое влияние левосимендана обусловлено не только благоприятным воздействием на функцию миокарда и гемодинамику, но и доказанным кардиопротективным эффектом, реализуемым через АТФ-зависимые калиевые каналы. В рандомизированных и нерандомизированных исследованиях показано улучшение клинических результатов (снижение частоты применения симпатомиметиков, уменьшение риска развития декомпенсации ХСН) на фоне использования левосимендана при некардиохирургических операциях [ Ponschab M, 2008; Корниенко А.Н., 2011; Лихванцев В.В., 2016 ].

 

Лечение пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью в интраоперационный период

Выбор метода анестезии

· Общая анестезия у пациентов с сопутствующей ХСН может проводиться как в варианте тотальной внутривенной, так и комбинированной анестезии на основе ингаляционных галогенсодержащих анестетиков, поскольку нет убедительных данных в пользу того или иного метода

У ровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств А) [Landoni G. et al, 2009].

Комментарии. Важно помнить о необходимости поддержания адекватной гемодинамики, отдавая предпочтение медленной индукции и избегая использования высоких поддерживающих дозировок гипнотиков.