К л і н і ко-лабораторн а характеристика хворих з р і з ними

морфолог і ч ними класами ВГН (M ± стандартне відхилення – SD)

Показники	Морфологічні класи ВГН
	II	III	IV	V
Всього хворих (n)	17	29	61	19
Протеїнурія, г/добу	0,2 ± 0,2	2,8 ± 1,1 *	3,1 ± 1,9 *	4,1±1,7 *
Гематурія, х10^6/л	5,2 ± 3,4	68,2±16,9 *	31,9±20,1 *	6,1±2,8
Циліндрурія, в полі зору	1,9 ± 1,7	5,1±3,8 *	5,9 ± 3,3 *	6,3 ± 1,9 *
Систолічний АТ, мм рт.ст.	100,2 ± 21,4	139,7± 34,2 *	151,7±44,6 *	148,2±39,5 *
Діастолічний АТ, мм рт.ст.	71,3± 6,2	98,7 ± 14,9 *	102 ±27,1 *	143,8 ± 53,2 *
Креатинін крові, ммоль/л	0,072 ± 0,02	0,17 ± 0,09 *	0,21 ± 0,10 *	0,22 ± 0,14 *
ШКФ, мл/хв.	99,5 ± 12,2	61,9 ± 20,6 *	59,4 ± 15,4 *	56,3 ± 29,5 *

Примітки:

1. * - відмінності порівняно з II морфологічним класом вірогідні (р< 0,05);

2. АТ – артеріальний тиск;

3. ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації.

 

Загальна виживаємість хворих з ВГН протягом 5 років спостереження склала 82,5 %, 10-річна – 65,8 %. Отримані показники виявилися нижчими, ніж у дослідженнях G. Contreras et al. (2004), T.M.Chan et al. (2005).

Хворим з II морфологічним класом ВГН (17 випадків) індукційна терапія не призначалася, пацієнтам пропонувалася імунодепресивна терапія згідно клініко-лабораторної характеристики СЧВ. Протягом терміну спостереження (строки спостереження складали від 2 до 17 років і в середньому становили 21,4 ± 14,2 місяців) в цій групі пацієнтів в жодному випадку не було зареєстровано загострень ВГН, а також не було констатовано «ниркової смерті», що дозволило вважати прогноз у хворих вказаного морфологічного класу сприятливим.

Характеристика перебігу ВГН III, IV і V морфологічних класів представлена в таблиці 3.

Таблиц я 3

Перебіг ВГН у хворих III, IV і V морфологічними класами

На тлі індукційної терапії

Показники	Кількість хворих (n=82)
	абс.	%
Варіант індукційної терапії: · Глюкокортикоїди · Азатіоприн · Циклофосфан	21 28 33	25,6 34,1 40,2
Результати терапії: · Повна /часткова ремісія · Немає ефекту/погіршення	38 44	46,3 53,7
Частота загострень ВГН *: · низька · висока	21 11	65,6 34,4

Примітка: * - % від кількості пацієнтів с наявністю загострень (32 спостереження)

 

Як демонструє наведена таблиця, монотерапія глюкокортикоїдами призначалася 21 хворому, азатіоприн – 28 і циклофосфан – 36 хворим. При цьому терміни початку індукційної терапії від перших клінічних проявів ВГН до 3 місяців були у 43 хворих, від 3 до 6 місяців – у 28 і більш 6 місяців – у 14.

Під впливом індукційної терапії у хворих III, IV і V класами повна і часткова ремісія були досягнуті в 24 і 14 випадках. У 10 осіб відмічено погіршення клініко-лабораторних показників (стабільне збільшення на 30 % і більше протеїнурії, і/або гематурії, і/або циліндрурії, і/або рівнів креатиніну сироватки крові, і/або зниження швидкості клубочкової фільтрації).

В результаті монотерапії глюкокортикоїдами повна ремісія була досягнута лише в 2 випадках, а часткова – в 4 (всього 6 випадків – 28,6 %). В той же час при застосуванні індукційної терапії циклофосфаном з помірними дозами глюкокортикоїдів повна клінічна ремісія була досягнута у 15 із 33 (45,4 %) хворих і часткова – у 9 (27,3 %) пацієнтів. Результати індукційної терапії азатіоприном суттєво поступалися таким при використанні циклофосфану: повна клінічна ремісія при цьому була досягнута тільки в 3 з 28 випадків (10,7 %), а часткова – в 5 (17,8 % спостережень), у 16 пацієнтів (57,1 %) позитивної динаміки клініко-морфологічної картини не відмічено, а у 4 (14,3 %) осіб спостерігалося її погіршення.

У 32 хворих з 38, де була досягнута повна чи часткова ремісія, в наступному розвивалися загострення ВГН з різною частотою, які потребували активної імунодепресивної терапії.

В ході спостереження у 40,2 % осіб з різних причин мали місце самостійна відміна індукційної чи підтримуючої терапії або недотримання дозувань лікарських засобів і терміну їх призначення.

Протягом наступного спостереження, термін якого склав від 6 до 49 місяців, у 29,7 % хворих з досягнутою ремісією ВГН і у 75,0 % пацієнтів з відсутністю ефекту зберігалася висока (більше 40 балів) активність СЧВ і /або мав місце прогредієнтний перебіг ВГН з досягненням статуса «ниркової смерті» в термін від 9 до 36 міс.

За даними З.С. Аликберовой та співавт. (2002), K.E. Moss et al. (2002); M. El Nachmi et al. (2003), M.H.Houman et al. (2004), дитячий та молодий вік розглядаються як фактори ризику прогресування ВГН, а ВГН, що розвивається після 40 років, характеризується відносно сприятливим перебігом, однак в інших дослідженнях ця точка зору не отримали підтвердження (Lau K.K., Wyatt R.J., 2005; Contreras G. et al., 2006). Більшість авторів сьогодні також змушені констатувати, що жоден з серологічних параметрів, спектр яких надзвичайно широкий у хворих на СЧВ, не здатний реально свідчити про морфологічну форму ВГН і тяжкість ниркового ураження у конкретного хворого (Cortes-Hernandes J. et al., 2004; Moroni G. еt al., 2004). Так і в нашому дослідженні, за даними мультиваріантного логістичного регресійного аналізу, характер перебігу та вихід III, IV і V морфологічних класів ВГН не залежали від віку, статі, вихідної клініко-лабораторної характеристики СЧВ в цілому і ВГН зокрема.

За даними проведеного мультиваріантного логістичного регресійного аналізу, критериями несприятливого прогнозу при ВГН виявилися: персистируюча висока активність СЧВ (OR=1,68; CI 1,19-1,84), запізній початок індукційної терапії (OR=1,93; CI 1,32-2,17), відсутність ефекту чи погіршення при проведенні індукційної імунодепресивної терапії (OR=2,11; CI 1,51-2,86), застосування в фазу індукції монотерапії глюкокортикоїдами або азатіоприном в поєднанні з помірними дозами глюкокортикоїдів (OR=2,07; CI 1,83-2,39), часті загострення ВГН (OR=1,88; CI 1,40-2,51), рівні індексу хронізації більше 8 балів (OR=1,83; CI 1,49-2,28), а також низька дотриманість хворими умов лікування (OR=1,63; CI 1,25-1,97).

Персистенція помірної чи великої протеїнурії протягом ВГН уявляється більш значущим фактором ризику його прогресування, ніж фонові рівні протеїнурії (Mok C.C. et al., 2004; Oates J.S. et al., 2005).

C. Barber et al. (2006) продемонстрували наявність кореляційного зв’язку швидкості прогресування ниркового ураження з артеріальною гіпертензією та її ступенем, але в наших дослідженнях досить часто проведення індукційної терапії дозволяло досягти нормалізації артеріального тиску та показників креатиніну сироватки крові, які були підвищені на початку спостереження.

Підвищені вихідні значення креатиніну крові і знижені рівні швидкості клубочкової фільтрації, їх персистенція чи негативна динаміка протягом лікування багатьма авторами (Mercadal L. Et al., 2002; Balow J.E., 2005; Bihl G.R., 2006) вважаються незалежними факторами несприятливого прогнозу ВГН, що узгоджується з результатами, отриманими в нашому дослідженні.

Багато дослідників та експертів (G.L. Treharne et al., 2006; G.Contreras et al., 2006; S.A.Chambers et al, 2007; G. Moroni Et al., 2007), на нашу думку, абсолютно доречно звертають увагу на важливу роль в ефективності лікування та впливу на прогноз дотриманості хворими призначеного лікування та виконання лікарських рекомендацій.

ВИСНОВКИ

 

В дисертації проведено теоретичне узагальнення і досягнуто нове рішення актуальної задачі нефрології – розроблені клініко-лабораторні і морфологічні критерії прогнозування перебігу і виходу II, III, IV і V морфологічних класів вовчакового гломерулонефриту.

1. Для різних морфологічних класів вовчакового гломерулонефриту встановлено характерні патоморфологічні особливості (гломерулярні і тубуло-інтерстиціальні). Гломерулярні зміни характеризуються широким спектром – від мінімальних при II класі до тяжких при III, IV і V морфологічннх класах. Гломерулярні зміни при III і IV класах принципово відрізняються лише кількістю клубочків, залучених в патологічнй процес (менше чи більш ніж 50 % відповідно). Для всіх морфологічних класів вовчакового гломерулонефриту характерні тубуло-інтерстиціальні зміни, тяжкість і розповсюдженість яких характеризуються широкою варіабельністю, але вони суттєво менше виражені при II класі.

2. На тлі клініко-морфологічних зіставлень встановлено: при II морфологічному класі вовчакового гломерулонефриту рівні протеїнурії, циліндрурії, креатиніну сироватки крові, систолічного і діастолічного артеріального тиску значно нижчі за відповідні показники при III, IV і V класах, а швидкість клубочкової фільтрації – вища. Не виявлено суттєвих відмінностей вищевказаних параметрів між III, IV і V класами. Середні значення гематурії у хворих з II і V класами були вірогідно нижчими, ніж у пацієнтів III і IV класів.

3. За даними напівкількісної оцінки «активних» і «хронічних» змін при світломікроскопічному дослідженні нефробіоптатів, для II класу характерні низькі рівні індексів активності і хронізації порівняно з такими при III, IV і V класах. Для III, IV і V класів вовчакового гломерулонефриту характерна варіабельність індивідуальних показників «активних» і «хронічних» змін, про що свідчать широкі коливання значень індекса активності (від 8 до 37 балів, від 9 до 36 балів і від 7 до 27 балів відповідно), а також індекса хронізації (від 2 до 11 балів, від 3 до 11 і від 4 до 13 балів відповідно).

4. За даними мультиваріантного логістичного регресійного аналізу, критеріями несприятливого перебігу і виходу вовчакового гломерулонефриту виявилися: персистируюча висока активність системного червоного вовчака, запізній початок індукційної терапії, відсутність ефекту при її проведенні, застосування в фазу індукції монотерапії глюкокортикоїдами або азатіоприну в сполученні з помірними дозами глюкокортикоїдів, часті загострення вовчакового гломерулонефриту, вихідні рівні індексу хронізації більше 8 балів, а також низька дотриманість хворими програми лікування.

5. Фонові (тобто до проведения патогенетичної терапії) клініко-лабораторні показники системного червоного вовчака в цілому та вовчакового гломерулонефриту зокрема (в тому числі рівні індексу активності за даними нефробіопсії) не можуть служити критеріями віддаленого прогнозу вовчакового гломерулонефриту.

ПРАКТИЧ НІ РЕКОМЕНДАЦ ІЇ

На основі даних проведеного дослідження для практичного застосування в роботі ревматологічних та нефрологічних відділень доцільно:

1. Всім хворим на системний червоний вовчак з клінічними проявами вовчакового гломерулонефриту (при відсутності протипоказань) проводити біопсію нирки для визначення морфологічного класу вовчакового гломерулонефриту, а також характеру і ступеня тубуло-інтерстиціальних уражень.

2. Морфологічне дослідження нирок у хворих на вовчаковий гломерулонефрит проводити, застосовуючи напівкількісну оцінку «активних» і «хронічних» («неактивних») змін в різних ниркових структурах з визначенням індексів активності і хронізації за запропонованою модифікацією.

3. При високих значеннях вихідного індексу хронізації (8 і більше балів) низька вірогідність позитивного ефекту індукційної патогенетичної терапії вовчакового гломерулонефриту і висока – його несприятливого перебігу незалежно від рівнів індексу активності, які встановлюються за даними початкового прижиттєвого морфологічного дослідження нирок.

4. Хворі II морфологічним класом вовчакового гломерулонефриту не потребують проведення імунодепресивної терапії, враховуючи латентний перебіг і сприятливий прогноз. У зв’язку з несприятливим прогнозом, хворі III, IV і V класами потребують проведення індукційної імунодепресивної терапії із застосуванням циклофосфану із середніми дозами глюкокортикоїдів. Враховуючи низьку ефективність монотерапії глюкокортикоїдами і азатіоприну з середніми дозами глюкокортикоїдів, такі лікувальні режими не слід використовувати як індукційну терапію у хворих IIІ, IV і V морфологічних класів.

5. Всі хворі з вовчаковим гломерулонефритом потребують постійного спостереження ревматологів, нефрологів і терапевтів з проведенням регулярних досліджень сечі, артеріального тиску, креатиніну сироватки крові та швидкості клубочкової фільтрації (незалежно від досягнутої клінічної ремісії чи персистенції системного червоного вовчака) для своєчасного виявлення загострень і проведения при цьому адекватної патогенетичної терапії.