Методы и методические приемы, используемые в комплексной физической реабилитации детей с ДЦП

 

В настоящее время существуют различные методы физической культуры для коррекции двигательных расстройств у детей с нарушениями функций ОДА в связи с последствиями ДЦП. В основе большинства методов лежит лечение положением, приемы расслабления и стимуляции мышц, пассивные и пассивно-активные движения.

Основные задачи физической реабилитации больных с ДЦП состоят в нормализации, безусловно, рефлекторной двигательной деятельности, тонуса мышц, снижении рефлекторной возбудимости двигательного аппарата, нормализации мышечного чувства, борьбе с порочными двигательными стереотипами, стимуляции некоторых стато-кинетических рефлексов, нормализации произвольных движений в суставах верхних и нижних конечностей.

В дальнейшем включаются упражнения, способствующие укреплению паретичных мышц и развитие заместительной функции за счет мышц-синергистов, стабилизации положения туловища, обучению сидению, стоянию на коленях и ногах, ходьбе [9, 15,].

Однако основным лимитирующим звеном существующих методов является заведомое ограничение спектра развиваемых двигательных качеств, связанное с отсутствием совершения самостоятельных двигательных актов в вертикальном положении, что и мешает максимальной реализации оздоровления ребенка [2, 6].

Вместе с тем выделяется ряд методов, использующих вертикальное положение с ограниченным диапазоном действия, которые решают частичную задачу при формировании двигательных навыков. Методика С.А. Бортфельд разработанная в 1955 году включает две группы упражнений:

. Стояние с фиксацией на «станке» с постепенным переходом от наклонного положения «станка» к вертикальному и с уменьшением фиксации ребенка. Этот способ, по мнению автора, очень хорош в первую очередь для пространственной ориентировки ребенка при постепенном изменении угла наклона «станка», а также при переходе в вертикальное положение и устранении чувства страха, которое так характерно для данных больных при отсутствии условий, дающих им возможность постепенно овладевать пространственными ощущениями. На каждом уровне подъема «станка» автор предлагает выполнять различные упражнения для верхних конечностей или освобождать от фиксации одну ногу для соответствующих упражнений.

. Вторая группа упражнений включает различные способы вставания с пола и возвращение к исходному положению. В начале обучения стоянию это производится у опоры, а в конце - без опоры на руки. Обучение вставанию осуществляется с последовательным переходом из положения лежа - на четвереньки, на колени, на одно колено и в вертикальное положение устойчивой опоры, или же при поддержке на «вожжах», за руки, за одну руку и без помощи взрослого методиста.

К.А. Семенова [37] предлагает метод динамической проприоцептивной коррекции, применяемый с помощью комбинезона Адели. Существующая в комбинезоне система тяг, идущих по передней и задней поверхности туловища, осуществляет нагрузку в 15-40 кг на мышцы, осуществляющие антигравитационную функцию. По мнению К.А. Семеновой, движение воспитывается самим движением. Костюм представляет собой замкнутую амортизационную систему, которая позволяет растянуть спастичные мышцы плечевого пояса до стоп, создавая облегчающие условия для антагонистов, что приводит к снижению тонуса спастичных мышц, устранению патологической афферентации мышечно-связочного аппарата и всего тела, что качественно улучшает функцию мозга и прежде всего его моторных зон.

Таким образом, на сегодняшний день костюм Адели является лучшим универсальным инструментом для качественной реабилитации детей с нарушением опорно-двигательного аппарата.

Недостатком этого метода является то, что дети, которые не умеют принимать и удерживать позы самостоятельно совершать локомоторные действия в вертикальном положении не могут, и им требуется помощь одного или двух методистов для поддержания позы.

Метод д-ра Н. Kabat [44] (метод проприорецептивного нервно-мышечного облегчения) состоит в последовательном усвоении некоторых новых патофизиологических понятий, связанных с автоматизмом движения и ролью подкорковых формаций в физиологии. Метод представляет собой совокупность техники или свойств, принадлежащих другим методам, но автор их комбинирует и рекомендует 15 технических приемов, в зависимости от клинической формы случая, его тяжести и стадии психомоторного развития.

Главными идеями метода Kabat являются:

. Выполнение движения осуществляется за счет суммирования подпорогового возбуждения, которое усиливает ответ на раздражение дополнительным привлечением новых двигательных групп.

. Использование в занятиях интенсивных упражнений, с наибольшим усилием и под сопротивлением.

Процессу воспитания двигательных навыков содействуют следующие способы: максимальное сопротивление; вытяжение мышцы; полные схемы движений; рефлексотерапия, переменное использование антагонистов. Существенное значение этого метода является точное определение функциональной возможности больного, так как существующие мышечные функции будут использованы в интересах облегчения слабых или отсутствующих функций. Метод основан на проведении сначала более простых, затем, последовательно, более комплексные или комбинированные способы, пока не будет достигнут намеченный результат.

В таблице 1 показаны принципиально противоположные различия между классическим методом и предложенным методом G. Kabat различия в подходе к двигательной реабилитации детей с диагнозом ДЦП. Усовершенствованный метод G. Kabat заслуживает особое внимание, так как результаты реабилитации достигаются относительно быстро. Однако, несмотря на современный подход формирования теоретических предпосылок, сама методика не имеет системной четкой технологии внедрения в практику (табл. 1).

 

Таблица 1. Различия между классическими методами и методом G. Kabat

Классический Метод	Метод Kabat.
Постепенный переход от пассивных к ассистированным, а затем к свободным движениям.	Максимум возможного сопротивления с самого начала реабилитации.
Щадящие усилия, избегание утомления; соблюдение кривой усилия в рамках повседневной программы	Максимальная деятельность должна занимать наибольшую часть дня. Не избегать утомления
Парализованные мышцы не подвергаются удлинению.	Прибегают к удлинению, как к эффективной технике в реабилитации.
Тренируется одна мышца.	Производится активизация большой группы мышц.

 

Таким образом, анализ существующих методов физической реабилитации показал, что большая часть авторов выделяет четыре основные задачи физической реабилитации:

повышение общего жизненного тонуса организма инвалида;

профилактика осложнений, связанных с длительной гиподинамией (мышечные атрофии, контрактуры и т.д.);

формирование двигательных компенсаций;

адаптация ребенка с ДЦП к бытовым и социальным условиям.

В комплексной реабилитации больных с ДЦП особое место занимает физиотерапия и лечебный массаж.

К применяемым физиотерапевтическим методам относят: бальнеолечение, теплолечение, грязевые аппликации, электрофорез лекарственных веществ, электростимуляция мышц и нервов, электросон, магнитотерапия, лечение ультразвуком и др. [12]

При выборе лечения учитывается возраст, состояние ребёнка и наличие сопутствующих заболеваний. Дозировку увеличивают постепенно.

Для улучшения крово- и лимфообращения в головном мозге, для рассасывания продуктов распада и воспаления, предупреждения развития рубцово-атрофического процесса в нервной ткани, а также для регуляции тонуса мышц рекомендуется применять гальванизацию, электрофорез воротниковой зоны, аппликации грязи, парафина.

Для снижения тонуса мышц и стимуляции двигательной активности ребенка используется импульсная терапия. Применение импульсных токов противопоказано при частых эпилептических припадках (более 3-4 в месяц) и при резко выраженных и распространённых контрактурах.

С момента диагностики заболевания необходимо проводить теплые пресные ванны, способствующие расслаблению спастически сокращенных мышц.

С 2-летнего возраста можно применять гидрокинезотерапию. Детям со спастическими формами ДЦП показан прием хвойных и валериановых ванн. Можно сочетать водные процедуры с грязевыми. Их назначают в виде аппликаций на шейно-воротниковую зону. Лечебную грязь накладывают и на пораженные конечности. С 3-летного возраста весьма эффективным средством лечения спастических форм ДЦП является использование радоновых, сульфидных, хлоридных натриевых вод. В качестве тепловых процедур назначаются также аппликации озокерита или парафина. Большое значение имеют климатолечение; талассотерапия (лечебное применение морских купаний в сочетании с морским климатом).

Лечебный массаж (по классической методике)детям с ДЦП в процессе реабилитации проводится курсами - по 15-20 процедур, с перерывами в 1 месяц [13].

Задачи массажа: способствовать расслаблению гипертонуса мышц, седативное действие на гиперкинезы отдельных групп мышц; стимулирование, тонизирование функции паретичных мышц; снижение вегетативных и трофических расстройств; улучшение общего состояния ребенка и улучшение работоспособности мышц.

Методика массажа. При проведении классического массажа для расслабления мышц применяют такие приемы, как поглаживание, сотрясение, валяние, легкая вибрация лабильная.

С целью стимуляции отдельных групп мышц используют глубокое непрерывистое и прерывистое поглаживание пальцами, гребнями, растирание с отягощением, гребнеобразное, поколачивание, щипцеобразное разминание, штрихование, строгание.

При проведении сегментарного массажа применяются все приемы паравертебрального воздействия. План массажа строится по общему варианту воздействия: спина, воротниковая зона, окололопаточная область, верхние конечности, нижние конечности. Массаж рук и ног начинают с вышележащих областей, т.е. плечо, предплечье, кисть и бедро, голень, стопа.

Точечный массаж проводится для расслабления мышц и стимуляции активного движения. Воздействие производится на точки, расположенные на груди, спине, верхних и нижних конечностях.