Лечение и режим при Helicobacter pylori

 

Обычно лечение больных проводят в амбулаторных условиях. Необходимость госпитализации возникает лишь при выраженных обострениях болезни. Лечение болевого синдрома и диспепсических расстройств у больных хроническим гастритом должно быть комплексным, включающим в себя нормализацию образа жизни, соблюдение диеты, прием лекарственных препаратов.

Нормализация образа жизни предполагает устранение стрессорных факторов, неблагоприятно воздействующих на весь организм, в том числе и отрицательно влияющих на моторикуЖКТ, способствуя появлению диспепсических жалоб. В некоторых случаях возможно применение седативных препаратов и антидепрессантов.

Фармакотерапия Х. гастрита.

. При гиперсекреции назначают антацидные и антисекреторные препараты, в частности Н2-блокаторы, блокаторы протоновой помпы, хотя их эффективность у таких пациентов оказывается не столь высокой, как при язвенной болезни.

. Препараты для заместительной терапии при секреторной недостаточности:

• Соляная кислота, разведенная по 10-15 капель на 1/4 стакана воды во время еды;

• сок желудочный натуральный по 1-2 столовой ложки во время еды;

• ацидин-пепсин (бетацид, аципепсол) по 0,25-0,5 г в 1/4-1/2 стакана воды во время еды.

. Ферментные препараты: панкреатин, фестал, полизим, трифермент и другие средства этого ряда по 1-3 табл. во время еды. Ферментные препараты дают клинический эффект лишь при наличии выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. У больных Х. гастритом без признаков панкреатической недостаточности необходимости в применение ферментных препаратов нет.

. С учетом важной роли нарушения гастродуоденальной моторки в возникновении диспепсических жалоб у больных хроническим гастритом большой интерес в последние годы вызывает возможность применения в лечении таких пациентов прокинетиками - препаратами, нормализующими двигательную функцию ЖКТ. К лекарственным средствам этой группы относятся, блокаторы допаминовых рецепторов: метокопрамид, домперидон по 10 мг внутрь за 30 мин. до еды. Препараты, усиливая тонус и перистальтику желудка, устраняют тошноту, отрыжку и прочие диспептические проявления; эглонил (50 мг 3 раза в день) к тому же обладает антидепрессивным действием. При отсутствие диспептического синдрома, их применение не рационально.

. При болях используют спазмолитические препараты: нош-па, галидор, феникаберан.

. Препараты, возбуждающие аппетит (горечи): настои полыни, трилистника, корня одуванчика, корневища аира и т.д..

. Эрадикация Нр. Применяется при гастрите типа Б.

Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Нр, описаны в «Консенсус Маастрихт-3». Положения этого документа являются основным руководством по проблеме Н.рylori в странах ЕС.

Согласно «Консенсусу Маастрихт-3», эрадикационная терапия проводиться пациентам с H. pylori - ассоциированным гастритом с клинической симптоматикой, и, пациентам, изъявившие желание провести эрадикацию в отсутствие симптомов (после подробной консультации со своим лечащим врачом).

Итоговый документ Маастрихтской конференции предлагает планировать лечение инфекции Нр, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, включающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения Нр - второй линии.

Терапия первой линии: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Тройная терапия назначается на 14 дней. При определении оптимальной продолжительности курса эрадикационной терапии в «Консенсусе Маастрихт З» делается вывод о том, что эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9-12 % выше, чем 7-дневного. Применение 7-дневного (более дешевого) допускается в странах с низким уровнем здравоохранения, если в данном регионе он дает хорошие результаты. Сочетание кларитромицина с амоксициллином является основной схемой эрадикации.

В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии - квадротерапия: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат (Де-нол) 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается на 14 дней.

В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линий «Консенсус Маастрихт-3» предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии.

Первый вариант: Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивость штаммов Нр, возможно назначение его высоких доз: амоксициллин (0,75 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами блокаторов протонного насоса.

Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (100-200 мг 2 раза в сутки).

Альтернативой служит применение комбинации блокаторов протонного насоса с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки).

Оптимальным путем преодоления резистентности остается все же подбор антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности данного штамма Нр.

Правила антихеликобактерной терапии:

А) если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует;

Б) если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения;

В) если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Нр ко всему спектру используемых антибиотиков;

Г) появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции.

Д) При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

. Противовоспалительные препараты: плантаглюцид внутрь в виде гранул по 1/2-1 чайной ложке в 1/4 стакана теплой воды за 30 мин. до еды 3 раза в день или настой подорожника, мяты, ромашки, трилистника, зверобоя по 1/2 стакана за 30 мин. до еды в течение 4 нед.

Оперативное лечение показано больным с антральным регидным гастритом.

Лечение различных типов Х. гастрита требует специального терапевтического подхода. Специального лечения при гастрите типа А нет. При появлении диспепсических расстройств целесообразно назначение прокинетиков. В период обострения для защиты слизистой оболочки и с противовоспалительной целью можно использовать сукральфат (вентер) по 1 г 3 раза в день за 30 мин. до еды и на ночь в течение 4 нед. При сопутствующей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, которая обычно проявляется стеатореей, проводится лечение ферментами. При аутоиммунном атрофическом гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга, лекарственная терапия включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1 % раствора витамина В12, в течение 6 дней, далее в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в нед., а в последующем пожизненно 1 раз в два месяца.

Заключение

 

В настоящее время, несмотря на наличие отдельных пробелов гастрит относиться к хорошо изученным заболеваниям, для которых предложены высокоэффективные схемы рациональной фармакотерапии.

Среди этих схем особое место занимает эррадикация H. pylori, значение которой состоит не только в снятие симптопатики, но и в снижение риска рецидива болезни, и в снижение риска развития осложнений.

В долгосрочном (3,4 года) исследование проведённом в Японии и включавшем 1120 пациентов, выявилось достоверное снижение частоты рака желудка после эрадикации по сравнению с пациентами с персистирующей инфекцией (0.85 по сравнению с 2.27 %) 1.

Наиболее целесообразно осуществлять эррадикацию H.pylori методом тройной терапии.

Как показал мета - анализ 102 исследований эрадикации включавший 398 вариантов и 25644 пациента, не выявлено преимуществ квадротерапии по сравнению с тройной терапией (эффективность 80, 4 против 81,1 %).

Во всех случаях диагностики Х. гастрита необходимо исключать обсемененность H. pylori.

В случаях же гастритов не связанных с H. pylori, лечение должно назначаться с учётом типа гастрита, сохранности моторной и секреторной функций желудка, для чего, безусловно должны проводиться соответствующие исследованья.

Необходимо также подчеркнуть абсолютную необходимость проведения полного комплекса как предварительных, так и заключительных исследований, позволяющих сделать объективный вывод о излечение болезни, и о эрадикации инфекции.

Источники

1. ‘ФАРМиндекс - практик' выпуск 9, дата выхода 2005 стр. 38 - 43. А.В.Рудакова (Санкт-Петьербург) ЕЩЕ РАЗ ОБ ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI (ВЗГЛЯД С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ).