Розділ ІІІ. Сучасний науково-медичний, морально-етичний та правовий контекст проблем ятрогеній

 

Згідно з чинним законодавством України, визначення ятрогенії узгоджується з правовими нормами "шкода здоров'ю", "визнання ступеня шкоди здоров'ю", "неналежне надання медичної допомоги", які визначаються в Цивільному Кодексі, Кримінальному Кодексі України, Законі України "Основи Законодавства України про охорону здоров'я".

Правові засади нанесення шкоди здоров'ю з боку лікаря закладені ще в законоположеннях стародавніх держав. Зокрема, в стародавньому Вавилоні в Кодексі царя Хаммурапі високий громадський і матеріальний статус лікаря поєднувався з великою відповідальністю за свою працю. За нанесення шкоди здоров'я внаслідок лікування необхідно було платити великий грошовий штраф. А в параграфі 218 кодексу царя Хаммурапі зазначено: "Якщо лікар проводить у когось серйозну операцію бронзовим ножем і нанесе хворому смерть або якщо він видалить комусь катаракту з ока і порушить око, то він карається відтинанням руки".

У Бамберзькому кодексі (1507 р.) та кримінальному кодексі (укладення) Карла У, відомого під назвою "Кароліна" (1532 р.), визначалося судочинство за помилки лікарів.

Зарубіжний досвід передбачає одним з найважливіших засобів правового контролю за поданням медичних послуг відповідальність лікаря і/або медичної установи перед пацієнтом за виникнення захворювань та патологічних процесів внаслідок медичного втручання.

Особливо жорстко суд Великобританії ставиться до позовів, зумовлених захворюваннями внаслідок професійної недбалості. При виникненні ятрогенного захворювання пацієнту-позивачу важко відшкодувати заподіяну шкоду через суд внаслідок кількох чинників:

непередбачений результат подання позову;

фінансові збитки при сплаті роботи експертів;

агресивне ставлення англійських лікарів до позовів з приводу ятрогенії або професійної недбалості (майже кожен лікар бачить у такому позові потенційну погрозу своїй кар'єрі і тому ставиться до суду як до місця, де він повинен боротися за свою професійну компетенцію).

Ці чинники є причиною того, що англійський пацієнт рідко звертається до суду при виникненні ятрогенного захворювання.

Судова система США спрямована на забезпечення покладеного на неї соціального завдання: забезпечити суспільне почуття справедливості за рахунок покладання на винного обов'язку відшкодування потерпілому заподіяної шкоди і стає на заваді небажаної для суспільства поведінки: некомпетентному, необережному, недбалому наданню медичної допомоги.

Незважаючи на той факт, що суди США дуже ліберально ставляться до позовів з приводу професійної недбалості або ятрогенії, тільки незначна кількість пацієнтів приймає рішення щодо звертання до суду з таких причин:

специфіка позову зумовлює складність доказу вини відповідача;

затяжний характер розгляду справи, який у середньому триває до 23 місяців;

великі витрати, пов'язані з позовом (після відрахування всіх витрат, спричинених позовом та підтримкою його в суді, сума компенсації зменшується наполовину).

Останніми роками моральний акцент переноситься на забезпечення надійності відшкодування моральних збитків і заподіяної шкоди здоров'ю та на профілактику професійної недбалості та ятрогеній. Велика роль у цьому надається практиці страхування відповідальності при наданні медичних послуг. У таких випадках відшкодування оплачується зі знеособлених страхових фондів і не може розглядатись як санкція в повному розумінні цього слова. Проте при цьому внески страхувальників-лікарів можуть зрости настільки, що вони будуть змушені припинити лікарську практику.

У СІЛА профілактика виникнення ятрогенних захворювань внаслідок некомпетентності лікаря та професійної недбалості проводиться за рахунок удосконалення професійного саморегулювання та зростання вимог при видачі ліцензій на право займатися лікарською діяльністю.

Нова Зеландія має 30-річний досвід компенсації особистої шкоди здоров'ю у випадках медичної невдачі. Під медичною невдачею (mishap) розуміють погіршення здоров'я пацієнта внаслідок медичного втручання. Звичайно, що це ширше поняття, ніж ятрогенія, й включає також професійну недбалість, погіршення здоров'я внаслідок помилок, які допустив лікар при встановленні діагнозу або лікуванні.

У Новій Зеландії відшкодування шкоди, якої зазнав пацієнт внаслідок медичної невдачі, виплачується з Фонду соціального страхування. Фонд існує за рахунок: внесків підприємців; осіб, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю; власників автомобілів та бюджетних коштів. Розмір відшкодування для осіб, які працювали за наймом або займались індивідуальною трудовою діяльністю, становить 80 % від утраченого заробітку. Додатково оплачуються витрати на лікування, реабілітацію, догляд за хворим [2].

Розгляд медико-правових особливостей кваліфікації ятрогенних пошкоджень виглядав би неповним у разі відсутності аналізу основних проблем ятрогеній і пошуку шляхів їх вирішення. З погляду вивчення медичного права необхідно висвітлити дві проблеми, що виникають у разі ятрогенного пошкодження:

. критерії правомірності ятрогенії;

. питання економічних аспектів правових наслідків ятрогеній.

Відомо, що в реаліях сьогоднішнього дня не можна говорити про те, що єдиним суддею дій лікаря є його совість. Сучасний розвиток охорони здоров'я і медичного права свідчить про адекватний стан правових механізмів його регулювання, що додає самій медицині впорядкованого збалансованого характеру. Будь-який медичний працівник, виконуючи професійні функції, повинен представляти свої права і обов'язки і ту межу, за якою наступає відповідальність. Не є виключенням і ятрогенні пошкодження, які, за визначенням, мають на увазі тісний зв'язок із процесом надання медичної допомоги. Здійснюючи правову кваліфікацію дефекту надання медичної допомоги, важливо знати критерії правомірності надання медичної допомоги. За наявності останніх медичного працівника не можна звинувачувати в незаконності здійснення тієї або іншої дії, виконаної при медичному втручанні.

Розглядаючи критерії правомірності надання медичної допомоги і, відповідно, обставини, за яких лікар не може бути звинувачений у настанні несприятливого результату і ятрогенії, можна виділити такі основні умови, які будуть критеріями правомірності ятрогенії:

отримана інформована добровільна згода хворого на медичне втручання;

медична допомога була надана відповідно до стандартів (протоколів) лікування хворих на таку патологію, а за відсутності таких - відповідно до канонів медичної науки і практики;

вибраний найбільш оптимальний і найменш інвазивний метод діагностики (лікування), здатний привести до ятрогенії;

враховані індивідуальні характеристики і особливості стану здоров'я конкретного хворого;

належним чином і своєчасно ведеться медична документація;

у всіх необхідних випадках здійснюються консультації пацієнта іншими фахівцями, поважаються права пацієнта.

Наявність всіх вказаних критеріїв, у поєднанні з повагою і дотриманням прав пацієнта, робить можливість виникнення ятрогенії мінімальною, а правова кваліфікація несприятливого результату здійснюється на основі ознак дефекту надання медичної допомоги (лікарська помилка або нещасний випадок). Необхідно зазначити, що роботу лікаря не можна позбавляти права на обґрунтований професійний ризик, коли позитивні результати лікування не могли бути досягнуті іншими діями, не пов'язаними з ризиком. При такому підході діяльність лікарів не буде позбавлена розумності, що в медицині, яка займається питаннями життя і здоров'я людини, украй необхідно.

Розглядаючи зв'язок ятрогенних пошкоджень і економічних аспектів, слід зазначити, що мова йде про необхідність осмислення ятрогенної патології крізь призму майнових відносин. Оскільки ятрогенна патологія в загальнолюдському аспекті - це проблеми для хворого, по суті і відповідно до чинного законодавства, останній повинен володіти правом на відшкодування шкоди і компенсацію збитку. Відповідальність лікаря і медичної організації повинна наступати тільки у разі коли, згідно правової кваліфікації дефекту, медики відповідальні за погіршення здоров'я пацієнта. У таких випадках необхідно говорити про правопорушення і відшкодування збитку. Шкода, заподіяна хворому, за загальною юридичною практикою компенсується в грошовій формі. Установа охорони здоров'я має право вимагати в порядку регресного позову стягнення грошових коштів з особи, яка безпосередньо заподіяла шкоду. За наявності дійсного порушення хоч б одного критерію правомірності надання медичної допомоги така ситуація є виправданою.

Відмічені тут особливості дають підстави говорити про те, що ятрогенії - це і правові проблеми системи охорони здоров'я. Особливе значення, зважаючи на різноманіття агресивних медичних чинників, відіграють лікарські засоби, які застосовуються в переважній більшості медичних втручань. Дійсно, велика кількість лікарських засобів, що з'являються зараз на ринку медичних послуг, містить у собі крім користі також і значну кількість ускладнень, що виникають часто у вигляді алергічних реакцій. Збільшення частоти виникнення ятрогенних ускладнень, розвиток медицини і паралельне збільшення значущості медичних втручань як ятрогенних чинників примушують суспільство по - новому, комплексно, сприймати всю систему надання медичної допомоги.

Сьогодні чітко постає необхідність вироблення адекватних правових способів і методів, спрямованих на регламентацію надання медичної допомоги, праці медичних працівників і відповідальності у разі несприятливих результатів і ятрогенних ускладнень. У загальному вигляді необхідно орієнтуватися на те, що лікар повинен бути відповідальний тільки за ті несприятливі наслідки в здоров'ї пацієнта, у виникненні яких він винуватий. Докази як правомірності, так і незаконності діяльності медика повинні ґрунтуватися на досягненнях правової і медичної науки. У тісній співпраці лікарів і юристів криється запорука успіху в роботі, що проводиться. Важливою обставиною є освіта - майбутні лікарі і юристи повинні знати правові аспекти ятрогеній. Нові проблеми, які поставили перед медичним і юридичним співтовариством ятрогенії, обумовлюють необхідність саме в рамках медичного права розглядати питання, що виникають, і шукати шляхи виходу з важких правових ситуацій [4].

Висновки

 

Високий ризик розвитку захворювань у процесі отримання медичної допомоги, використання психіатрії в цілях переслідування політичних противників, закритість роботи медичних установ, повна залежність пацієнта від лікаря відносно його здоров'я і життя, корпоративність поведінки багатьох лікарів, безліч конфліктних ситуацій між медичними працівниками і хворими призвели до зниження і навіть втрати довіри до деяким лікарям і медицини в цілому. Довіра до лікаря більше не виконує в повній мірі роль морального регулятора відносин між лікарем і пацієнтом, між населенням і охороною здоров'я. Другий моральний регулятор - совість і борг лікаря - в силу ряду обставин знизив свій поріг і більше не є досить надійним критерієм безпеки медичної допомоги.

Неможливість вирішити складні етичні проблеми сучасної медицини закликами до пацієнтів про довіру до лікарів і до лікарів про їх обов'язок і сумління призвела до висунення нової концепції надання медичної допомоги, яка отримала назву "модель партнерства" (співпраці). Відповідно до цієї моделі, відносини між лікарем і пацієнтом повинні визначатися поінформованим та добровільною згодою хворого (а іноді і його родичів) на всі елементи медичної допомоги, пов'язані з діагностикою, лікуванням і профілактикою.

Свобода рішення в клінічній діяльності лікаря в сучасній моделі співпраці обмежується і набуває гласність. Лікар виконує в ній функцію інформатора про стан здоров'я пацієнта, радника з вибору оптимального рішення, що стосується відновлення здоров'я, і виконавця цього рішення. Поряд з іншою інформацією пацієнт повинен знати про ризик розвитку, ступінь і характер можливих ускладнень у випадках його госпіталізації та проведення медичних втручань, а також про результати розслідування, якщо таке виникло. Це накладає на лікаря додаткову моральну відповідальність, змушує його ще і ще раз проаналізувати стан хворого і шляхи лікування і в той же час знижує моральний вантаж, так як міра відповідальності за несприятливий результат захворювання і лікування ділиться між лікарем і хворим.

Повна інформованість пацієнта про стан свого здоров'я, його активну участь у виборі шляхів відновлення здоров'я встановлюють необхідний ступінь довіри до лікаря, підвищують відповідальність хворого за результат лікування, знижує частоту конфліктних ситуацій між лікарем і пацієнтом на етичній грунті. Модель співпраці робить більш реальною юридичну відповідальність лікаря за допущені помилки аж до матеріальної компенсації та кримінального переслідування. Все це важливі передумови для різкого зниження числа ятрогенних захворювань.

Широке поширення ятрогенії вимагає дещо інший трактування таких питань медичної етики, як лікарська таємниця, примусове надання медичної допомоги, апробація нових методів і ліків на людях і ін [4, 5].

Список використаних джерел

 

1. Баєва О.В. Менеджмент у галузі охорони здоров’я. К.: Центр учбової літератури, 2008. - 640 с.

2. Баєва О.В. Правові засади ятрогеній // Другий Всеукраїнський конгрес з медичного права, біоетики і соціальної політики. - К.: Видавництво "КІМ”, 2011. - С.13.

.   Р. Абизов, О. Пелешенко, Я. Шкоба Ятрогенії в нашій лікарській практиці // Журнал сімейного лікаря та сімейної медсестри. - 2008. - №4. - С.25-29.

.   Стеценко С.Г., Стеценко В.Ю., Сенюта І.Я. Медичне право України: Підручник / За заг. ред. д. ю. н., проф. С.Г. Стеценка. - К.: Всеукраїнська асоціація видавців "Правова єдність", 2008. - 507 с.

.   Черникова, Н.М. Ятрогении - коллизия современной медицины / Н.М. Черникова, М.М. Зарецкий // Новости медицины и фармации. - 2009. - № 7. - апрель. - С.18-19.