Диагностика на догоспитальном этапе.

Догоспитальная диагностика травматического шока основана, прежде всего, на клинической картине и данных первичного обследования пострадавшего.

При оценке тяжести состояния и проведении интенсивной терапии у детей в состоянии травматического шока, как и при любых других неотложных состояниях, следует знать или рассчитать физические параметры ребенка: рост, масса тела, возраст.

Существуют возрастные соответствия основных физиологических показателей детей: частоты дыхания (ЧДД); частоты сердечных сокращений (ЧСС); артериального давления (АД); веса ребёнка (таблица 1).

Таблица 1. Физиологические возрастные нормы для детей до 14 лет.

Возраст	Масса тела, кг	ЧДД	ЧСС	АД
Новорожденные	3,5	40 - 60	130 - 140	70/40
3 мес.	5	35 - 40	120 - 130	85/40
6 мес.	7	33 - 35	120 - 125	90/55
1 год	10	30 - 32	120	92/56
2 года	12	26 - 30	110 - 115	94/56
4 года	16	25 - 26	100 - 105	98/56
5 лет	19	25 - 26	100	100/58
6 лет	20	25	90 - 95	100/60
8 лет	25	22 - 24	80 - 85	100/65
10 лет	30	20 - 22	78 - 80	105/70
12 лет	33 - 35	18 - 20	75 - 82	110/70
14 лет	до 45	16 - 18	72 - 78	120/70

Рассчитать ориентировочные значения веса и АД у ребенка исходя из его возраста возможно и с использованием стандартных формул:

Вес (кг) = (возраст х 2) +8;

АД (мм рт.ст.) = 70 + (возраст х 2).

Травматический шок, в большинстве случаев, обусловлен тяжелыми множественными, сочетанными и/или комбинированными повреждениями в сочетании с массивной кровопотерей (при ожогах - с потерей жидкости) и ярко выраженным болевым синдромом, что определяет биологически закономерный ответ систем организма - централизацию кровообращения на фоне массивного выброса в кровоток эндогенных катехоламинов, стресс-гормонов и других биоактивных стресс-субстанций. Развивающийся при этом периферический вазоспазм определяет характерный для большинства пострадавших вид больного - бледные с возможной цианотичностью или мраморностью прохладные, влажные кожные покровы. Характерно также различной степени выраженности угнетение сознания - от вялости, апатичности и сонливости (сомноленции) пострадавшего до бессознательного состояния (сопора и комы). Нарушения дыхания (дыхательная недостаточность - ДН) первоначально могут быть выражены незначительно в виде одышки (ДН I ст.), но имеют явную тенденцию к нарастанию на протяжении короткого отрезка времени до выраженного тахипноэ с втяжением уступчивых мест (ДН II - III ст.). Особенно важным это является у детей с нарушенным уровнем сознания. Клинически значимые проявления недостаточности дыхания приведены в таблице 2.

 

Таблица 2. Проявления недостаточности дыхания у больного с травматическим шоком.

Признаки недостаточности дыхания	Клинические проявления недостаточности дыхания
Внешние признаки дыхательной недостаточности	Увеличение частоты дыхания, особенно с признаками в виде увеличения дыхательных усилий, включая втяжение крыльев носа, уступчивых мест, парадоксального дыхания, шумное хриплое дыхание
Изменение характера дыхания	Аритмичное, форсированное, изменение амплитуды дыхания (поверхностное или гаспинг)
Проявления тканевой гипоксии	Цианоз кожных покровов и слизистых на фоне дотации кислорода
Выявляемые признаки повреждений:	1) Апноэ; 2) Отсутствие или асимметрия дыхательных шумов (пневмоторакс, или смещение ЭТТ у интубированного больного); 3) Резкое притупление или повышенная звучность при перкуссии (напряженный гемо/пневмоторакс);  4) Парадоксальное движение грудной клетки (флотирующий перелом или проникающее ранение грудной клетки)

 

Следует помнить о неполной адекватности оценки достаточности дыхания по показателю пульсоксиметрии. Величина SpO₂ может быть нормальной, особенно при дотации кислорода ребенку, а доставка кислорода тканям - недостаточной, особенно при сниженном гемоглобине или отравлении окисью углерода.

Нарушения системной гемодинамики проявляются нарастающей тахикардией от умеренной до выраженной, с последующим снижением АД. У детей развитие шока может быть заподозрено по возрастанию величины ЧСС более, чем на 10% и снижению среднего АД более, чем на 5% от возрастной нормы (таблица 3).

Однако, следует учитывать, что проявления шока в виде артериальной гипотензии и снижения выброса мочи у детей могут отсутствовать вплоть до потери 45% ОЦК в связи с компенсаторными особенностями детского организма.

Физиологические особенности детского организма определяют ряд существенных отличий в развитии и проявлениях травматического шока у детей в сравнении со взрослыми:

- отсутствие проявлений эректильной фазы травматического шока - при этом быстро развивается вялость заторможенность, особенно у детей младшего возраста;

- более раннее развитие нарушений дыхания и формирование дыхательной недостаточности, опережающее формирование нарушений сердечно-сосудистой деятельности;

- более длительная компенсация сердечного выброса и, соответственно, наличие стабильных значений систолического АД за счет увеличения ЧСС в комбинации с вазоконстрикцией, вплоть до потерь 25-45% ОЦК, с последующей стремительной декомпенсацией кровообращения и развитием стойкой артериальной гипотензии.

- более быстрое наступление переохлаждения и обезвоживания, в связи с большей величиной соотношения поверхность тела - к массе тела, что может определять существование артериальной гипотензии, рефрактерной к проводимой возмещающей инфузионно-трансфузионной терапии вплоть до момента согревания ребенка.

В связи с этим классификация выраженности травматического шока по степеням с I ст. по IV ст., обычно применяемая у взрослых (таблица 3), у детей сложна для клинической интерпретации и может быть заменена на градации компенсированная (I - II степени) и декомпенсированная (III - IV степени) стадии клинического течения шока.

 

Таблица 3. Градации степени выраженности шока по ATLS® у взрослых пациентов.

Степень	Сознание	АДсист.	АД пульс.	ЧСС (уд/мин)	ЧД	Дефицит ОЦК
I	оглушение	≥ 90 мм рт.ст.	норма	до 100	14-20	До 15%
II	ступор	≥ 70 мм рт.ст.	норма	до 120	20-30	15-30%
III	сопор	≥50-60мм рт.ст.	снижено	≥ 120-140	30-40	30-40%
IV	кома	менее 50 мм рт.ст.	снижено	> 140- н/опред.	> 35	> 40%

В связи с характерным для детей механизмом компенсации сердечного выброса увеличением ЧСС, вспомогательным критерием степени выраженности травматического шока может служить индекс Альговера (иА), называемый также шоковым индексом.

иА = ЧСС / АДсист. В норме иА не превышает 0,5;

- Значения иА 0,8 - 1,5 соответствуют компенсированной стадии клинического течения шока у ребенка и дефициту ОЦК в 20 - 30% (I - II степени у взрослых);

- Значения иА > 1,5 соответствуют декомпенсированной стадии клинического течения шока и дефициту ОЦК более 30% (III - IVстепени у взрослых).

Исключением из выше изложенного является клиническая картина нейрогенного шока, развивающегося при травме ствола мозга и верхне-шейных отделов спинного мозга, и, по механизму развития, являющегося распределительным.

Резкое увеличение емкости сосудистого русла в связи с потерей тонуса резистивных (рестриктивных) сосудов (прежде всего венул и артериол) приводит к относительной гиповолемии за счет депонирования крови в резко расширившемся сосудистом русле и снижения венозного возврата, что ведет к нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности с развитием артериальной гипотензии.

Нарастающей артериальной гипотензии может не соответствовать тенденция к нормо-, брадикардии рефлекторного характера, имеющая центральный генез (усиление "вагусного" влияния на фоне блокады симпатических отделов ЦНС).

В этом случае у больного может отсутствовать или быть невыраженной клиническая картина периферического вазоспазма, а кожные покровы ребенка при этом будут теплые, с отсутствием бледности.

Внезапное развитие стойкой рефрактерной к терапии артериальной гипотензии с преимущественным снижением цифр диастолического АД и отсутствием соответствующего нарастания ЧСС, а также с отсутствием признаков периферического вазоспазма позволяет заподозрить диагноз нейрогенного шока у пострадавшего с травмой верхне-шейного отдела спинного мозга или нижних отделов ствола мозга.

При первичном травматическом поражении нижних отделов ствола мозга (ушиб ствола мозга) характерно одновременное острое нарушение сознания (глубокая кома), проявление неврологических синдромов недостаточности черепно-мозговых нервов и прогрессирующие нарушения дыхания или развитие апноэ, вследствие чего эти пациенты, либо погибают сразу после травмы или - в течение короткого времени после травмы при отсутствии возможности проведения сердечно-легочной реанимации, либо клиническая картина атонической комы стойко сохраняется у них вне зависимости от эффективности проводимых им реанимационных и противошоковых мероприятий.

При высоком шейном спинальном повреждении, как правило, сознание первоначально сохранено, а его отсроченное угнетение связано с нарастанием циркуляторной и дыхательной недостаточности - развитием гипоксии.

Своевременность установления диагноза нейрогенного (спинального) шока, во многом определяет успешность последующей неотложной помощи. С другой стороны, предупреждение его возможного развития (при нестабильности шейного отдела позвоночника) при оказании неотложной медицинской помощи ребенку с травмой, является одним из важнейших условий предупреждения осложнений на догоспитальном этапе у этой категории больных. И, хотя спинальная травма у детей более редка, чем у взрослых, и составляет менее 2% от общего числа травмированных детей, около 30-40% детей с травматической миелопатией не имеют радиологических проявлений (Pang D., 2004).

Именно поэтому, первым действием является иммобилизация шейного отдела позвоночника пострадавшему наложением, по возможности, шейного воротника и контроль оси голова - спина пациента при всех производимых действиях, применением ваккуум-матраса, до клинического или радиологического (МРТ) исключения позвоночно-спинального повреждения в течение времени до 72 часов после травмы.

Диагностический алгоритм у больного с травматическим шоком непосредственно подчиняется фактору времени, что ставит задачу проводить незамедлительную дифференциальную диагностику ведущей причины развития травматического шока, как то кровопотеря, острая кардиальная недостаточность (тампонада сердца), напряженный гемо/пневмоторакс (см. табл. 4), поскольку и кардиогенный (травма сердца, гемотампонада сердечной сумки) шок и обструктивный (напряженный гемо/пневмоторакс) шок существенно ограничивают возможность проведения инфузионной терапии, необходимой при геморрагическом (гиповолемическом) шоке.

Таблица 4. Дифференциальный диагноз шока на догоспитальном этапе.

Ведущая причина развития шока при травме	Подтверждающие клинические признаки
Кровопотеря/Снижение ОЦК	Нитевидный (слабый) пульс, уменьшение наружного кровотечения на фоне снижения АД.
Напряженный пневмо/гемоторакс	Смещение трахеи, аускультативно отсутствие дыхания, асимметрия или отсутствие экскурсии грудной клетки на стороне поражения, набухание вен шеи, снижение пульсового давления и/или парадоксальный пульс.
Гемотампонада сердечной сумки	Набухание вен шеи, глухие сердечные тоны, уменьшение пульсового давления, наличие парадоксального пульса
Прямая травма миокарда (ушиб сердца)	Аритмия, несоответствие тахикардии степени других повреждений, изменения на ЭКГ, повышение маркеров повреждения миокарда (Тропонин, КФК-МВ - экспресс-метод)
Нейрогенный шок	Наличие спинального повреждения верхне-грудного и/или шейного уровня, тенденция к брадикардии, "теплые" конечности

 

Непосредственно на месте происшествия действия врача/фельдшера СМП, после иммобилизации шейного отдела позвоночника, должны подчиняться диагностическому алгоритму АВСD и, при возможности, должна производиться оценка уровня сознания ребенка по педиатрической шкале комы Глазго (пШКГ) (табл. 5):

А - оценка и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей;

В - оценка и обеспечение адекватного дыхания больного;

С - оценка и обеспечение адекватной системной гемодинамики;

D - иммобилизация больного и удаление, при возможности, с места происшествия, представляющего опасность для больного и персонала (место возгорания, дорога, поврежденный автомобиль и т.д.) и/или перемещение его в автомобиль СМП;

пШКГ - оценка уровня сознания по педиатрической шкале комы Глазго производится после восстановления дыхания/газообмена и стабилизации гемодинамики ребенка.

При шоке, в частности, при наличии признаков гипоксии и артериальной гипотензии, результат оценки уровня сознания (количество баллов) не является объективным и требует повторного определения после стабилизации этих параметров, но наличие бессознательного состояния может быть дополнительным указанием для проведения инвазивной или неинвазивной интубации (протекции дыхательных путей) и перевода ребенка на ИВЛ при ШКГ 8 и менее баллов.

Таблица 5. Педиатрическая шкала комы Глазго

Тест

Баллы

Старше 1 года

Младше 1года