Статья 4. Принципы обязательного социального медицинского страхования

Обязательное социальное медицинское страхование основывается на принципах:

1) соблюдения и исполнения законодательства Республики Казахстан об обязательном социальном медицинском страховании;

2) обязательности уплаты отчислений и (или) взносов;

3) солидарной ответственности государства, работодателей и граждан;

4) доступности и качества оказываемой медицинской помощи;

5) использования активов фонда исключительно на оказание медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования;

6) гласности деятельности фонда.

 

В целях выполнения основных задач Федеральный фонд ОМС выполняет следующие функции:

 

1) осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

 

2) разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

 

3) осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;

 

4) выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

 

5) осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

 

6) осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

 

7) осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

 

8) вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

 

9) участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

 

осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;

 

10) организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

 

11) изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

 

12) обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

 

13) участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

 

14) ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

 

5. ФИНАНСОВЫЕ МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ.

 

 

Тип модели	Социально страховая	Социально страховая	Социально страховая
Страна	Германия	Япония	Канада
Принцип, лежащий в основе модели.	Здоровье – фактор, определяющий качество «человеческого капитала». Медицинская услуга – затраты, необходимые для поддержания здоровья.	Медицинская услуга квазиобщественное благо. Программы ОМС возмещают часть затрат на медицинскую помощь.	Медицинская услуга – общественное благо. Систему здравоохранения должно контролировать государство.
Доля расходов на здравоохранение в ВВП	8,1 %	6,6 %	8,7 %
Источники финансирования.	ОМС – 60 % ДМС-10 % Гос. Бюджет – 15 % Личные средства – 15 %.	ОМС – 60 % Гос. бюджет – 10 % Общественные фонды – 10 % Личные средства – 20 %	Федеральные фонды и фонды провинциальных бюджетов – 90 % Фонды частных страховых компаний и добровольные пожертвования – 10 %.
Контроль за эффективностью расходования средств.	Контроль осуществляют частные и государственные страховщики.	Контроль осуществляется страховыми фирмами – частными страховщикам	Контроль осуществляет государство.
Доступность медицинского обслуживания	90 % населения охвачено программами ОМС; 10 % – программами ДМС; при этом 3 % застрахованных в ОМС имеют ДМС.	40 % населения охвачено национальной системой страхования; 60 % – профессионально-производственной системой страхования.	98-99 % населения охвачено программами ОМС.
Ассортимент доступных медицинских услуг.	Широкий спектр услуг за счет сочетания программ ОМС и ДМС.	Широкий спектр услуг за счет сочетания программ ОМС и ДМС.	Программы ОМС обеспечивают необходимый набор медицинских услуг, внедрение новых методик ограничено.
Использование новых технологий.	Спрос на разнообразные медицинские услуги стимулирует внедрение новых технологий.	Спрос на разнообразные медицинские услуги стимулирует внедрение новых технологий.	Трудно преодолимые барьеры на пути внедрения новых технологий.
Регулирование цен на медицинские услуги.	Цены, выражены в «очках», цена «очка» пересматриваетеся при изменении экономической ситуации.	Утверждаются Министерством здравоохранения социального обеспечения.	Регулируются правительством, ежегодно пересматриваются, но изменяются медленно.

Таблица 2

Национальные модели здравоохранения (часть II)

Тип модели	Государственная	Государственная	Рыночная
Страна	Франция	Великобритания	США
1	2	3	4
Принцип, лежащий в основе модели.	Медицинская услуга квазиобщественное благо. Программы ОМС должны возмещать только часть затрат на медицинскую помощь.	Медицинская услуга – общественное благо. Богатый платит за бедного, здоровый – за больного.	Медицинская услуга – частное благо, т.е. товар, который может быть куплен или продан.
Доля расходов на здравоохранение в ВВП	8,5 %	6,0 %	14 %
Источники финансирования.	ОМС – 50 % ДМС – 20 % Гос. бюджет – 10 % Личные средства – 20 %	Государственный бюджет.	Частное страхование – 40 % Личные средства – 20 % Программы для пожилых и малоимущих –40 %
Контроль за эффективностью расходования средств.	Контроль осуществляют страховщики: частные страховые фирмы и государственная организация социального страхования.	Контроль осуществляет – государство в лице Министерства здравоохранения.	Контроль осуществляется страховыми фирмами – чacтными страховщиками.
Доступность медицинского обслуживания	80 % населения охвачено программами ОМС.	Всеобщая доступность	Ограничивается платежеспособностью пациентов, программы для пожилых и малоимущих распространяются не на всех нуждающихся.
Ассортимент доступных медицинских услуг.	Широкий спектр услуг за счет сочетания программ ОМС и ДМС.	Широкий спектр профилактических мероприятий, набор лечебных услуг ограничен производственными возможностями.	Самые разнообразные лечебные и профилактические медицинские услуги.
Использование новых технологий.	Спрос на разнообразные медицинские услуги стимулирует внедрение новых технологий.	Отсутствуют стимулирующие факторы, новые методы внедряются медленно.	Самые большие инвестиции в НИОКР осуществляются в сфере здравоохранения.
Регулирование цен на медицинские услуги.	Регулируются правительством, пересматриваются 2 раза в год.	Финансовые средства рассчитываются на основе нормативов учитывающих половозрастной состав населения.	Регулирование практически отсутствует. Цена формируется в результате соглашения между пациентом, страховщиком и ЛПУ.

https://www.nifi.ru/images/FILES/Journal/Archive/2014/3/03_3_2014.pdf (прочитай)

 

6. ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РК.

 

 

7. НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РК. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СУБЪЕКТОВ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. ПРАВА ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

ЗАКОН
РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

Об обязательном социальном медицинском страховании

(с изменениями и дополнениями по состоянию на 03.04.2019 г.)

 

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 1. Основные понятия, используемые в настоящем Законе

Статья 2. Сфера действия настоящего Закона

Статья 3. Законодательство Республики Казахстан об обязательном социальном медицинском страховании

Статья 4. Принципы обязательного социального медицинского страхования

Статья 5. Право на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования

Статья 6. Право выбора организации здравоохранения в системе обязательного социального медицинского страхования

Статья 7. Медицинская помощь в системе обязательного социального медицинского страхования

Статья 8. Обеспечение сохранности средств обязательного социального медицинского страхования

Глава 2. ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Статья 9. Государственные органы, осуществляющие государственное регулирование системы обязательного социального медицинского страхования

Статья 10. Компетенция Правительства Республики Казахстан

Статья 11. Компетенция уполномоченного органа

Статья 12. Компетенция местных исполнительных органов областей, городов республиканского значения и столицы

Глава 3. УЧАСТНИКИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Статья 13. Участники системы обязательного социального медицинского страхования

Статья 14. Плательщики

Статья 15. Потребители медицинских услуг

Статья 16. Субъекты здравоохранения

Статья 17. Государственная корпорация

Глава 4. ФОНД СОЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Статья 18. Статус и активы фонда

Статья 19. Деятельность фонда

Статья 20. Права и обязанности фонда

Статья 21. Инвестиционная деятельность фонда

Статья 22. Учет и отчетность

Статья 23. Аудит фонда

Статья 24. Требования, предъявляемые к руководящим работникам фонда

Глава 5. ФИНАНСИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Статья 25. Источники финансирования

Статья 26. Взносы государства на обязательное социальное медицинское страхование

Статья 27. Отчисления на обязательное социальное медицинское страхование

Статья 28. Взносы на обязательное социальное медицинское страхование

Статья 29. Доходы, принимаемые для исчисления отчислений и (или) взносов

Глава 6. ИСЧИСЛЕНИЕ (УДЕРЖАНИЕ) И ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ОТЧИСЛЕНИЙ И (ИЛИ) ВЗНОСОВ

Статья 30. Исчисление (удержание) и перечисление отчислений и (или) взносов

Статья 31. Ответственность плательщика за несвоевременное перечисление отчислений и (или) взносов

Статья 32. Сообщение о произведенных отчислениях

Статья 33. Возврат излишне (ошибочно) уплаченных отчислений и (или) взносов на обязательное социальное медицинское страхование и (или) пени за несвоевременную и (или) неполную уплату отчислений и (или) взносов на обязательное социальное медицинское страхование

Глава 7. ЗАКУП У СУБЪЕКТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УСЛУГ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Статья 34. Порядок закупа у субъектов здравоохранения услуг по оказанию медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования

Статья 35. Договор закупа услуг

Статья 36. Оплата услуг субъектов здравоохранения по оказанию медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования

Статья 37. Обеспечение качества медицинских услуг в системе обязательного социального медицинского страхования

Статья 38. Основания и порядок расторжения договора закупа услуг

Глава 8. ПЕРЕХОДНЫЕ И ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 39. Ответственность за нарушение законодательства Республики Казахстан об обязательном социальном медицинском страховании

Статья 40. Переходные положения

Статья 41. Порядок введения в действие настоящего Закона

 

Статья 16. Субъекты здравоохранения

1. Субъекты здравоохранения при оказании медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования имеют право:

1) по согласованию с фондом заключать договоры с другими субъектами здравоохранения для исполнения обязательств по договору закупа услуг;

2) на обращение в фонд для разъяснения условий договора закупа услуг.

2. Субъекты здравоохранения при оказании медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования обязаны обеспечивать:

1) своевременность, достоверность и корректность внесения данных в информационные системы и электронные информационные ресурсы системы обязательного социального медицинского страхования;

2) доступ к информационным системам и электронным информационным ресурсам системы обязательного социального медицинского страхования;

3) предоставление по запросу фонда информации и документации, необходимых для осуществления мониторинга исполнения условий договора закупа услуг;

4) по требованию фонда доступ в медицинскую организацию, осуществляющую оказание медицинской помощи, для мониторинга исполнения условий договора закупа услуг.

3. Субъекты здравоохранения при оказании медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования несут обязанности, предусмотренные Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», а также иные обязанности, предусмотренные законами Республики Казах