Б. Показания к хирургическому лечению

Окклюзия подключичной артерии в первом сегменте при сохранении проходимости позвоночной артерии приводит к развитию позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания. Этот синдром может сопровождается ишемией руки той или иной степени выраженности в зависимости от развития коллатералей. Другим проявлением синдрома позвоночно- подключичного об-крадывания является развитие клиники вертебрально-базилярной недостаточности.

Диагностика окклюзии подключичной артерии методом ультразвуковой допплерографии до-стигает 97-97%.

При окклюзии ПКА в I сегменте чаще всего выполняются экстраторакальные реконструкции - резекция и имплантация ПКА в ОСА (рис. 60). При сопутствующем поражении ОСА, когда им-плантация в нее невозможна, но при наличии явных клинических показаний, возможно выпол-нение интраторакальной операции — аорто-подключичного протезирования (рис. 61).

 

Показания к хирургическому лечению устанавливаются при наличии обоих синдромов или од-ного из них. При асимптомном течении окклюзии подключичной артерии оперативное лечение не показано, даже при допплеро-ангиографическом подтверждении позвоночно-подключичного обкрадывания

обк

  Окклюзия брахиоцефального ствола

Выраженный стеноз или окклюзия БЦС приводят к развитию сосудисто-мозговой недостаточ-ности вследствие двух причин.

Окклюзия БЦС является одной из классических моделей гемодинамического механизма развития ишемии головного мозга как вследствие хронической редукиии мозгового кровотока, так и в связи с возникновением синдромов обкрадывания - каротидно-подключичного, позвоночно-под-ключичного и позвоночно- подключичного с возвратом в обшую сонную артерию. Изолированная окклюзия БЦС, таким образом, приводит к недостаточности кровообращения как в правом каротидном, так и в вертебрально-базилярном бассейнах, а также (в связи с тем, что одной из ветвей БЦС является правая подключичная артерия), и к симптомам ишемии правой руки.

При стенозе БЦС нередким является механизм эмболии, источником которых является атеро-склеротическая бляшка. При эмболии в мозг (через правую сонную артерию) очень нередки ТИА и особенно преходящие нарушения ретинального кровообращения,а при эмболии в подключичную артерию - ишемия концевых фаланг пальцев правой руки. В то же время при изолированном стенозе БЦС относительно редки инсульты вследствие хорошего развития коллатерального кровообращения, что соответствует известному принципу "чем проксимальнее поражение, тем лучше компенсация ".

При поражении брахиоцефального ствола превалируют симптомы вертебрально-базилярной недостаточности, поэтому показания к хирургическому лечению БЦС в сущности такие же, как при поражении позвоночных артерий или подключичной артерии в I сегменте (см. предыдущий раздел). При окклюзии БЦС наиболее частой является операция протезирования (рис. 62).

 

Учитывая все же достаточно большой объем операции и в связи с этим повышенный хирургический риск, показания к хирургическому лечению при окклюзии БЦС следует устанавливать с ос-торожностью, а при стенозах предпочесть все же транслюминальную ангиопластику.

Ультразвуковая допплерофафия дает достаточно полный диагноз, а синдромы обкрадывания мето-дом ультразвуковой допплерофафии диагностируются значительно нагляднее, чем при ангиофафии.

Окклюзирующие поражения позвоночных артерий

а. Допплерографические критерии

Исследование параметров кровотока в позвоночных артериях можно проводить датчиками 4 МГц и 2 МГц. Наш опыт показывает, что более достоверные результаты могут быть получены при использовании датчика 2 МГц в импульсном режиме.

Окклюзия позвоночной артерии

Фактически единственным критерием окклюзии ПА является отсутствие кровотока в месте локации.

Стеноз позвоночной артерии

Стенотическое поражение ПА (рис. 63) можно заподозрить при асимметрии средней скорости кровотока более 30% (для одностороннего поражения).

Снижение средней скорости кровотока до 2-10 см/сек несомненно свидетельствует о наличии стеноза ПА.

 

Если при одностороннем стенозе можно учитывать оба критерия (асимметрия кровотока и снижение его средней скорости), то при двустороннем стенозе приходится ориентироваться только на абсолютные показатели скорости кровотока.

Следует особо подчеркнуть, что точный диагноз стеноза, извитости или гипоплазии ПА, по понятным причинам, можно дать только методом ангиографии. При сочетании стеноза одной и окклюзии другой ПА диагностика стеноза становится еще менее достоверной вследствие компенсаторного увеличения кровотока по стенозированной ПА.

Стеноз основной артерии

Сканирование основной артерии производится датчиком с частотой излучения 2 МГц в им-пульсном режиме. Основным критерием стеноза основной артерии является резкое усиление кровотока на изолированном участке