Причины разгибательного предлежания плода

Причины формирования кроются в особенностях организмов беременной и плода, из-за которых предлежащая часть плода не может правильно расположиться над входом в малый таз.

К материнским причинам относят перерастяжение матки многоводием, многоплодием, многократными родами, неправильную форму матки - седловидность, двурогость, наличие перегородки в полости, фибромиома.

Плодовыми причинами считают малые либо слишком большие размеры головки плода (недоношенность, анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), наличие шейных тератом, опухолей щитовидной железы.

Важной причиной разгибательного вставления головки служит клиническое несоответствие размеров головки и таза, в частности при узких тазах, крупных плодах, опухолях мягких и костных тканей малого таза.

Биомеханизм родов при всех видах разгибательных предлежаний имеет общие особенности: во всех вариантах разгибательного предлежания роды возможны только при условии формирования заднего вида, что особенно существенно для родов в лицевом предлежании.

 

№17 Акушерские операции.

 В акушерской практике оперативное лечение применяется довольно широко и решение о хирургическом лечении выносится на основании детального тщательного обследования беременной, роженицы.

 Показаниями к оперативному лечению служат заболевания, осложнения, угрожающие состоянию матери - заболевания сердечно – сосудистой, дыхательной системы, предлежание плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, и плоду – асфиксия, узкий таз, аномалии изгоняющих сил и др..

 

 Классификация акушерских операций

1.. Операции, применяемые во время беременности

 А) сохраняющие беременность

Б) прерывающие беременность - при задержке менструации до 20 дней - в сроке до 12 недель - в сроке 13 – 22 недели

В) при нарушенной внематочной беременности

 Г) исправляющие неправильное положение плода

 2. Операции, применяемые в родах:

 А) подготавливающие родовые пути

Б) родоразрешающие операции:

- кесарево сечение

-вакуум – экстракция плода

 - наружно – внутренний (комбинированный) поворот плода при полном открытии маточного зева - наружно – внутренний поворот плода при неполном открытии маточного зева

- извлечение плода за ножку, обе ножки, тазовый конец

 - плодоразрушающие операции

3. Операции, применяемые в последовом и раннем послеродовом периоде:

А) ручное отделение и выделение последа

Б) ручное обследование полости матки

В) перинео – эпизио – трахело – кольпоррафия

 

№18 Перинатальная смертность.

С 1963 года в стране в статистику здоровья населения и практи­ку здравоохранения введен термин «перинатальный период».

Всемирная ассамблея здравоохранения определила перинаталь­ный период как период, который начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней (168 ча­сов) после рождения.

Перинатальный период включает в себя три периода:

антенатальный (с 22-й недели беременности до родов),

интранатальный (период родов),

постнатальный (первые 168 часов жизни). По тер­минологии постнатальный период соответствует раннему неонатальному. Каждому периоду соответствует свой показатель смертности.

Показатель перинатальной смертности рассчитывается по формуле:

Перинатальная смертность	=	Число родившихся мёртвыми + число умерших в первые 168 часов	х 1000
Число родившихся живыми и мёртвыми

Антенатальная смертность и интернатальная смертность в сумме дают мертворожденность.

Мертворожденность рассчитывается по формуле:

Мертворожденность	=	Родилось мертвыми	х 1000
Число родившихся живыми и мертвыми

В отраслевую статистику перинатальной смертности в соответст­вии с рекомендациями ВОЗ включаются все случаи смерти плода и но­ворожденного с массой тела 500 г. и более (или, если масса при рожде­нии неизвестна, длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 недели и более).

Все причины перинатальной смертности можно разделить на две группы:

1. Заболевания или состояния матери или последа, патология беремен­ности и родов, обусловившие смерть ребенка.

2. Заболевания или состояния ребенка (плода) явившиеся причиной
смерти.

Среди первой группы причин наибольший удельный вес зани­мают осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек (преж­девременная отслойка плаценты, патология пуповины и т.д.); на вто­ром месте - осложнения беременности у матери (токсикозы 2-й поло­вины беременности, преждевременное излитие околоплодных вод и т.д.); на третьем - состояние матери, не связанное с настоящей бере­менностью; на четвертом - осложнения родов и родоразрешения (стремительные роды, аномалии родовой деятельности, криминаль­ные вмешательства).

Среди второй группы причин наибольшее значение имеют: ас­фиксия, респираторные состояния (в т.ч. врожденная пневмония) и врожденные аномалии. Однако не следует забывать, что большинство причин второй группы связано и зависит от причин первой группы. Так, например, асфиксия может быть следствием осложнений со сто­роны плаценты, пуповины и оболочек, а может явиться следствием осложнений родов и родоразрешения и т.п. Поэтому разделение причин на эти две группы весьма условно.

 

 

№27 Предраковые (фоновые) состояния тела матки.

 

Очаговые пролифераты эндометрия в виде железистой гиперплазии, полипоза и аденоматоза относятся к предраковым состояниям. При условии воздействия экзо- и эндогенных канцерогенных факторов на их фоне образуется опухоль.

У менструирующих женщин предраковые состояния эндометрия проявляются чаще всего нарушением менструального цикла по типу мено- и метроррагий, кровянистыми выделениями и кровотечениями – в менопаузе.

При гинекологическом исследовании обычно не определяется каких-либо отклонений от обычных анатомических соотношений; иногда при аденоматозе отмечается некоторое увеличение тела матки преимущественно в передне-заднем размере и уплотнение ее стенок.

Дифференциальная диагностика предраковых состояний тела матки осуществляется с помощью цитологического исследования мазков из полости матки и гистологического исследования соскоба из полости матки.

Лечение при предраковых состояниях эндометрия следует начинать с выскабливания всех стенок полости матки.

Гистологическое подтверждение гиперпластического процесса в эндометрии является основанием для проведения гормонотерапии.

Лечение предраковых состояний эндометрия является одним из важных мероприятий в профилактике рака тела матки. При этом следует учитывать, что риск перехода гиперпластических процессов эндометрия в рак возрастает у женщин, страдающих ожирением и сахарным диабетом. Поэтому предупреждение и лечение этих заболеваний также играют немаловажную роль в патогенетической профилактике рака тела матки.

 

Из злокачественных новообразований матки наиболее часто встречается, который занимает 2-е место среди других локализаций рака женских гениталий, он наблюдается преимущественно в возрасте 50–60 лет.

Рак тела матки относится к гормонозависимым опухолям, выделено два основных патогенетических варианта его.

При первом варианте (60–70% наблюдений) на фоне предраковых заболеваний (железистая гиперплазия эндометрия, полипоз, аденоматоз) у женщин с выраженными нарушениями овуляции, жирового и углеводного обмена (гиперэстрогения, ожирение, сахарный диабет), при сопутствующем гипертензивном синдроме развивается высокодифференцированный железистый рак, который часто сочетается с гиперплазией миометрия, Прогноз относительно благоприятный.

При втором варианте (30–40%) на фоне атрофии эндометрия в сочетании с фиброзом яичников, при отсутствии эндокринных и обменных нарушений происходит развитие низкодифференцированного железисто-солидного и солидного рака. Этот вариант главным образом развивается у больных в менопаузе. Прогноз менее благоприятен.

 

 

– инфекционные;

– эндокринные;

– генетические;

– анатомические;

– иммунологические;

– идиопатические (т. е. с неустановленной этиологией).

Более 80 % всех прерываний беременности происходит в I триместре, так как формирующийся хорион, по сравнению со сформировавшейся к 16—18-й неделям плацентой, представляет собой относительно легко преодолимый барьер для повреждающих факторов. При этом остановка развития эмбриона происходит между 6—8-й неделями беременности, а отторжение плодного яйца – между 10—12-й неделями.

К основным патологическим состояниям со стороны организма матери, приводящим к НБ, относятся анатомические и функциональные изменения со стороны гениталий. Развитию последних, в свою очередь, могут способствовать инфекционно-воспалительные заболевания, искусственные аборты, функциональные нарушения эндокринной системы после патологических родов, стрессовых ситуаций, тяжелых соматических заболеваний.

В 64–74 % случаев причиной НБ является гормональная недостаточность яичников и плаценты. Важная роль в прерывании беременности принадлежит эндокринным нарушениям (повышенный уровень андрогенов надпочечникового и яичникового генеза, нарушение функции щитовидной и поджелудочной желез). Прежде всего, в качестве причины невынашивания беременности рассматривают недостаточность секреции прогестерона желтым телом (см. гл. 1). Такая ситуация возникает, в частности, при поликистозе яичников (Серов В. Н. [и др.], 1997; Glueck C. J. [et al.], 2002). Частота НБ достигает при этом заболевании более 50 % и наблюдается на ранних сроках гестации. Сопутствующими патологическими состояниями, возникающими на фоне поликистоза яичников и способствующими НБ, являются ожирение, повышенный уровень инсулина и андрогенов в крови у женщин. К числу иных эндокринных нарушений, приводящих к невынашиванию беременности, следует отнести заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся как ее гипо– (Casey B. M. [et al.], 2005), так и гиперфункцией (Kriplani A. [et al.], 1994; Anselmo J. [et al.], 2004), гипофункцию паращитовидных желез, декомпенсированный сахарный диабет (Ray J. G. [et al.], 2001) (см. «Возраст и соматическая патология матери»).

 

 

Повреждающее действие на систему «мать – плацента – плод» оказывают средовые (экзогенные) факторы: механические, физические, химические, биологические и др. Под их воздействием происходит задержка в развитии или гибель зародыша (плода) или возникают хромосомные аномалии в его развитии, что может привести к прерыванию беременности (см. гл. 3). Экзогенные причины, вызывающие прерывание беременности, могут быть разделены на следующие важнейшие группы:

а) механические факторы: травмы, ушибы, вибрация, половое сношение во время беременности, физические напряжения и т. д.;

б) физические факторы: повышенное воздействие ультрафиолета, термические воздействия (перегревание, охлаждение), ионизирующая радиация, гравитационные, климатические воздействия;

в) токсические факторы: интоксикации, обусловленные органическими и неорганическими соединениями (свинец, ртуть, бензин, анилин и др.), воздействие алкоголя, курения, наркотиков;

г) психоэмоциональные факторы: информационное воздействие, сильный испуг; известия, вызывающие отрицательные эмоции.

Частота невыясненных причин (идиопатических форм) НБ достигает 41,2 % (Серов В. Н. [и др.], 1997).

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Самопроизвольные выкидыши происходят в 15–20 % всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое число очень ранних и субклинически протекающих выкидышей, остающихся нераспознанными (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявлением естественного отбора. Подтверждением этого является тот факт, что при исследовании абортного материала находят от 60 до 80 % эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Для самопроизвольного прерывания беременности характерно появление сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки. Ведущими клиническими симптомами являются боль в низу живота, в большинстве случаев сопровождающаяся кровотечением из половых путей, при наличии субъективных и объективных признаков беременности. В зависимости от выраженности симптомов и клинического течения различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборт (табл. 7).

Угрожающий аборт – повышение сократительной активности матки. В этой стадии прерывания беременности плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки.

Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или несильными тянущими болями в низу живота и в области крестца. При позднем аборте могут отмечаться схваткообразные боли. Кровяные выделения отсутствуют. Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности. Лечение угрожающего выкидыша должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения; иглоукалывание, электроаналгезия, противоболевая чрескожная стимуляция, эндоназальная гальванизация и др.

При начавшемся аборте на фоне усилившихся сокращений матки происходит частичная отслойка плодного яйца от ее стенки. При этом усиливаются боли, нередко приобретающие схваткообразный характер, и появляются кровяные выделения из влагалища. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт. Возможно подтекание околоплодных вод. При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Назначают этамзилат (дицинон), аскорутин. При гормональной дисфункции проводят соответствующую коррекцию. При гиперандрогении надпочечникового генеза используют кортикостероиды. В случае недостаточности желтого тела в первом триместре назначают гестагены, у беременных с гипоэстрогенией возможно применение эстрогенов. При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно.

Аборт в ходу характеризуется тем, что плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в шеечный канал. Клинически отмечаются схваткообразные боли в низу живота и выраженное кровотечение. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом. При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее части. Когда плодное яйцо изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли в низу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки свободно пропускает палец. Матка мягковатой консистенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В связи с тем, что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказать беременной неотложную помощь. Удаляют остатки плодного яйца. Одновременно стабилизируют состояние больной, начав внутривенное вливание кровезаменителей. Целесообразно внутривенное введение окситоцина с изотоническим раствором хлорида натрия (30 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину). В связи с тем, что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки необходимо прекратить его введение в больших дозах. После удаления остатков плодного яйца назначают антибактериальную терапию, при необходимости проводят лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус.

 

№30 Новообразования женских половых органов,

довольно распространенная в гинекологии проблема. Согласно данным медицинской статистики, теми или иными опухолями вульвы, влагалища, шейки матки, матки, яичников страдает практически каждая пятая-восьмая женщина на территории Российской Федерации.

Например, данные ВОЗ свидетельствуют, что такая распространенная доброкачественная опухоль, как миома матки, есть у каждой пятой женщины на земном шаре в возрасте 30-35 лет, более 25% хирургических вмешательств в гинекологии выполняются по поводу кист яичника и т.д. В связи с часто бессимптомным течением опухолевых заболеваний они иногда диагностируются случайно при очередном осмотре по поводу какой-либо другой проблемы.

Опухоли женских половых органов представляют собой патологические образования вследствие нарушения механизма деления клеток. Специалисты различают доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов.