Психотерапевтическое потенцирование

Этот термин появился в 60-е годы, когда психотерапия стала выходить из подполья (см. материалы знаменитой сессии Академии медицинских наук, где врачи, занимавшиеся психотерапией, отрекались от своих "неправильных взглядов" на роль психики (или даже "души") в происхождении болезней). Потенцирование означало, что привлечение методов психотерапевтического внушения, убеждения, поддержки и т. д. значительно увеличивает эффективность любого лечения при любой болезни. Слово, как лечебный фактор, подтверждает и усиливает действенность лекарства и медицинской процедуры.

Наиболее понятная врачам форма "потенцирования" — объяснение на словах действия лекарства, его возможных эффектов. Слова, как бы прокладывают дорогу для будущих физических изменений. Это словесная модель или план будущего состояния здоровья. Когда такой план создан, то лекарства и процедуры становятся весьма эффективными. Более того, если пациент способен ярко и образно представить себе такой план, то ему и лекарств не требуется. Потенции слова и произведенным словом образа хватает, чтобы избавиться от болезни.

Амбулаторная психотерапия

Этот вариант "малой психотерапии" развивался благодаря энтузиазму врачей разных специальностей — терапевтов, невропатологов, дерматовенерологов и пр., убедившихся в терапевтической силе слова, внушения и лечебной логики.

В арсенал амбулаторной психотерапии вошли в основном методы рациональной психотерапии по Дюбуа, прямого и косвенного внушения, а также методы "лечебной педагогики". Эти последние методы обучения больных рациональному поведению во время болезни в настоящее время превратились в так называемые "Школы" ("Школа для больных ИБС", "Для диабетиков" и др.). Практика показала, что точные знание о болезни, о самых рациональных способах поведения, включая режим, график приема лекарств и про-

183

цедур, способы саморегуляции и т. д., все это действует как мощный лечебный фактор. По сути дела у больного формируется "внутренний врач", и пациенту передаются полномочия по выводу себя из кризиса.

Многолетняя зарубежная практика реабилитации людей после серьезных заболеваний также свидетельствует в пользу обучения пациентов справляться самостоятельно и ответственно со своей болезнью. Поэтому многие центры реабилитации скорее похожи на "университет", чем на лечебное учреждение: пациенты по строгому расписанию ходят на лекции и групповые занятия, получают задания, читают методические материалы и пр.

Сам термин "малая психотерапия" стал относиться к методам краткосрочной, неаналитической, привязанной к практике лечения конкретной болезни, а не "обращенной к личности" психотерапии. Эти методы может освоить любой врач. Их можно условно разделить на две области:

1) искусство строить деловые ("контрактные") отношения, объединяться с человеком для общего дела — борьбы с болезнью;

2) искусство строить межличностные отношения с пациентом, которые бы обладали терапевтическим свойством.

1.2. КОММУНИКАЦИЯ

Врачебный разговор

Любому больному необходимо выговориться на предмет своей болезни, вербализовать, то есть перевести в словесную форму, а значит, сделать управляемыми свои переживания и симптомы болезни. Многие больные прежде чем обратятся к врачу, проводят ужасные часы, дни, недели в тягостных размышлениях о том, что с ними происходит и что с ними будет дальше. Их "гипнотизирует" болезнь. Поэтому врачебный разговор, в котором наводящие вопросы доктора помогают больному объективизировать свои пере-

184

 

живания и ощущения, отнестись к ним как к объекту управления, а не как собственной сути (разотождествиться с болезнью), способен не только облегчить морально-психологическое состояние, но даже убрать те симптомы, которые выражают страх и тревогу.

Терапия как коммуникация

Терапию можно понять как процесс дачи-приема помощи. Есть тот, кто дает что-либо — эмоциональную поддержку, понимание, тепло, участие, а также лекарство, средство, манипуляцию и пр. Есть тот, что принимает это. Обмен этими сообщениями и есть терапия. Если пациент никак не принимает то, что ему дают, то, естественно, не будет никакой терапии. Если врачу нечего дать или он не может дать по другой причине, то терапия также не состоится. Таким образом, всякое лечение, особенно, "психическое", то есть психотерапия, есть частный случай коммуникации, обмена.

Значимый другой

Однажды Сент-Экзюпери спросили, будет ли он лечиться у "электронного доктора". Писатель ответил, что он просто восхищен техническими достижениями и прогрессом в области медицины, но предпочел бы обращаться к старому мудрому доктору, потому что с ним можно поговорить, а с машиной нет. Пятьдесят лет назад, когда состоялся этот разговор, многим казалось, что прогресс в медицине приведет к тому, что традиционные формы общения между пациентом и доктором отомрут как ненужные, а вычислительные машины будут безошибочно ставить диагноз и назначать самое эффективное лечение, чего не может сделать человек, обреченный ошибаться, эмоционально реагировать, относиться ко всему с пристрастием. Наступили времена, когда персональные домашние компьютеры могут ответить на любой вопрос о болезнях и способах лечения, однако это не отменило роль коммуникации "доктор-паци-

185

ент" в восстановлении здоровья. Наоборот, сейчас, как никогда ранее, взаимоотношения между пациентами и врачами имеют важнейшее значение в лечении и последующей реабилитации больных.

Эффективный коммуникатор, как это определяет В.Сатир, одновременно осознает и может точно объяснить три главных аспекта коммуникации: собственное внутреннее состояние ("Я"); сообщения, данные в словах, интонациях, жестах, действиях, о состоянии другого человека ("Другой'); ситуацию, в которой происходит общение, смысловое поле коммуникации ("Контекст"). Если какой-то аспект игнорируется или переоценивается, то коммуникация становится дисфункциональной. В данном случае коммуникация в диаде "доктор-пациент" теряет основную функцию — терапевтическую. В современной психотерапии конгруэнтная коммуникация — точное смысловое соответствие и взаимодействие указанных выше аспектов — признается основным инструментом терапевтического воздействия. Если в старых руководствах по психотерапии она определяется как воздействие на психику, а через психику на весь организм, то в новое определение необходимо включать формирование особых терапевтических отношений и коммуникаций. Применение трансовой техники — один из вариантов терапевтически значимой коммуникации.

РИТУАЛЫ И РУТИНА В МЕДИЦИНЕ

Социальная антропология

Люди объединяются в группы, социальные структуры для осуществления совместных действий. Жизнь людей в группах подчиняется нормам, установлениям, законам, принятым в этих структурах. Поэтому про любого человека можно сказать: "Человек в Организации". Можно сказать о враче или психологе, работающем в больнице, что он Человек в Организации, следовательно, несет на себе хочет или

186

нет, смысл этой организации. Это проявляется в соблюдении норм и правил, церемоний и ритуалов и тысячах не поддающихся анализу проявлений.

Пациент, поступая на лечение, тоже становится Человеком в Организации, принимая нормы поведение, писаные или неписаные для обитателей этого заведения. Человек, конечно, имеет право выбора и пользуется им. Но он всегда находится, если, конечно, хочет оставаться членом сообщества, в коридоре возможных решений — узком или широком — это зависит от степени тоталитарности организации.

Больницы всегда были важной частью общества, и уклад жизни в них прямым образом накладывал ограничения на поведение пациентов (цепи и дыбы в психушках до Пинеля, правила внутреннего распорядка в современных заведениях) и на медицинский персонал (идеологические ограничения в форме теорий, принятых методов лечения и др.).

Ритуалы

Ритуалы — это повторяющиеся стандарты поведения медицинского персонала в том или другом лечебном учреждении. Иногда применяют термин "протокол", чтобы подчеркнуть неизменность принятых правил поведения для медсестры, лечащего врача, врача-администратора и т.д. По протоколу врач обязан выполнять определенные предписания: например, от хирурга ожидается некоторая грубоватость, которая должна подчеркивать его "кровавые занятия", контакт с поврежденными и гноящимися частями тела; от гинекологов ожидают сексуального цинизма; от психиатров — "маленькую повернутость" или, по крайней мере, задумчивость, философствование, резонерство; от терапевтов общей практики ждут озабоченности записью данных в историю болезни, выписки рецептов и оформления больничных листков. Нарушение данного стандарта, когда врач откладывает ручку и бумаги и садится напротив пациента для неформальной беседы, расценивается как "непро-

187

токольный" разговор, который предполагает большую откровенность и открытость и врача и пациента.

Неожиданные отклонения от протокола или прерывание начатого протокольного ритуала может привести к состоянию временной растерянности, из которого пациент стремится выйти. Опытный гипнолог в таком случае заботливо приготавливает выход в состояние транса. Например, врачу запрещается по протоколу жаловаться на собственное здоровье, от него ждут демонстрации полного здоровья — ведь он "все знает", поэтому, когда врач вдруг сообщает о том, что сам болен (или лучше "был больным") ввергает малоопытных больных в шок, состояние растерянности. Однажды автор беседовал с больной истерией, которая не могла идти и просила довести ее до палаты. Когда ей было неожиданно предложено довести врача до палаты, поскольку у того "ноги подкашивались", больная оторопела, а, почувствовав, что врач повис на ее руке, она с широко открытыми, полными удивления глазами, "в трансе" повела "обессилевшего" врача, не осознавая, почему она идет легко и свободно.

Рутинные процедуры

Рутина — это то, что не требует внимания, не требует сосредоточенности на себя, не требует творческого решения. Рутина — это такие действия, которые выполняются автоматически и не создают проблемной ситуации. Если что-то мешает выполнять эти автоматизированные действия, вступает в конфликт с гладко протекающей процедурой, тогда, и только тогда, необходимо размышление, эксперимент, исследование.

Эксперименты в медицине обходятся настолько дорого, что они практически запрещены. Осталась только одна область экспериментирования — психика, межличностные процессы, воображение, мысль. При выполнении же основных медицинских манипуляций — диагностических и лечебных, врач не имеет права отклоняться от заданного инструкцией, методикой, приказом, нормой пути.

188

Рутинные медицинские процедуры, сформированные веками, носящие на себе сконцентрированный и обобщенный смысл того, что мы называем сейчас терапией, обладают сами по себе огромной силой. Как будет показано в последующем изложении, кроме плацебо-эффектов, рутинные врачебные процедуры каким-то образом передают пациенту "нужное психическое состояние", необходимое для общения с медицинской средой, для выздоровления, для необходимой ему, как члену общества непрерывной социализации. Это передаваемое состояние можно назвать "трансом".

ГЛАВА 2

ЧТО ТАКОЕ ТРАНС?