Особенности состава крови у беременных

 

Табл.11.7

Показатели	Небеременные	Беременные	% откл.
ОЦК, мл/кг	66,2 ± 3,3	90,0 ± 4,0	+ 36,0
Ht, %	39,0 ± 3,0	32,0 ± 2,0	- 18,0
ОБК, г/л	71,0 ± 9,0	62,0 ± 8,0	- 11,5
Эр, 10^12/л	4,2 ± 0,5	3,6 ± 0,2	- 14,3
Hb, г/л	130,0 ± 10,0	113,0 ± 7,0	- 13,1
Тр, 10^9	250,0 ± 70,0	250,0 ± 70,0	0
Л, 10^9/л	6,0 ± 2,0	7,4 ± 3,0	+ 15,6
Фг, г/л	3,0 ± 1,0	5,0 ± 0,6	+ 66,7

 

Концентрация указанный факторов крови уменьшается за счет гидремии, кроме лейкоцитов и фибриногена, абсолютное же их количество увеличивается (табл.11.8).

Показатели факторов крови беременных в 3 триместре на кг веса

 

Табл.11.8

Показатели	Небеременные	Беременные	% откл.
ОБК, г/кг	5,0	5,6	+ 12,0
Эр, 10^12	0,28	0,32	+ 14,3
Hb, г/кг	8,6	10,2	+ 18,6
Тр, 10^9/кг	19,5	22,5	+ 15,4
Л, 10^9/кг	0,42	0,67	+ 59,5
Фг, г/кг	0, 20	0,45	+ 125,0

 

Табл.11.9

Степени нарушений факторов крови у беременных

Показатели	Отклонения	Степень
		1	2		3		4		5
ОЦК, мл/кг	Гиперволемия	97	108		119		130		>130
	Гиповолемия	82	78		74		70		< 70
Ht, %	Гипергемоконцентр.	39	42		45		48		> 48
	Гипогемоконцентр.	27	24		21		18		< 18
ОБК, г/л	Гипопротеинемия	52	50		48		46		< 46
Эр, 10^12/л	Гипоэритроцитемия	3,0	2,6		2,2		1,8		< 1,8
Hb, г/л	Гипогемоглобинем.	95	84		73		60		< 60
Тр, 10^9/л	Тромбоцитопения	199	166		133		100		<100
Л, 10^9/л	Лейкоцитоз	11,5	12,6		13,7		15,0		> 15
	Лейкопения	4,1		3,7		3,3		3,0		< 3,0
Фг, г/л	Гиперфибриногения	5,9		6,2		6,5		6,8		> 6,8
	Гипофибриногенем.	4,1		3,8		3,4		3,0		< 3,0

 

Относительные показатели факторов крови при некоторых заболеваниях, сопровождающихся гидремией, являются недостоверными. Поэтому важно определить абсолютное их количество, для чего необходимо знать фактический и должный объемы циркулирующей крови (рис.11.10).

 

Табл.11.10

Определение фактического и должного ОЦК по весу тела и гематокриту у беременных (III триместр)

 

Табл.11.11

Должные абсолютные величины ОЦК, ОБК, Эр, Hb, Тр, Л, Фг в зависимости от массы тела у беременных 2 половины

Вес, кг	ОЦК, мл	ОБК, г	Эр, 10^12	Hb, г	Тр, 10^9	Л, 10^9	Фг, г/л	Fe, мг
50	4500	279	16,2	509	1125	33,3	22,5	4,5
52	4680	290	16,8	529	1170	34,6	23,4	4,7
54	4860	300	17,5	549	1215	36,0	24,3	4,9
56	5090	312	18,1	570	1260	37,3	25,5	5,1
58	5220	324	18,8	590	1305	38,6	26,1	5,2
60	5400	335	19,4	610	1350	40,0	27,0	5,4
62	5580	346	20,0	630	1395	41,3	27,9	5,6
64	5760	357	20,7	650	1440	42,6	28,8	5,8
66	5940	368	21,4	671	1485	44,0	29,7	6,0
68	6120	379	22,0	692	1530	45,2	30,6	6,1
70	6300	391	22,7	712	1575	46,6	31,5	6,3
72	6480	402	23,3	732	1620	48,0	32,4	6,4
74	6660	413	24,0	753	1665	49,2	33,3	6,7
76	6840	424	24,6	773	1710	50,6	34,2	6,8
78	7020	435	25,3	793	1755	51,9	35,1	7,0
80	7200	446	25,9	814	1800	53,3	36,0	7,2
82	7380	458	26,6	834	1845	54,6	36,9	7,4
84	7560	469	27,2	854	1890	55,9	37,8	7,6
86	7740	480	27,9	875	1935	57,3	38,7	7,7
88	7920	491	28,5	895	1980	58,6	39,6	7,9
90	8100	502	29,2	915	2025	60,0	40,5	8,1
92	8280	513	29,8	936	2070	61,3	41,4	8,3
94	8460	525	30,5	956	2115	62,6	42,3	8,5
96	8640	536	31,1	976	2160	63,9	43,2	8,6
98	8820	547	31,8	997	2205	65,3	44,1	8,8
100	9000	558	32,4	1017	2250	66,6	45,0	9,0
102	9180	569	33,0	1037	2295	67,9	45,9	9,2
104	9360	580	33,7	1058	2340	69,2	46,8	9,4
106	9540	591	34,3	1078	2385	70,6	47,7	9,5
108	9720	603	35,0	1098	2430	71,9	48,6	9,7
110	9900	614	35,6	1119	2475	73,3	49,5	9,9
112	10080	625	36,3	1139	2520	74,6	50,4	10,0
114	10260	636	36,9	1159	2565	75,9	51,3	10,3
116	10440	647	37,6	1179	2610	77,3	52,2	10,4
118	10620	658	38,2	1200	2655	78,6	53,1	10,6
120	10800	670	38,9	1220	2700	80,0	54,0	10,8
122	10980	681	39,5	1241	2745	81,3	54,9	11,0
124	11160	692	40,2	1261	2790	82,6	55,8	11,2
126	11340	703	40,8	1281	2835	83,9	56,7	11,3
128	11520	714	41,5	1302	2880	85,2	57,6	11,5
130	11700	725	42,1	1322	2925	86,6	58,5	11,7
132	11880	737	42,8	1342	2970	87,9	59,4	11,9
134	12060	748	43,4	1363	3015	89,2	60,3	12,1
136	12240	759	44,1	1383	3060	90,6	61,2	12,2
138	12420	770	44,7	1403	3105	91,9	62,1	12,4
140	12600	781	45,4	1424	3150	93,2	63,0	12,6
Норма	90,0 мл/кг	62,0 г/л	3,6∙10^12	113 г/л	250∙10^9	7,4∙10^9	5,0 г/л	1 мг/л

 

Определив фактические абсолютные величины показателей крови и выразив их в % к должным абсолютным показателям, можно определить степень нарушений (табл.11.12). Степень нарушений показателей крови (% фактических абсолютных к должным абсолютным показателям)

Табл.11.12

Показатели	Отклонения	Степень
		1	2	3	4	5
ОЦК	Гиперволемия	108	120	132	145	>145
	Гиповолемия	91	87	82	79	< 79
Ht	Гипергемоконцентр.	39	42	45	48	> 48
	Гипогемоконцентр.	27	24	21	18	< 18
ОБК	Гипопротеинемия	85	81	77	73	< 73
Эр ∙10^12	Гипоэритроцитемия	83	72	61	50	< 50
Hb	Гипогемоглобинем.	84	76	68	60	< 60
Тр ·10^9	Тромбоцитопения	80	66	53	40	< 40
Л ∙10^9	Лейкоцитоз	160	175	190	208	>208
	Лейкопения	57	52	46	42	< 42
Фг	Гиперфибриногения	118	124	130	136	>136
	Гипофибриногенем.	82	76	68	60	< 60
Fe	Гиперсидероз	161	171	181	191	>191
	Сидеропения	45	40	35	30	< 30

 

Важно учитывать соотношение гематокрита и ОЦК (табл.11.13). Возможны 9 вариантов.

 

Табл.11.13

Ht ОЦК	Гипергемоконцентрация	Нормо-гемоконцентрация	Гипогемоконцентрация
Гиперволемия	1. Гиперволемическая гипергемоконцентрация	2. Гиперволемическая нормогемоконцентрация	3. Гиперволемическая гипогемоконцентрация
Нормоволемия	4. Нормоволемическая гипергемоконцентрация	5. Нормоволемическая нормогемоконцентрация	6. Нормоволемическая гипогемоконцентрация
Гиповолемия	7. Гиповолемическая гипергемоконцентрация	8. Гиповолемическая нормогемоконцентрация	9. Гиповолемическая гипогемоконцентрация

 

По гематокриту можно приблизительно определить объем кровопотери (табл.11.14).

Кровопотеря в родах

 

Табл.11.14

Определение объема и степени кровопотери у беременных (3 триместр) (в % к исходному ОЦК)

 

Кровопотеря: Ht_к - гематокрит после кровопотери

0 - 9 % - допустимая (1 ст.); Ht_и - гематокрит исходный

10 - 19 % - умеренная (2 ст.);

20 - 29 % - выраженная (3 ст.);

30 - 39 % - тяжелая (4 ст.);

40 % и более - критическая (5 ст.).

Пример: беременная вес = 80 кг Ht = 34 % имеет ОЦК 6,6 л (табл.12.2); после родоразрешения Ht = 28 %, кровопотеря 18 % (умеренная 2 ст.) от исходного ОЦК (табл.12.6) составляет 6,6 ∙ 0,18 ≈ 1,2 л.

Гестозы

 

Беременность - состояние женщины в период внутриутробного вынашивания плода. Для обеспечения жизнедеятельности организма матери (ОМ) и организма плода (ОП) в период беременности необходимо адекватное их потребности функционирование систем: дыхания (Д), питания (П), выделения (В) продуктов обмена, защиты (З) от отрицательных факторов внешней среды, кровообращения (Ко), репродуктивной (Р), маточно-плацентарно-плодовой (МПП) во время беременности, нейрогуморальной (НГ), регулирующей деятельность всех систем. Отрицательными факторами внешней среды являются травмы и инфекции. Систему "мать-плод" можно представить схемой (рис.11.2).

 

Классификация гестозов

Причины:

травмы, инфекции, смешанные.

Синдромы:

психопатия, энцефалопатия, нейропатия, эндокринопатия, кардиопатия, ангиопатия, гематопатия, нефропатия, диспепсия, гепатопатия, иммуннопатии, метроплацентофетопатии, остеомиоартропатии.

Симптомы:

головные боли, хорея, тетания, одышка, артериальная гипертензия, аритмия, гипер (гипо) коагуляция, анемия, тромбоцитопения, вазоконстрикция, вазодилатация, гипер (гипо) волемия, протеинурия, отеки, слюнотечение, тошнота, рвота, гастралгия, желтуха, кожный зуд, артралгия.

Осложнения:

ДН, НК, эклампсия, ОНМК, отслойка сетчатки, отслойка плаценты, кровотечение, шок, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, гипоксия плода, гипотрофия плода, инфекции плода, смерть плода, смерть матери.

Степень тяжести гестоза определяется степенью тяжести симптомов и осложнений, степенью компенсации и декомпенсации функциональных систем материнского организма. (Табл. 20.3; 20.7; 20.10; 20.12)

Лечение АГ у беременных

Радикальное лечение - прерывание беременности Лечение АГ многообразно, но как правило, применяется магнезиальная

терапия. В настоящее время можно отметить следующие подходы к лечению АГ у беременных.

1. Лечение АГ, которая имелась до беременности и умеренная гипертензия во время беременности (Руководство по медицине. Марк, Шарп, Доул. США, 1997г.): допегит 0,25 3р. в сутки, или гидралазин (апрессин) 0,1 - 0,2 в сутки, дополнением могут быть …блокаторы. При преэклампсии, эклампсии - магнезиальная терапия 4г. в/веннов течении 15 мин., 3-4 л. солевых растворов в течении суток и родоразрешение.

2. "Эклампсия". Серов В.Н. "Пошаговая терапия" препаратом первого ряда - допегит; второго ряда - …блокаторы, нифедипин, при высокой АГ - в/венно лабеталол или гидралазин, или нитроглицерин, или нитропруссид натрия. Кроме того, регуляция осмоляльности и КОС. При декомпенсированной гиперосмоляльности (больше 300 мосм/кг.) - регидратация, увеличение ОЦК, уменьшение натрия, глюкозы. При декомпенсированной гипоосмоляльности (меньше 270мосм/кг.) - восполнение натрия, стабилизация клеточных мембран. Мочегонные не рекомендуются.

3. Шифман Е.М. Лечение АГ в зависимости от типов АГ. При гиперкинетическом типе - анаприллин 2мг/кг., эукинетическом типе - допегит - 12,3 мг/кг., при гипокинетическом типе - клофелин. Во всех случаях при ОПСС больше 1200 дин. с. см-5 - нифедипин. Кроме того, магнезиальная терапия, инфузионная терапия с учётом САД, ОЦК, КОС, осмоляльности.

4. Антигипертензивная терапия в зависимости от 8 вариантов гемодинамики. (см. табл.).

 

Варианты гемодинамики и применяемые препараты

Варианты гемодинамики препараты
1. Гипокинетическая гипертензия с вазоконстрикцией и гиподинамией сердца	- снижающие ОПСС (1,1.1,2.1,3) кардиотоники (8,0) улучшающие метаболизм миокарда (9,0).
2. Гипокинитеческая гипертензия с вазоконстрикцией и нормодинамией сердца	- снижающие ОПСС (1,1.1,2.1,3). улучшающие метаболизм миокарда (9,0).
3. Эукинетическая гипертензия с вазоконстрикцией и нормодинамией сердца	- снижающие ОПСС (1,1.1,2.1,3)
4. Эукинетическая гипертензия с вазонормотонией и нормодинамией сердца	- спазмолитики (1,5) седативные (4,0)
5. Эукинетическая гипертензия с вазоконстрикцией и гипердинамией сердца	- снижающие ОПСС (1,1.1,2.1,3.) транквилизаторы (5,0) нейролептики (6,0)
6. Эукинетическая гипертензия с вазонормотонией и гипердинамией сердца	-. блокаторы (3,0) седативные (4,0) нейролептики (6,0)
7. Гиперкинетическая гипертензия с вазонормотонией и гипердинамией сердца	-. блокаторы (3,0) седативные (4,0) транквилизаторы (5,0)
8. Гиперкинетическая гипертензия с вазодилатацией и гипердинамией сердца	-. блокаторы (3,0) седативные (4,0)

Диуретики при гиперволемической гипогемоконцентрации, инфузионная терапия при гиповолемической гипергемоконцентрации, антиагреганты и антикоагулянты по состоянию свёртывающей системы крови.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

1.0 Снижающие ОПСС:

1.1 Блокаторы кальциевых каналов:

верапамил 0,04 3-4 р. в сут., нифедипин 0,01 3-4р. в сут.

1.2 Периферические вазодилататоры: апрессин (гидралазин) 0,01 3-4р. в сут.

1.3 Стимуляторы альфа-2-адренорецепторов сосудодвигательных центров головного мозга:

клофелин 0,075 3-4р. в сут., допегит 0,25 3-4 р. в сут.

1.4 Нитраты: нитроглицерин, нитросорбид, сустак и др.

2.0 Антикоагулянты, антиагреганты:

аспирин 60мг. в сут, курантил 0,025 2=3р. в сут., трентал 0,1 3 р. в сут.

3.0. - блокаторы анаприллин 0,02 2-4р. в сут., атенолол 0,01-0,02 в сут., метапролол 0,05-0,1 в сут., лабеталол 0,1 2 - 3 р. в сут.,

(в/венно при кризовом течении).

4.0 Седативные: пустырник, боярышник, валериана, новопассит.

5.0 Транквилизаторы: реланиум 0,5% - 2мл в/м, в/ в.

6.0 Нейролептики: дроперидол 0,25% п/к, в/м, в/ в.

7.0 Диуретики: фуросемид, гипотиазид.

8.0 Кардиотоники: сердечные гликозиды (дигоксин, лантозид, строфантин), добутамин.

9.0 Улучщающие метаболизм миокада: рибоксин, панангин, кокарбоксилаза.

10.0 Улучщающие кровообращение и метаболизм мозга: кавинтон, трентал, танакан, актовегин, церебролизин, ноотропил, пантогам.