Загальна характеристика роботи

Актуальн і сть те м и. При системному червоному вовчаку (СЧВ) вовчаковий гломерулонефит (ВГН) є одним з найчастіших і серйозних вісцеритів, який здебільшого визначає перебіг, вибір лікувальної програми і прогноз захворювання (Тареева И.Е. и соавт., 2001; Колесник М.О. і співавт. 2001; Дядык А.И., 2003; Mittal B. et al., 2005). За даними H.A. Austin, J.E. Balow (1999), G.B. Appel et al. (2006), G.R. Bihl et al. (2006), клінічні прояви ВГН, що встановлюються за вивченням сечового синдрому і функції нирок, доволі широко варіюють і виявляються в 35-90 % випадків СЧВ. В той же час, при поглибленому вивченні ниркової тканини (світлова, імунофлюоресцентна і електронна мікроскопія) практично в 100 % випадків СЧВ виявляються різні патологічні зміни в ниркових структурах.

ВГН характеризується гетерогенним характером клініко-лабораторних і морфологічних параметрів, що призвело до виділення його різних клінічних варіантів і морфологічних класів (Тареева И.Е., 2001; Markowitz G.S., D’Agati V.D., 2007). Така різноманітність клінічних варіантів і морфологічних форм ВГН обумовлює серйозні труднощі як в виборі оптимальної лікувальної тактики, так і в прогнозуванні його перебігу і виходу.

Значущисть різних клінічних, лабораторних і морфологічних параметрів в прогнозуванні перебігу ВГН і його виходу оцінюється різними авторами неоднозначно, що можна пояснити гетерогенністю груп хворих, недостатньою уніфікацією лабораторних і гістологічних методик, недооцінкою клінічних, лабораторних і морфологічних даних при динамічному спостереженні за хворими. Вважають, що тільки комплексна оцінка клініко-лабораторних і морфологічних проявів дозволить підвищити ефективність терапії і поліпшити прогнозування перебігу ВГН (Колесник М.О. та співавт., 2001; Захарова Е.В. і співавт., 2006; Korbet S.M., et al.,2000; Merkadal L. et al., 2002; Mok C.C., 2005).

Вказане вище аргументує необхідність пошуку критеріїв прогнозування перебігу та виходу ВГН, які базувалися б на поглибленій оцінці клінічних, лабораторних і морфологічних характеристик, що розкриває нові перспективи в поліпшенні прогнозу для таких хворих за рахунок обгрунтування критеріїв вибору адекватної лікувальної тактики.

Зв ’ язок р о бот и з нау ковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках науково-дослідної роботи кафедри внутрішніх хвороб та загальної практики – сімейної медицини факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України «Вивчити стан нирок і серцево-судинної системи у хворих на первинний гломерулонефрит і діабетичні і недіабетичні нефропатії і обгрунтувати лікувальні підходи залежно від виявлених порушень» (№ держреєстрації 0104 U 010567). Пошукувач був співвиконавцем даної НДР.

Мета дослідження: поліпшення якості прогнозування перебігу та виходу у хворих II, III, IV, V морфологічними класами вовчакового гломерулонефриту.

Завдання дослідження:

У хворих II, III, IV, V морфологічними класами вовчакового гломерулонефриту:

1. Вивчити патоморфологічні особливості гломерулярних і тубуло-інтерстиціальних змін за даними світлової мікроскопії ниркової тканини, використовуючи напівкількісну оцінку «активних» і «хронічних» («неактивних») змін.

2. Провести зіставлення морфологічної картини з різними клініко-лабораторними показниками.

3. Вивчити характер перебігу різних морфологічних класів вовчакового гломерулонефриту, в тому числі з урахуванням результатів індукційної імунодепресивної терапії (терапії першого кроку), а також дотриманості хворими призначеного лікування.

4. Розробити і обгрунтувати критерії прогнозування характеру перебігу та виходу вовчакового гломерулонефриту за даними ретроспективного аналізу і проспективного спостереження.

Об’ є кт дослідження: хворі на II, III, IV, V морфологічні класи вовчакового гломерулонефриту.

Предмет дослідження: параметри сечового синдрому, показники функціонального стану нирок, морфологічні особливості інтрагломерулярних і тубуло-інтерстиціальних змін в нирках, морфологічні індекси активності і хронізації, безпосередні результати різних варіантів індукційної імунодепресивної терапії, активність системного червоного вовчака на момент проведення прижиттєвого морфологічного дослідження нирок та в динаміці наступного спостереження, частота загострень, дотриманість пацієнтами призначеної терапії, терміни летальних виходів та їх причини у хворих з вовчаковим гломерулонефритом.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні (черезшкірна пункційна біопсія нирки), морфологічні (світлова мікроскопія), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше у хворих з вовчаковим гломерулонефритом вивчено взаємозв’язки між клініко-лабораторними показниками і напівкількісними морфологічними індексами активності і хронізації, що характеризують особливості гломерулярних і тубуло-інтерстиціальних уражень.

За допомогою мультиваріантного логістичного регресійного аналізу на основі клініко-лабораторих і морфологічних показників вперше встановлені критерії прогнозування перебігу та виходу вовчакового гломерулонефриту, якими стали персистируюча висока активність СЧВ, запізній початок індукційної терапії, відсутність ефекту чи погіршення при її проведенні, застосування в фазі індукції монотерапії глюкокортикоїдами або азатіоприну в поєднанні з помірними дозами глюкокортикоїдів, часті загострення вовчакового гломерулонефриту, рівні індексу хронізації більше 8 балів, а також низька дотриманість хворими програми лікування.

Практична значущість отриманих результатів. Проведені дослідження показали необхідність прижиттєвого морфологічного дослідження нирок і проведення напівкількісної оцінки «активних» і «хронічних» гломерулярних та тубуло-інтерстиціальних змін при вовчаковому гломерулонефриті з визначенням індексів активності і хронізації, які дозволяють прогнозувати перебіг і вихід ниркового ураження.

Серед пацієнтів з вовчаковим гломерулонефритом виділена група високого ризику несприятливого перебігу та виходу ниркового ураження.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи нефрологічного та терапевтичного відділень центральної міської клінічної лікарні № 1 (м. Донецьк), нефрологічного відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання (м.Донецьк), нефрологічного відділення Макіївської міської лікарні № 1 (м. Макіївка, Донецька область), терапевтичних відділень міських лікарень № 1 і № 5 м. Маріуполя (Донецька область), відділу нефрології ДУ «Інститут терапії АМН України ім. акад. Л.Т.Малої» (м.Харків), ДУ «Інститут нефрології АМН України» (м.Київ), а також використовуються в педагогічному процесі на кафедрі внутрішніх хвороб та загальної практики – сімейної медицини факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Представлені у даній роботі наукові матеріали є особистим доробком автора у досліджувану проблему. Автор самостійно провів патентно-інформаційний пошук, проаналізував літературні джерела за темою дослідження, підготував огляд літератури. Разом із науковим керівником визначено мету та завдання дослідження. Дисертант самостійно провів ретроспективний аналіз перебігу захворювання, здійснював проспективне спостереження і обстеження хворих з вовчаковим гломерулонефритом, формалізацію результатів гістологічного дослідження біоптатів нирок і напівкількісної оцінки «активних» і «хронічних» змін в паренхіматозних структурах, готував матеріали до оформлення патентів; оцінював результати індукційної терапії і характер перебігу захворювання. Автором самостійно виконані статистична обробка і науковий аналіз отриманих даних, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені та обговорені на IV з’їзді ревматологів України (м. Полтава, 2005), Республіканській науково-практичній конференції з ревматології (м. Донецьк, 2006) та на міжкафедральному засіданні кафедр внутрішніх хвороб і загальної практики – сімейної медицини факультету інтернатури та післядипломної освіти, а також патологічної анатомії Донецького національного медичного університету ім М.Горького 11.03.2008 (протокол № 11).

Публ і кац ії. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, з них 7 статей в фахових виданнях, затверджених ВАК України (в тому числі 3 самостійні), 2 патенти на корисну модель, 2 тезів в збірниках конференцій і з’їздів.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці машинопису, складається із вступу, огляду літератури, розділу «Матеріали і методи досліджень», 3 підрозділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Робота ілюстрована 17 таблицями і 13 малюнками (ілюстративний матеріал складає 4 сторінки). Список використаних джерел включає 159 найменувань, із них 35 – кирилицею і 124 – латиницею.

ОСНОВН ий зміст Р о БОТ и

Матер і ал и і метод и. Клініко-лабораторні і морфологічні параметри, перебіг та вихід ниркового ураження вивчено у 126 хворих з різними морфологічними класами ВГН, серед яких було 104 жінки і 22 чоловіки у віці від 15 до 54 років (середній вік хворих 32,4 ± 12,9 роки). 45 пацієнтів вивчено в проспективному спостереженні (термін спостереження склав від 6 місяців до 12 років), 81 випадок проаналізовано ретроспективно.

Діагноз СЧВ встановлювали за наявності не меншу чотирьох критеріїв згідно Американської Ревматологічної Асоціації (1982 р.) і доповнених Американською Колегією Ревматологів в 1997 році.

Клінічні ознаки ВГН включали наявність не менш ніж в двох аналізах сечі протеїнурії більше 0,5 г/л, і/або гематурії (не менше 5 змінених еритроцитів в полі зору).

Всім хворим проводилися загальноклінічні досліження крові і сечі, визначалися: добова втрата білка з сечею, ступінь гематурії в пробі Нечипоренка, рівень і характер циліндрурії, рівні сироваткового креатиніну і швидкість клубочкової фільтрації.

Всім пацієнтам при первинному обстеженні в клініці проводилася пункцій на біопсія нирки. Морфологічний діагноз базувався на критеріях експертів ВООЗ (1995 р.), переглянутих в 2003 р. експертами Інтернаціональної Асоціації Нефрологів і Інтернаціональної Асоціації Морфологів.

Черезшкірна біопсія нирки проводилася за стандартною методикою із застосуванням голок «Unicut» (17-gauqe) фірми «Angiomed» (Німеччина) під контролем ультрасонографічного сканера AJ-5200 фірми «Dornier» (Німеччина). Біоптати нирок вивчалися за допомогою світлової мікроскопії.

За даними проведеного дослідження в 13,5 % випадках встановлено мезангіальний проліферативний ВГН (II морфологічний клас), в 23,0 % – фокальний проліферативний ВГН (III клас); в 48,4 % – дифузний проліферативний (IV клас) і в 15,1 % – мембранозний ВГН (V клас). Окрім стандартного протоколу морфологічного дослідження при оцінці гістологічної картини біоптатів нирок розрізняли «активні» і хронічні («неактивні») гломерулярні і тубуло-інтерстиціальні зміни (Fogo A.B.,2003).

До «активних» гломерулярних змін відносили: ендокапілярну гіперклітинність з наявністю лейкоцитарної інфільтрації чи без такої, із суттєвим зменшенням просвіту капілярів; каріорексис; фібриноїдний некроз; розриви гломерулярної базальної мембрани; клітинні і фіброклітинні напівмісяці; субендотеліальні депозити («дротяні петлі»); інтралюмінальні імунні агрегати (гіалінові тромби). До «хронічних» гломерулярних уражень відносили: гломерулосклероз; фіброзні адгезії (зрощення периферичних капілярних петель з капсулою Боумена); фіброзні напівмісяці.

«Активні» тубуло-інтерстиціальні зміни включали: дистрофію і некроз епітелію канальців, наявність циліндрів в просвіті канальців; інфільтрацію та набряк в інтерстиції. До «неактивних» змін в канальцях відносили субатрофію і атрофію канальців, потовщення тубулярної базальної мембрани і фіброз інтерстицію (Roberts I.S.D., 2004).

У всіх хворих проведено напівкількісне визначення індексів активності і хронізації згідно запропонованій нами модіфікації (пат. № 8947), при цьому індекси активності оцінювали як мінімальні, помірні і високі при значеннях менше 10 балів, 10-30 балів і більше 30 балів відповідно, а індекси хронізації – менше ніж 4 бали, від 4 до 8 балів і більше 8 балів відповідно.

Наявність і ступінь артеріальної гіпертензії встановлювали згідно Рекомендаціям Української Асоціації кардіологів (2005), стадію хронічної хвороби нирок – згідно класифікації прийнятої ІІ Національним з’їздом нефрологів України (2005).

Активність СЧВ оцінювали згідно класифікації В.О.Насонової (1997), а також за допомогою модифікованої нами шкали, згідно якій активність встановлювали як низьку, помірну і високу при кількості балів до 20, 20-40 і більше 40 відповідно (патент № 20576).

Після оцінки клініко-лабораторних показників і морфологічної картини нирок хворим за показаннями призначалася індукційна імунодепресивна терапія (терапія першого кроку), яка передбачала монотерапію глюкокортикоїдами чи препарати цитотоксичної дії азатіоприн або циклофосфан в сполученні з середніми дозами глюкокортикоїдів. Проведення терапії індукції тривало не менше 8 тижнів, дозували глюкокортикоїди, азатіоприн і циклофосфан відповідно 1 мг/кг маси тіла/добу в преднізолоновому еквіваленті; 1,0-1,5 мг/кг/добу і 1,5-2,5 мг/кг/добу. Потім протягом не менше 6 місяців призначалася підтримуюча терапія, яка включала низькі дози глюкокортикоїдів, або азатіоприн в дозі 0,5-1,0 мг/кг/добу або циклофосфан в дозі 1,0-1,5 мг/кг/добу в поєднанні з низькими дозами глюкокортикоїдів.

Клінічна ефективність проведеної індукційної терапії оцінювалася за 4-7 місяців, як: 1) повна ремісія – при протеїнурії, яка не перевищує 0,1 г/добу; відсутності гематурії; артеріальному тиску не вище 130/80 мм рт.ст.; рівнях сироваткового креатиніну менше 0,123 ммоль/л і швидкості клубочкової фільтрації більше 60 мл/хв.; 2) часткова ремісія – при рівнях протеїнурії, що не перевищували 1,0 г/добу, чи при її зниженні в 2 і більше раз у порівнянні з вихідними величинами; рівнях гематурії не більше 10.000 в 1 мл або їх зниженні в 2 і більше раз у порівнянні з вихідними; значеннях артеріального тиску не вище 130/80 мм рт.ст., рівнях креатиніну сироватки менше 0,123 ммоль/л і швидкості клубочкової фільтрації більше 60 мл/хв.; 3) відсутність ефекту – при відсутності динаміки клініко-лабораторних показників; 4) погіршення клінічної картини – при погіршенні вищевказаних клініко-лабораторних показників на 50 % і більше.

При оцінці факторів, що впливають на прогноз, враховували характер перебігу захворювання, динаміку індексів активності СЧВ, випадки досягнення статусу «ниркової смерті», характер і терміни початку імунодепресивної індукційної терапії ВГН, її ефективність, частоту загострень ВГН протягом всього періоду спостереження, а також дотримання хворим програми індукційної та підтримуючої імунодепресивної терапії.

Перебіг ВГН оцінювали як сприятливий при досягненні повної або часткової ремісії при проведенні індукційної патогенетичної терапії, низькій частоті загострень (не більше 1 загострення протягом 2 років), відсутності персистуючої артеріальної гіпертензії та порушення функції нирок (тобто рівнях креатиніну крові нижче за 0,123 ммоль/л і/ або швидкості клубочкової фільтрації більше 60 мл/хв).

Початок патогенетичної терапії ВГН вважали запізнім при проведенні її в терміни пізніше, ніж 6 місяців від перших клінічних проявів ниркового ураження.

Низька дотриманість хворими програми лікування встановлювалася при наявності хоча б одного епізоду самостійної відміни чи порушення режиму призначеної імунодепресивної терапії.

5- і 10-річну виживаємість розраховували за методикою S.G. Cutler, F. Ederer (1958). Розвиток «ниркової смерті» констатували при початку застосування хворому ниркової замісної терапії чи досягненні V стадії хронічної хвороби нирок.

Для виявлення факторів, які впливають на перебіг та вихід ВГН, використовували мультиваріантний логістичний регресійний аналіз із застосуванням покрокового регресійного підходу, підрахунком ступенів ризику (OR – odds ratio) і довірчих інтервалів (CI – confidence intervals). Рівні р < 0,05 вважали значущими.

Результати дослідження та їх обговорення. На момент проведення прижиттєвого морфологічного дослідженння нирок клінічні прояви ВГН характеризувалися протеїнурією і/або гематурією різного ступеня, а також циліндрурією, з різними вираженістю і характером. Гематурія носила здебільшого гломерулярний, рідше змішаний характер. Підвищення артеріального тиску (систолічного і/або діастолічного) спостерігалося у 55 (43,6 %) хворих, причому у 41,8 % з них була артеріальна гіпертензія I ступеня, у 30,9 % – II ступеня, у 27,2 % підвищення артеріального тиску носило інтермітуючий характер. Швидкість клубочкової фільтрації була більше 60 мл/хв у 69,1% хворих, складала від 30 до 60 мл/хв у 19,8 % осіб і була менше ніж 30 мл/хв. – у 11,1 % пацієнтів.

Гломерулярні ураження при вивчених морфологічних класах ВГН характеризувалися широким спектром «активних» запальних змін, ступінь яких широко варіювала. При всіх морфологічних класах ВГН мали місце тубуло-інтерстиціальні зміни, тяжкість і розповсюдженість яких відрізнялися: від мінімальної при II класі до вираженої при III, IV і V класах ВГН.

Морфологічні індекси активності і хронізації у обстежених хворих відрізнялись навіть в межах одного морфологічного класу, при цьому вони складали від 7 до 37 балів та від 2 до 13 балів відповідно.

Індивідуальні рівні рівні індексів активності були мінімальні (менші ніж 10 балів) у 27,8 % хворих, помірні (від 10 до 30 балів) – у 39,7 %, високі (більші за 30 балів) – у 32,5%. Мінімальні індекси хронізації (менше 4 балів) встановлені у 24,6 % пацієнтів, помірні (від 4 до 8 балів) – у 53,2 % і високі (більше 8 балів) – у 22,2 % хворих.

Середні значення індексів активності і хронізації у хворих з різними морфологічними класами ВГН показані в таблиці 1.

Таблиц я 1