Особенности возникновения и условия оказания медицинских услуг на иных основаниях

 

Значительными особенностями отличаются следующие договоры об оказании медицинской помощи.

Договор о лечении нетрадиционным медицинским способом с помощью биоэнергетического воздействия. Специфика заключается в том, что, во-первых, биоэнергетическое воздействие пока мало изучено, во-вторых, субъект осуществляющий это воздействие (экстрасенс) не может абсолютно им управлять, а, следовательно, существует большая вероятность причинения вреда в результате такого воздействия. В то же время существует значительная сложность в установлении причинной связи между характером, степенью биоэнергетического воздействия и наступившими последствиями. Поэтому М.Н. Малеина предлагает с определенными оговорками относить данных лиц к источникам повышенной опасности по признакам повешенной вероятности причинения вреда и невозможности полного контроля со стороны человека.

Отнесение человека к категории "повышенной опасности" противоречит принципам гуманизма и равенством всех людей перед законом. Но отношения, связанные с использованием биоэнергетики, безусловно, имеют свои специфику и пока не укладываются ни в одну из известных правовых конструкций. Наиболее приемлемой, на мой взгляд, может быть создание особой конструкции, признающей не человека, а деятельность источником повышенной опасности. В результате этого могут устанавливаться специальные режимы для такой деятельности, нормативы, особые условия ответственности, и т.д.

Договор об оказании медицинских услуг в сфере психиатрии. Согласно п. 1 ст. 4 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" психиатрическая помощь может оказываться при добровольном обращении лица или с его согласия.

Сложность для данных отношений, как для договора о лечении нетрадиционным медицинским способом с помощью биоэнергетического воздействия, составляет определение ответственности медицинских работников за причиненный вред здоровью пациента.

Объектом воздействия при оказании психиатрической помощи является пока малоизученная сфера организма человека - душа. Это затрудняет определения причинно-следственной связи между действиями медработников и возникшим вредом, а также сложность составляет определение размера вреда.

Договор о проведении медицинской операции, направленной на изменение пола человека.

Особенности данного договора заключаются в том, кто имеет право на подобную операцию (т.е. лица с какими отклонениями в здоровье), а также в правовых последствиях самого факта изменения пола человека (в семейных, наследственных, уголовно-правовых и уголовно-исполнительных отношениях, в сфере военной обязанности и т.д.). Пока в законодательстве данный вопрос никак не урегулирован, и вызывает на практике большие сложности.

Договор о проведении медицинского эксперимента. Эксперимент - это научный опыт, попытка сделать что-либо, т.е. в медицинской науке пока нет точных знаний о возможных последствиях нового способа лечения, следовательно, высока степень причинения вреда. В этой ситуации необходимо различать два вида этого договора. Первый, когда договор о проведении медицинского эксперимента заключается со здоровым человеком, который "предоставляет свой организм" для исследования воздействия новых лекарств, вакцин и т.д. В данном договоре, на мой взгляд, как в случае с тремя договорами донорства, предметом будут действия по "использованию" здоровья человека. Второй договор, отличается от первого тем, что новые малоизученные методы лечения, применяются в отношении безнадежно больного лица, когда не помогают традиционные методы лечения, и есть надежда на то, что новый метод может помочь.

Цель данных действий заключается не в проверке метода лечения (т.е. эксперимент как таковой), а целью является само лечение. Следовательно, применение новых методов лечения будет оказываться в рамках медицинской услуги, но договор об оказании медицинской услуги должен предусматривать особые условия о применении новых методов лечения и ответственности медицинских работников.

В особую группу надо выделить договоры об "использовании" здоровья человека, которые упоминались выше, а также договор об эвтаназии. Несмотря на то, что данный договор запрещен российским законодательством (ст. 45 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан), а также законами многих других стран, эвтаназия применятся на практике, и в некоторых странах негласно или даже на уровне закона разрешается.

При решении этой проблемы первичным является нравственный вопрос, но право должно быть готово к решению юридических вопросов (кто имеет право на эвтаназию, кто дает согласие на эвтаназию, процедура ее осуществления), которые возникнут, в том случае, если общество признает за человеком право уйти из жизни по своему желанию.

Содержание обязательств по оказанию медицинских услуг

 

Как и в любом ином обязательстве, в обязательстве по оказанию медицинских услуг участвуют стороны - заказчик и исполнитель услуги. В правоотношении могут также участвовать третьи лица- пациенты (по договору в пользу третьего лица), третьи лица- исполнители услуги (или части услуги).

Заказчики медицинской услуги - это граждане, имеющие намерение заключить договор либо заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для личного потребления, а также граждане или организации (юридические лица), заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для потребления пациентами - третьими лицами.

Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, используют такое понятие, как "потребитель, пользующийся платными медицинскими услугами". Под ним с учетом положений Закона РФ "О защите прав потребителей" следует понимать гражданина, имеющего намерение заключить договор либо заключившего договор возмездного оказания медицинских услуг для личного потребления, а также гражданина, непосредственно потребляющего (пользующегося) медицинской услугой, то есть пациента.

Пациентов можно классифицировать на пациентов- заказчиков услуги и пациентов - третьих лиц, в пользу которых другими заказчиками заключен договор возмездного оказания медицинских услуг.

Исполнителем медицинской услуги является медицинский субъект (медицинское учреждение), то есть любое юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, производящие услуги в области здравоохранения.

В обязательстве по оказанию медицинских услуг может иметь место участие нескольких медицинских учреждений (множественность лиц на стороне исполнителя услуги), обязанности и ответственность которых по общему правилу в силу статьи 322 ГК РФ являются солидарными.

Приведем пример из судебной практики.

В Абаканский городской суд обратился гражданин Н. с иском к Больнице о возмещении вреда, причиненного его здоровью, а также компенсации морального вреда вследствие недостатков оказанной медицинской услуги- хирургической операции. Судом было установлено, что хирургическая операция была проведена в Больнице хирургами Медицинского центра, о чем пациент был проинформирован, однако письменный договор с пациентом на оказание медицинской услуги не заключался. Отношения Больницы и Медицинского центра регулируются договором о сотрудничестве, предметом которого является передача медицинской технологии. В соответствии с договором Медицинский центр принял на себя обязанность по обеспечению инструментарием, протезами и расходными материалами, а также по выполнению на базе Больницы нескольких обучающих операций, а Больница обязалась найти пациентов с целью проведения обучающих операций. Поскольку предмет обязательства по оказанию медицинской услуги пациенту Н. является неделимым, то ответственность Больницы и Медицинского центра является солидарной (статьи 322 и 1080 ГК РФ).

Особенности правового регулирования медицинских услуг связаны с исполнением медицинской услуги (полностью или в части) третьим лицом. Третьи лица участвуют в оказании медицинской услуги в случаях, если определенная часть медицинских мероприятий, входящих в объем медицинской услуги, выполняется медицинским учреждением, не являющимся исполнителем по договору, например, консультирование или выполнение отдельных диагностических мероприятий в другом медицинском учреждении по направлению медицинского учреждения-исполнителя услуги, сестринский уход после оперативного вмешательства и т.д.

Согласно пункту 1 статьи 313 ГК РФ исполнение обязательства может быть возложено должником на третье лицо, если из закона, иных правовых актов, условий обязательства или его существа не вытекает обязанность должника исполнить обязательство лично. В соответствии со статьей 780 ГК РФ, если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично. Следовательно, исполнение услуги в целом или совершение отдельных действий по ее исполнению может быть передано третьим лицам только по согласованию с заказчиком (пациентом). Согласие, отвечающее критериям добровольности и информированности, выражается в форме, установленной законом для сделок.

Нарушение медицинским учреждением - исполнителем услуги данного правила должно расцениваться как нарушение обязательства. В случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу пациента третье лицо - исполнитель медицинской услуги несет деликтную ответственность по правилам параграфа 3 главы 59 ГК РФ солидарно с исполнителем медицинской услуги на основании статьи 1080 ГК РФ.

Ответственность перед заказчиком (пациентом) за ненадлежащее исполнение или неисполнение услуги в результате действий третьих лиц несет исполнитель. Третье лицо - исполнитель услуги несет самостоятельную ответственность перед пациентом, если вред причинен вне связи с исполнением медицинской услуги.

Законодательством предусмотрены случаи, когда в правоотношении по оказанию медицинской услуги участвуют заинтересованные лица, не являющиеся заказчиками, пациентами либо исполнителями услуги. Заинтересованность таких лиц определяется наличием между ними и пациентами правовой связи (правоотношения) и тем, что результат услуги может оказать влияние на соответствующие права и обязанности заинтересованного лица. В качестве примера можно привести следующие правила: о получении согласия супруга на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона женщине, состоящей в браке (статья 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Заинтересованными лицами должны признаваться также доноры в случае, если предоставление органов и (или) тканей обусловлено ими целью оказания медицинской помощи конкретным лицам.

Таким образом, сторонами договора возмездного оказания услуг являются исполнитель, т.е. лицо, предоставляющее услуги, и заказчик - лицо, которому услуга предоставляется. Ими могут выступать как граждане, так и юридические лица. Исполнители услуг должны быть субъектами предпринимательской деятельности, состоять на учете в налоговых органах, что подтверждается данными о государственной регистрации.

При этом в ряде случаев к исполнителю могут быть предъявлены дополнительные требования, предусмотренные законом или вызванные характером оказываемых услуг. Например, наличие лицензии на осуществления определенной деятельности или специального образования. Перечень видов деятельности, для которых предусмотрено обязательное лицензирование, установлен ст. 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Договор, заключенный с исполнителем, не имеющим соответствующей лицензии, в судебном порядке может быть признан недействительным на основании ст. 173 ГК РФ.

В свою очередь, под правовым статусом пациента следует понимать юридически закрепленное положение лица, обратившегося за медицинской помощью, включающее в себя гарантируемые государством права, свободы, юридические гарантии их реализации, а также защиту законных интересов.

Необходимо различать следующие виды правового статуса пациентов:

общий правовой статус пациентов. Он характерен для любого пациента вне зависимости от заболевания и медицинского учреждения, в которое он обратился за помощью. В основе общего правового статуса пациентов лежат прежде всего соответствующие положения Конституции РФ (ст. 20, 21, 39, 41, 46 и др.);

специальный правовой статус пациентов. Он имеет место в тех случаях, когда речь идет: а) об отдельных категориях пациентов (военнослужащие, клиенты частных лечебно-профилактических учреждений, обладатели полисов добровольного медицинского страхования и т.д.); б) о лицах, страдающих определенными заболеваниями (туберкулез, психические заболевания, СПИД и др.). Как правило, в этих случаях имеется в виду наличие определенных льгот, особенности лечения, сохранение в тайне информации о заболевании, результатах лечения и т.д.;

индивидуальный правовой статус пациентов. В данном случае имеет место характеристика правового статуса конкретного человека, включающая его права, свободы, обязанности и юридические гарантии их реализации. Указанный вариант правового статуса наиболее подвижен, поскольку на его проявление в полной мере влияют изменения как состояния здоровья человека, так и иные обстоятельства (возраст, срок действия договора медицинского страхования, срочность в оказании медицинской помощи и др.).

Общий правовой статус пациента включает в себя:

) права пациента;

2) обязанности пациента;

3) юридические гарантии реализации прав пациентов.

Из Закона РФ о медицинском страховании, действительно, не ясно, к кому и с какими исками может обратиться застрахованный гражданин. Но здравая логика и расставленные в ст. 27 Закона акценты об ответственности страховой организации перед страхователем и застрахованными за невыполнение условий договора медицинского страхования, а медицинской организации -за объем и качество медицинских услуг свидетельствуют в пользу того, что с иском о возмещении вреда здоровью застрахованный должен обращаться к непосредственному причинителю вреда, т.е. к медицинской организации. Каким бы неудачным ни был выбор страховщиком лечебного учреждения для реализации программы ОМС или ДМС (с точки зрения технической оснащенности и укомплектованности специалистами) и каким бы небрежным ни был контроль за качеством медицинской помощи - все это лишь условия (предпосылки), но не причина нанесения вреда здоровью застрахованного.

Ни законодательство о медицинском страховании, ни условия договора страхования не отменяют обязанности лечебного учреждения оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь - своевременную, безопасную и эффективную. Соответствие медицинской услуги перечисленным требованиям определяется с помощью стандартов диагностики и лечения заболеваний, знание и соблюдение которых является профессиональной обязанностью медика, но не страховщика. Практика привлечения страховой медицинской организации в качестве ответчика по искам застрахованных о возмещении вреда здоровью противоречит принципу работы страховщика в данной сфере. В соответствии со ст. 15 Закона о медицинском страховании одной из главных обязанностей страховой компании является защита интересов застрахованных, в том числе путем предъявления в судебном порядке иска к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного застрахованному в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи. Для работы с обращениями, заявлениями и жалобами застрахованных в большинстве страховых организаций созданы отделы по защите прав застрахованных, в которых работают врачи-эксперты и юристы. В случае предъявления застрахованным жалобы на ненадлежащее оказание медицинской помощи страховая компания организует проведение экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в РФ. На основании акта экспертизы специалистами страховой компании решается вопрос о возможности предъявления к лечебному учреждению требования о возмещении вреда здоровью, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи. При наличии просьбы застрахованного юрист страховой компании может представлять его интересы в суде.

В этой связи можно привести пример из судебной практики. К. предъявила иск страховой компании "Н." и лечебному учреждению "Р." о расторжении договора страхования, возмещении убытков и компенсации морального вреда. Истица потребовала взыскать с ответчика "Н." в качестве убытков сумму страховой премии (3975 р.), с ответчика "Р." - расходы на проведение восстановительной операции (10000 р.) и солидарно с обоих ответчиков - компенсацию морального вреда (50000 р.).

В судебном разбирательстве был подтвержден факт существенного нарушения договора страховщиком. Вопреки договору ДМС по программе "Благополучные роды. Комфорт", предусматривающему более комфортное и квалифицированное медицинское обслуживание, роды у застрахованной К. принимались в обычных условиях: при участии минимального количества специалистов, в общем зале вместо отдельной палаты. Суд посчитал, что застрахованная была лишена практически всех благ и удобств, на которые могла рассчитывать, заключая договор со страховщиком, и удовлетворил ее требование о расторжении договора (п. 2 ст. 450 ГК РФ). В пользу истицы с ответчика "Н." взыскана страховая премия (в полном объеме).

В остальной части иска было отказано. Требование о компенсации морального вреда отклонено по той причине, что в судебном разбирательстве "не был доказан факт нарушения личных неимущественных прав К.", к коим суд отнес жизнь, здоровье, честь и пр.

Основными причинами, которые привели к возрастанию значимости прав пациентов в системе юридического обеспечения здравоохранения, считаются:

совершенствование нормативно-правовой базы медицинской деятельности;

увеличение роли и значения деятельности различных общественных правозащитных (в том числе и в области охраны здоровья) организаций;

увеличение количества так называемых врачебных дел, в основе которых лежит нарушение или ограничение законных прав пациентов;

постепенный отход от патерналистских и переход к демократическим взаимоотношениям медицинских работников и пациентов.

В связи с этим на законодательном уровне был принят Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В соответствии со статьей 53 данный документ вступил в силу с 1 января 2011 года, за исключением отдельных положений, вступающих в силу с 1 января 2012 года.

При поиске оптимального варианта классификации нужно использовать комплексный подход, который должен учитывать следующие аспекты данного явления: разноплановость медицинской деятельности, наличие в ней разных отраслей и направлений; изменения отечественного законодательства; те права пациентов, которые регламентируются посредством норм морали, этики; и др.

В этой связи можно предложить собственный вариант классификации прав пациентов, в соответствии с которым можно различать:

. Общие права пациентов.

. Права пациентов в области медицинского страхования.

. Права пациентов при оказании различных видов медицинской помощи.

. Права различных профессиональных и социальных категорий пациентов.

Говоря о первой группе - общие права пациентов, необходимо обратить внимание на права, указанные в ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, основными из которых могут считаться права пациента на:

сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

отказ от медицинского вмешательства;

получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

Рассматривая вторую группу прав пациентов - в области медицинского страхования, важно отметить их тесную связь с действующим в России медицинским страхованием. Граждане РФ имеют определенные права, основными из которых являются права на:

выбор медицинской страховой организации;

выбор медицинского учреждения и (или) врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Права пациентов при оказании различных видов медицинской помощи - третья из предложенных групп прав пациентов.

Если же рассмотреть такие специфические области медицины, как трансплантология, акушерство и гинекология, психиатрия, борьба с туберкулезом и СПИДом, то, вне всякого сомнения, правовой статус пациентов здесь будет иметь существенные различия.

И наконец, четвертая группа прав пациентов - права различных профессиональных и социальных категорий пациентов. Речь идет о правах пациентов, которые относятся к категориям: несовершеннолетних; военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих на военную службу по контракту; лиц, задержанных, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенных под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы либо административный арест; беременных женщин и матерей.

Обязанности пациентов представляют собой малоизученную проблему современного юридического обеспечения здравоохранения. Причин тому немало. Ключевыми могут считаться:

а) восприятие пациента как изначально более уязвимой стороны во взаимоотношениях (правоотношениях) в системе "врач - пациент";

б) сама природа оказания медицинской помощи, подразумевающая, что есть лицо, которое в силу своего состояния здоровья имеет право на получение медицинской помощи (субъект, получающий медицинскую помощь), и лица, которые в силу своей профессии должны облегчать страдания больного (субъекты, оказывающие медицинскую помощь);

в) конституционная норма, свидетельствующая о том, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

На теоретико-правовом уровне выделяются следующие обязанности пациента:

соблюдение предписаний врача относительно приема лекарственных средств, соблюдения режима, диеты, которые рекомендованы пациенту в связи с заболеванием;

соблюдение правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения в случае стационарного лечения;

явка на профилактические медицинские осмотры в сроки, указанные медицинским работником;

соблюдение правил поведения, сводящих к минимуму заражение другого лица венерической болезнью или ВИЧ-инфекцией (в случаях, если сам пациент страдает данными болезнями).

Таким образом, безусловно, правовое закрепление данных прав и обязанностей на уровне закона выглядит весьма проблематичным. В то же время на уровне подзаконных актов предусмотреть их вполне реально.