Амилоидоз. Классификация. Патогенез. Макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза отдельных органов. Гистохимические реакции на амилоид. Исход.

Амилоидоз (от лат. amylum — крахмал) — это стромально-сосудистый диспротеиноз, который сопровождается глубоким нарушением белкового обмена и появлением аномального фибриллярного ультраструктурно, но гомогенного светооптически белка с отложением его в межуточной ткани и стенках сосудов.

Этот диспротеиноз был впервые описан венским патологом К.Рокитанским в 1844 под названием “сальная болезнь”, поскольку своеобразные изменения паренхиматозных органов при этой патологии, помимо резкого уплотнения, сопровождались приобретением восковидного, сального вида. Спустя несколько лет, выдающийся немецкий патолог Р.Вирхов обратил внимание на то, что вещество, которое откладывается в органах, подобно крахмалу, под действием йода и серной кислоты окрашивается в синий цвет. Это вещество он назвал амилоидом, а “сальную болезнь” — амилоидозом. Белковая природа амилоида была установлена Кюне в 1865 году.

Амилоид в гистологических препаратах при окраске гематоксилином и эозином очень похож на гиалин и выглядит в световом микроскопе как бесструктурный, гомогенный, плотный, стекловидный, розового цвета белок.

Химический состав

В состав амилоида входят три компонента: F-компонет (фибриллярный), P- компонент (плазменный, белки плазмы), хондроитинсульфаты соединительной ткани.

F – компонент придает амилоиду аномальность, 

Р – компонент и хондроитинсульфаты являются нормальными структурными элементами межуточной такни и плазмы, благодаря им амилоид обладает свойством иммунотолерантности (иммунная система не реагирует на него).

Химическая структура белка амилоида весьма разнообразна.

Тип белка амилоида	Основной источник	Связанные заболевания	Локализация
AL (первичный)	Легкие цепи иммуноглобулинов	Первичный амилоидоз Плазмоклеточная миелома В-клеточная злокачественная лимфома	Язык, сердце, ЖКТ, печень, селезенка, почки
AA (вторичный, наследственный)	Сывороточный А протеин (a1-глобулин)	Ревматоидный артрит Хронические инфекции (туберкулез, лепра, бронхоэктатическая болезнь, хронический остеомиелит) Болезнь Ходжкина Воспалительные заболевания мочевого пузыря Семейная средиземноморская лихорадка	Печень, почки, селезенка
AF	Преальбумин	Семейный амилоидоз (португальский, шведский и др.)	Периферические нервы, почки
AS	Преальбумин	Сердечный амилоидоз Сенильный амилоидоз Церебральная амилоидная ангиопатия	Сердце Сердце, селезенка, поджелудочная железа Сосуды мозга

Классификация

Клиническая классификация амилоидоза основана на типе белка и типе ткани, в которой он накапливается, распространенности и возможной причине его возникновения.

Первичный (идиопатический) амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в сердце, желудочно-кишечном тракте, языке, коже и нервах. Этиология его неизвестна. В структуре диагноза выставляется в основное заболевание.

Вторичный амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в печени, селезенке, почках, кишечнике, надпочечниках. Он возникает при хронических воспалительных заболеваниях, таких как туберкулез, сифилис, лепра, хронические нагноительные процессы (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, хронический пиелонефрит).

 Локальный опухолевидный амилоидоз: ограниченный амилоидоз может иметь узловую, опухолеподобную форму. Он встречается редко и наблюдается в языке, мочевом пузыре, легких и коже. Накопление амилоида обычно связано с небольшими новообразованиями из плазматических клеток.

Семейный наследственный  амилоидоз: семейный амилоидоз был описан в небольшом количестве семей. Тип амилоида — AF или АА. Семейный амилоидоз классифицируется на нейропатический, нефропатический и сердечный, в зависимости от преобладания поражения той или иной системы. Встречается у древних народов (арабы, армяне, евреи). Например, семейная средиземноморская лихорадка или периодическая болезнь. При этом заболевании возникает амилоидоз почек, проявляется периодически возникающими приступами интенсивных болей в брюшной полости (висцериты) и повышением температуры тела.

Старческий  амилоидоз: небольшие количества амилоида (АS) часто обнаруживаются в сердце, поджелудочной железе и селезенке у пожилых людей. В последних стадиях сахарного диабета амилоидоз возникает в пораженных панкреатических островках. Предполагается, что это особый тип амилоида, составленного из полипептидов, синтезируемых островковыми клетками, которые имеют гормональную активность, воздействуя на утилизацию глюкозы в мышцах.

Амилоид продуцируется специальными клетками, называемыми амилоидобластами.

Стадии морфогенеза амилоидоза:

1. Трансформация клеток с образованием амилоидобластов

2. Синтез в амилоидоблластах фибриллярного белка

3. агрегация фибрилл вне клеток (т.е. амилоидобласты продуцирую фибриллы, затем фибриллы выходят в межклеточное вещество, не повреждая при этом амилоидобласт)

4. соединение фибрилл с белками плазмы и хондроитинсульфатом

При различных формах амилоидоза роль амилоидобластов выполняют разные клетки. Предполагают, что мутации и появление клонов амилоидобластов связаны с длительной антигенной стимуляцией. При генерализованных формах амилоидоза — это главным образом макрофаги, плазматические и миеломные клетки (возможно, фибробласты, ретикулярные клетки и эндотелиоциты). При локализованных формах амилоидоза в этой роли выступают кератиноциты и клетки APUD-системы.

Амилоид накапливается:

— в интиме или адвентиции мелких кровеносных сосудов;
— в интерстициальной ткани по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон;
— в базальной мембране эпителиальных структур.

Макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза. Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени развития процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменяется мало и амилоидоз диагностируется лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе органы увеличиваются в объеме, бледные, с сальным блеском (гепатоспленомегалия, кардиомегалия, утолщение периферических нервов, макроглоссия). Поврежденные ткани имеют более плотную консистенцию и сниженную эластичность по сравнению с нормальными тканями. Признаками наиболее выраженного поражения ткани являются бледно-серый оттенок и своеобразный восковидный, или сальный, вид ее на разрезе.

В селезенке амилоид может откладываться как изолированно в лимфатических фолликулах, так и равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидно-измененные фолликулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго (саговая селезенка). Во втором случае селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе (большая сальная селезенка). Саговая и сальная селезенка представляют последовательные стадии процесса.

В почках амилоид откладывается в стенках приносящих и выносящих артериол, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.

В печени отложение амилоида наблюдается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При этом печень увеличена, плотная, выглядит «сальной».

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в волокнах и сосудах стромы, а также в эпикарде по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ведет к резкому его увеличению (амилоидная кардиомегалия). Оно становится очень плотным, миокард приобретает сальный вид.

Существует маркоскопическая реакция на выявление амилоида (реакция Вирхова). При этом на пораженный участок ткани капают раствором Люголя и 10% серной кислоты и получают грязно-зеленое или коричневое окрашивание.

Микроскопические реакции

1. конго-красный – элективная окраска на амилоид, т.е. окрашивает только массы амилоида в красный цвет.

2. Метил-виолет – амилоид окрашивается в красный цвет, все остальные ткани – в фиолетовый

3. Генциан-виолет - амилоид окрашивается в красный цвет, все остальные ткани – в фиолетовый

4. Йодистый зеленый (йод-грюн) - амилоид окрашивается в красный цвет, все остальные ткани – в зеленый.

Изменение цвета красителя при амилоидозе обусловлено реакцией метахромазией, которую придает амилоиду хондроитинсульфат, входящий в его состав.

Исход. Неблагоприятный, практически необратимый.

Функциональное значение определяется степенью развития амилоидоза. Выраженный амилоидоз ведет к дистрофии и атрофии паренхимы и склерозу стромы органов, к их функциональной недостаточности. При выраженном амилоидозе чаще всего наблюдается хроническая почечная, реже — печеночная, сердечная, легочная, надпочечниковая, кишечная (синдром нарушенного всасывания) недостаточность.