Специфические цереброваскулярные синдромы

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Неврологии

 

 

Доклад

на тему:

«Инсультные синдромы и односторонняя неврологическая симптоматика»

 

 

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

 

 

Пенза

2008

План

Введение

1. Инсульт

2. Специфические цереброваскулярные синдромы

3. Дифференциальная диагностика неврологических симптомов при поступлении больных в ОНП

Литература

Введение

Нередко в ОНП поступают больные с острым специфическим нарушением неврологической функции. Если наблюдаемые нарушения специфичны для одной области или одной стороны тела, то говорят о латерализованном неврологическом дефиците. Латерализованный дефицит центральной нервной системы может быть обусловлен многими заболеваниями, но обычно он опосредован нарушением кровоснабжения или острым кровоизлиянием. Системное обследование таких больных позволяет быстро исключить поражение периферической нервной системы и заболевание спинного мозга.

Инсульт

 

Инсульт является одним из наиболее частых неврологических осложнений, наблюдаемых в отделении неотложной помощи. Ярко выраженные клинически инсультные синдромы, относящиеся к циркуляции в передних отделах мозга, обычно распознаются без особых затруднений, но более сложные формы инсульта, часто характеризующиеся расстройством сознания и непредсказуемой клинической картиной, могут поставить в затруднительное положение даже самого опытного врача. Для правильной ориентации при выборе лечения и прогнозировании его исхода врачу необходимо иметь четкое представление о патофизиологических механизмах поражения и о его локализации в мозге.

Действительно, цереброваскулярная патология любого типа не является (в строгом смысле слова) неврологическим заболеванием. Инсультные синдромы включают не только инфаркты и кровоизлияния, но и весь диапазон локальных или системных васкулярных и периваскулярных заболеваний. Любой патологический процесс, нарушающий регионарный кровоток в мозге, может наблюдаться как типичный инсульт. Примером различных патологических состояний, приводящих к инсульту, могут служить малярия, трихинеллез, интрацеребральная гематома и неоплазмы.

При инсульте, как и при большинстве неврологических осложнений, тщательно собранный анамнез имеет важное значение для выяснения этиологии поражения, а данные объективного исследования служат наилучшим ориентиром при определении его анатомической локализации. Поскольку цереброваскулярное поражение имеет нарастающий и к тому же неотчетливый характер, необходимо попросить как больного, так и членов его семьи точно описать признаки и симптомы заболевания. К моменту поступления больного в ОНПпризнаки и симптомы заболевания часто изменяются или исчезают, поэтому многие решения приходится принимать на основании только анамнестических данных. Хорошим примером может служить больной с транзиторным ишемическим приступом (ТИП). Данная патология характеризуется отсутствием постоянного неврологического дефицита, но поддается многим видам лечения. Несвоевременно поставленный диагноз из-за отсутствия четких неврологических симптомов может обусловить повторное поступление больного в ОНП с полной клинической картиной инсульта. Таким образом, диагноз ТИП часто приходится ставить на основании только данных анамнеза. Рассказ больного о преходящих неврологических расстройствах, соответствующих обычным представлениям о васкуляризации мозга, должен вызвать серьезное подозрение в отношении ТИП. При ТИП с нарушением задней мозговой циркуляции (ствол мозга) часто используется антикоагуляция ацетилсалициловой кислотой, и проводятся рутинные исследования. ТИП с нарушением передней мозговой циркуляции (кора мозга) требует агрессивного исследования с проведением КТ-сканирования для исключения объемного поражения, а затем доплеровского УЗИ или различных ангиографических методов исследования для оценки состояния сосудов.

Геморрагические синдромы

Субарахноидальное кровотечение

Субарахноидальное кровотечение обычно происходит вследствие разрыва мешотчатой аневризмы. Оно возникает в месте артериолярной бифуркации или ответвления. Возраст подавляющего большинства таких больных — 35—65 лет. Частота субарахноидального аневризматического кровотечения выше у больных с поликистозом почек и коарктацией аорты. В отличие от тромботических и эмболических поражений, часто присутствующих при ТИП, аневризмы обычно бывают бессимптомными вплоть до их разрыва.

В типичных случаях возникновение кровотечения сопровождается крайне тяжелой головной болью, которую больной никогда ранее не испытывал. В этот момент больной обычно не теряет сознания, однако возможно быстрое возникновение ступора, прогрессирующего до комы, без очаговых латерализуюших признаков.

Данные осмотра больного и неврологического обследования могут быть нормальны, за исключением признаков повышенного раздражения менингеальных оболочек.

Кровоизлияние в мозг при артериальной гипертензии

Синдромы гипертензивного кровоизлияния в мозг также имеют достаточно характерные проявления. Гипертензивное кровотечение почти всегда бывает обусловлено пенетрацией небольших и уже поврежденных (в результате гипертензии) сосудов мозга и обычно возникает в следующих местах (перечислено в убывающем порядке): в путамене, таламусе, мосте и мозжечке. Кровотечения, обусловленные антикоагулянтами или диатезом, обычно локализуются в других областях мозга, где гипертензивные кровоизлияния отмечаются редко, например в лобных, теменных, височных или затылочных долях.

Кровоизлияние в путамен часто имеет клиническую картину, неотличимую от наблюдаемой при окклюзии средней мозговой артерии, с контралатеральной гемиплегией, гемианестезией, гомонимной гемианопсией, афазией или неразборчивой речью в зависимости от пораженного полушария (правого или левого). У больных с кровоизлиянием в путамен обычно отмечается более выраженное угнетение сознания, чем у больных со стандартной окклюзией средней мозговой артерии.

Кровоизлияние в таламус сопровождается контралатеральным гемипарезом с контралатеральной гемианестезией. Степень потери чувствительности обычно значительно превышает степень двигательных нарушений. Иногда отмечается ограничение взгляда вверх или косоглазие без нарушения поля зрения.

Кровоизлияние в мост обычно обусловливает точечность зрачков с минимальной реакцией на свет и появление позы децеребрации. У таких больных быстро развивается кома, а при калорическом тестировании отсутствуют нормальные окуловестибулярные рефлексы.

При диагностике любых кровотечений, связанных с разрывом или окклюзией мозговых артерий, наиболее важным представляется выявление кровоизлияния в мозжечок. В типичных случаях отмечается внезапное возникновение головокружения и рвоты при выраженной атаксии всего туловища. Больной не в состоянии ни ходить, ни стоять, но в остальном он вполне ориентирован и активен. Полушарные расстройства не наблюдаются. Могут присутствовать симптомы, связанные с компрессией ипсилатеральной части моста, такие как ипсилатеральный паралич VI черепного нерва и околомостовые нарушения центра взора, а также слабость мышц лица. Больной быстро впадает в кому; смерть часто обусловлена сдавлением ствола мозга. Кровоизлияние в мозжечок — это излечимое состояние при условии ранней диагностики; хирургическая декомпрессия и эвакуация гематомы позволяют устранить нарушение функции и вернуть больного к нормальной жизни.

Субкортикальная локализация

В случаях субкортикальной локализации патологический процесс захватывает внутреннюю капсулу, базальный ганглий или таламус. При этом в одинаковой степени поражаются лицо, рука и нога. Признаки субкортикальной локализации включают следующее:

1. Отсутствие афазии

2. Аномальное положение тела

3. Резко выраженная потеря чувствительности

4. Девиация глаз может быть такой же, как при кортикальных поражениях.

Левая часть ствола мозга

Правосторонняя гемиплегия с признаками левостороннего поражения ствола мозга, такими как паралич черепного нерва на левой стороне лица

Признаки поражения мозжечка с аномальным результатом пальценосовой пробы и наличием адиадохокинеза слева при мышечной слабости справа

Нистагм, наиболее выраженный при направлении взгляда больного в сторону поражения

Возможна потеря слуха

Чередующиеся сенсорные признаки с потерей чувствительности и мышечной слабостью на правой стороне тела и потерей чувствительности на левой стороне лица вследствие вовлечения различных путей проведения для каждой области

Дизартрия

Отклонение языка и аномальное направление взгляда с затруднением взгляда влево вследствие поражения левой части ствола мозга.

Поражения спинного мозга

При поражениях спинного мозга отсутствует вовлечение мышц лица и нет афазии, дисфазии или дизартрии.

Паралич на стороне поражения, но нарушение болевой и температурной чувствительности может быть на стороне, противоположной мышечной слабости (синдром Броун-Секара).

Уровень сенсорных нарушений определяется при тестировании с иглой.

Могут отмечаться расстройства со стороны мочевого пузыря и кишечника.

Левосторонняя гемиплегия

У большинства больных недоминирующим полушарием является правое полушарие, которое контролирует левую половину тела. Следовательно, для подтверждения левосторонней гемиплегии необходима оценка недоминирующей (или правополушарной) функции. Если поражение локализуется в коре, то необходимо последнее исключить, ответив на следующие вопросы.

Не игнорирует ли больной левой стороной тела? Или — способен ли больной воспринимать части своего тела как собственные?

Способен ли больной различать двойное одновременное раздражение при подавлении импульсов в какой-либо одной части тела?

Дополнительные вопросы, помогающие при оценке недоминирующей полушарной функции.

Нет ли у больного конструкционной апраксии? Может ли больной нарисовать простой план, а также назвать и обозначить на нем определенные участки? Может ли больной нарисовать циферблат и обозначить на нем часы?

Нет ли у больного пространственной дезориентации в комнате?

Не устает ли больной от последовательного выполнения заданий?

Все указанные пробы могут подтвердить вовлечение в патологический процесс недоминирующего полушария мозга. Кроме того, следует отметить признаки, общие для обоих полушарий, такие как квадрантанопсия и большая слабость в руках по сравнению с ногами. Признаки вовлечения субкортикальных областей, ствола мозга и спинного мозга аналогичны наблюдаемым при правосторонней слабости, за исключением того, что они будут отмечаться на левой стороне.

Литература

 

1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Неврологии

 

 

Доклад

на тему:

«Инсультные синдромы и односторонняя неврологическая симптоматика»

 

 

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

 

 

Пенза

2008

План

Введение

1. Инсульт

2. Специфические цереброваскулярные синдромы

3. Дифференциальная диагностика неврологических симптомов при поступлении больных в ОНП

Литература

Введение

Нередко в ОНП поступают больные с острым специфическим нарушением неврологической функции. Если наблюдаемые нарушения специфичны для одной области или одной стороны тела, то говорят о латерализованном неврологическом дефиците. Латерализованный дефицит центральной нервной системы может быть обусловлен многими заболеваниями, но обычно он опосредован нарушением кровоснабжения или острым кровоизлиянием. Системное обследование таких больных позволяет быстро исключить поражение периферической нервной системы и заболевание спинного мозга.

Инсульт

 

Инсульт является одним из наиболее частых неврологических осложнений, наблюдаемых в отделении неотложной помощи. Ярко выраженные клинически инсультные синдромы, относящиеся к циркуляции в передних отделах мозга, обычно распознаются без особых затруднений, но более сложные формы инсульта, часто характеризующиеся расстройством сознания и непредсказуемой клинической картиной, могут поставить в затруднительное положение даже самого опытного врача. Для правильной ориентации при выборе лечения и прогнозировании его исхода врачу необходимо иметь четкое представление о патофизиологических механизмах поражения и о его локализации в мозге.

Действительно, цереброваскулярная патология любого типа не является (в строгом смысле слова) неврологическим заболеванием. Инсультные синдромы включают не только инфаркты и кровоизлияния, но и весь диапазон локальных или системных васкулярных и периваскулярных заболеваний. Любой патологический процесс, нарушающий регионарный кровоток в мозге, может наблюдаться как типичный инсульт. Примером различных патологических состояний, приводящих к инсульту, могут служить малярия, трихинеллез, интрацеребральная гематома и неоплазмы.

При инсульте, как и при большинстве неврологических осложнений, тщательно собранный анамнез имеет важное значение для выяснения этиологии поражения, а данные объективного исследования служат наилучшим ориентиром при определении его анатомической локализации. Поскольку цереброваскулярное поражение имеет нарастающий и к тому же неотчетливый характер, необходимо попросить как больного, так и членов его семьи точно описать признаки и симптомы заболевания. К моменту поступления больного в ОНПпризнаки и симптомы заболевания часто изменяются или исчезают, поэтому многие решения приходится принимать на основании только анамнестических данных. Хорошим примером может служить больной с транзиторным ишемическим приступом (ТИП). Данная патология характеризуется отсутствием постоянного неврологического дефицита, но поддается многим видам лечения. Несвоевременно поставленный диагноз из-за отсутствия четких неврологических симптомов может обусловить повторное поступление больного в ОНП с полной клинической картиной инсульта. Таким образом, диагноз ТИП часто приходится ставить на основании только данных анамнеза. Рассказ больного о преходящих неврологических расстройствах, соответствующих обычным представлениям о васкуляризации мозга, должен вызвать серьезное подозрение в отношении ТИП. При ТИП с нарушением задней мозговой циркуляции (ствол мозга) часто используется антикоагуляция ацетилсалициловой кислотой, и проводятся рутинные исследования. ТИП с нарушением передней мозговой циркуляции (кора мозга) требует агрессивного исследования с проведением КТ-сканирования для исключения объемного поражения, а затем доплеровского УЗИ или различных ангиографических методов исследования для оценки состояния сосудов.

Специфические цереброваскулярные синдромы

 

Сосудистая анатомия мозга у разных больных имеет лишь минимальные различия, тогда как коллатеральное кровообращение весьма вариабельно. Следовательно, каждый данный больной может иметь только часть описанных здесь синдромов.