Расширение организационно-правовых форм в здравоохранении как условие модернизации обязательного медицинского страхования

Реформирование и реструктуризация системы здравоохранения должны базироваться на расширении организационно-правовых форм организаций, предоставляющих лечебно-профилактическую помощь. С этой целью необходимо решить следующие задачи:

4.1 Законодательно установить новые организационно-правовые формы и внести соответствующие поправки в законодательство, регулирующее имущественные, налоговые, трудовые и другие организационно-экономические отношения.

В настоящее время подавляющее число (98%) медицинских организаций существует в организационно-правовой форме “учреждение”, которая предполагает:

4.1.1 Выполнение установленных собственником управленческих, социальных и медицинских функций некоммерческого характера.

4.1.2 Полное или частичное финансирование собственником и установление им обязательных для выполнения заданий.

4.1.3 Закрепление за учреждением имущества на праве оперативного управления.

4.1.4 Субсидиарную ответственность собственника по обязательствам учреждения.

В силу характера своей деятельности и возложенных на них функций значительное число медицинских организаций должны продолжать свою деятельность в рамках данной организационно-правовой формы. Основным источником их финансирования остаются бюджеты различного уровня, и им должна быть предоставлена возможность работать в системе ОМС.

В качестве основной альтернативы учреждению может рассматриваться форма специализированной государственной или муниципальной некоммерческой организации. Основными характерными чертами такой организации должны стать:

4.1.5 Высокая степень самостоятельности и ответственности по своим обязательствам.

4.1.6 Заинтересованность в оказании пациентам лечебно-профилактических услуг высокого качества и необходимого объема.

4.1.7 Имущественное право, при котором сохраняется право собственности государства (муниципального образования) на ее недвижимое имуществом обеспечивается контроль собственника за ним.

4.1.8 Обязанность организации по выполнению заказа собственника с гарантированным получением средств на его реализацию.

4.1.9 Прозрачность деятельности и участие представителей общественности и пациентов в управлении организацией. Источниками финансирования данной организации могут являться средства ОМС, бюджетов различного уровня, доходы от предоставления платных медицинских услуг, иные внебюджетные источники, включая добровольное медицинское страхование.

Частные медицинские организации должны также получить свое дальнейшее развитие и сохранить возможность участия в системе ОМС, однако, основная сфера их деятельности - предоставление населению платных медицинских услуг и осуществление добровольного медицинского страхования. Процесс перехода к новым организационно-правовым формам должен носить эволюционный характер. Для отработки эффективных организационно-правовых форм следует провести эксперимент на уровне субъектов РФ.

4.2 Установление порядка расходования финансовых средств ОМС медицинскими организациями различных категорий и контроля за расходованием средств обязательного медицинского страхования.

По мере развития реформ будут решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. С целью повышения уровня доходов системы ОМС и обеспечения общественного контроля за расходованием ресурсов функции страхователя должен выполнять каждый работающий. Развитие этой системы осуществляется поэтапно в соответствии с ростом доходов различных групп населения.

4.3 Информационно-методическое обеспечение функционирования системы ОМС. Включает в себя:

4.3.1 Стандарты оказания медицинской помощи (устанавливаются Минздравом).

4.3.2 Методику ценообразования и порядок взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь.

4.3.3 Правила оценки качества лечебной помощи (устанавливается Минздравом).

4.3.4 Порядок лицензирования медицинских организаций и видов медицинской помощи (Минздрав России).

4.3.5 Информацию о бюджетных источниках финансирования учреждений здравоохранения, участвующих в системе ОМС (собирается Минздравом России и представляется в Минфин России).

4.3.6 Получение и проверку счетов за предоставление медицинской помощи, поступающих от лечебных учреждений (осуществляют страховые компании и территориальные фонды ОМС).

4.3.7 Разработку системы персонифицированного учета застрахованных в рамках ОМС и ведение сводного регистра застрахованных (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации).

4.3.8 Согласия застрахованных лиц, ведение итоговых (годовых) лицевых счетов, содержащих агрегированные сведения об оказании медицинской помощи и ее стоимости по итогам года, а также ежегодная рассылка выписок из указанных счетов застрахованным лицам (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации).

4.3.9 Формирование итогового отчета о реализации программы ОМС по итогам года в целом по Российской Федерации и субъектам Российской Федерации в разрезе структуры заболеваемости и стоимости оказанной медицинской помощи по категориям застрахованных (осуществляет Минздрав России совместно с Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС).

4.4 Предоставление возможности выхода из системы ОМС.

В системе ОМС должна быть предоставлена возможность добровольного отказа от участия в ОМС и решения вопроса финансирования медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

В случае выбора в пользу системы ДМС, обеспечивается право на денежную компенсацию через механизм предоставления вычета из ЕСН в части, направляемой в фонды ОМС, или подоходного налога (возможно, при наличии подушевого годового дохода, превышающего определенное пороговое значение). За гражданином, вышедшим из системы ОМС, должно быть сохранено право восстановления в любой момент.

4.5 Информирование общественности о реформе системы ОМС.

Главной задачей информационной кампании должно являться разъяснение населению основных аспектов реформирования системы ОМС. Информационная компания должна производится как до, так и в процессе подготовки и принятия законодательных и иных нормативных правовых актов в реализацию реформы ОМС.

3.3 Реформирование деятельности фонда социального страхования

Действующая система обязательного социального страхования регулирует довольно обширную и сложную сферу социально-экономических отношений, непосредственно затрагивающих жизненно важные интересы всего занятого населения России.

В целом современное социальное страхование стремительно утрачивает свой страховой характер: страхование стало государственной повинностью, солидарные страховые платежи превратились в специальный обязательный налог для работодателей, которые при этом не приобрели никаких прав и полномочий не только по управлению средствами социального страхования, но и по контролю за их использованием. На застрахованных также не возлагается никаких обязательств и ответственности по отношению к какому-либо виду социального страхования.

По существу, введение, единого социального налога означает аккумулирование средств, предназначенных на социальное страхование, в государственном бюджете и возвращение старого порядка, при котором решающее значение для определения размера социальных выплат имеют не права граждан и не произведенные ими или за них отчисления, а наличие или отсутствие средств у государства. А их, как известно, постоянно не хватает.

Тем более в рамках введения социального налога были уменьшены и размеры отчислений в Фонд социального страхования Российской Федерации с 5,4% до 4% от фонда оплаты труда. Применение регрессивной шкалы налогообложения, при которой чем выше заработок работника, тем меньший налог на него начисляется, снижает реальную ставку отчислений в Фонд социального страхования до 3,7%. Из-за этого и целевой характер, и гарантированность выплат работающим и членам их семей при наступлении страховых случаев могут оказаться под вопросом.

Существенные проблемы в области обязательного социального страхования связаны и с введением для отдельных категорий плательщиков специальных налоговых режимов в виде упрощенной системы налогообложения, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности. единого сельскохозяйственного налога. Спецификой указанных налоговых режимов является замена большинства налогов, включая единый социальный налог, одним платежом, суммы которого в дальнейшем подлежат распределению между бюджетами различных уровней и государственными внебюджетными фондами, в том числе и Фондом социального страхования Российской Федерации. Указанные налоговые платежи имеют принципиально иную природу, чем страховые взносы или даже единый социальный налог. Величина облагаемой базы по вышеперечисленным налогам. определяется доходом налогоплательщика либо иными показателями (например, по единому сельскохозяйственному налогу - кадастровая стоимость земель) и не связана ни с фондом оплаты труда, ни с численностью работников. Необходимо учитывать, что в настоящее время доля организаций с численностью работников менее 30 человек, т.е. субъектов малого предпринимательства, составляет около 50% от общего числа организаций, зарегистрированных в Фонде социального страхования Российской Федерации. Таким образом, с 1 января 2003 года более половины страхователей может оказаться охваченными специальными налоговыми режимами.

Принимая во внимание, что размер основных пособий по обязательному социальному страхованию - по временной нетрудоспособности и по беременности и родам - определяется из заработка работников, применение специальных налоговых режимов не обеспечивает увязки между гарантируемым уровнем страхового обеспечения и величиной средств на его осуществление.

Переход значительного числа организаций на уплату специальных налогов потребует также изменения системы организации Фонда социального страхования Российской Федерации, поскольку сохранение «зачетного» механизма расходования средств социального страхования, при котором выплата пособий производится непосредственно работодателями в счеты уплаты единого социального налога, при авансовых платежах в рамках упрощенной системы налогообложения становится невозможным. Соответственно, для обеспечения гарантиями по социальному страхованию работающих на этих предприятиях потребуется создание специальных выплатных центров социальной защиты населения) и, следовательно резкое и существенное увеличение расходов на содержание аппарата Фонда.

Исходя из изложенного, снижение ставки единого социального налога в Фонд социального страхования Российской Федерации с применение шкалы регрессии при его исчислении, введение специальных налоговых режимов в совокупности приводит к значительному сокращению поступлений в Фонд социального страхования РФ. В результате уже в ближайшее время (2003 - 2004 годы) эта сфера обязательного социального страхования может оказаться в глубочайшем кризисе, если не принять адекватных мер по ее модернизации.

Реформирование деятельности самого фонда социального страхования предполагает также увеличение доходной части фонда социального страхования и повышение эффективности его расходов и устранение нецелевого использования средств фонда. Для этого необходимо комплексное реформирование системы социального страхования и ЕСН.

Принципами построенной в будущем системы соцстраха являются:

- соблюдение страховых принципов;

- актуарные расчеты страховых тарифов на основе прозрачной статистики;

- трехсторонний (профсоюзы, работодатели, государство) контроль за фондами страхования;

- участие в системе негосударственных страховых институтов.

Реализация предлагаемой работодателями концепции на основе данных принципов позволит снизить чрезмерную налоговую нагрузку на фонд оплаты труда, что станет стимулом для вывода заработных плат “из тени” и роста оплаты труда в целом.

Многие экономисты высказывают идею о необходимости снижения единого социального налога и выводе нестраховых выплат из системы социального страхования.

Действующая в России система управления социальным страхованием остается полностью огосударствленной. Она функционирует как вертикаль органов исполнительной власти, непосредственно подчиняющихся Правительству Российской Федерации. Подлинный паритет сторон социального партнерства - работодатели - профсоюзы - государство - в этой сфере еще не достигнут. Необходимо “разгосударствление” системы социального страхования, исключительная ответственность Правительства Российской Федерации за компенсацию социальных рисков должна быть разделена на все стороны социального партнерства.

В рамках реформирования социального страхования необходимо также определиться с единым подходом к социальной защите государственных служащих.

Уже сегодня для государственных служащих введены специальные нормы пенсионного обеспечения. В соответствии с Концепцией реформирования системы государственной службы в Российской Федерации, утвержденной Президентом Российской Федерации 15 августа 2001 года, предполагается осуществить переход к специальному медицинскому страхованию государственных служащих, а также ввести унифицированные правила и нормы сохранения денежного содержания (вознаграждения, довольствия) государственных служащих на период временной нетрудоспособности, а также предоставления санаторно-курортного обслуживания.

Таким образом, государственные служащие будут полностью выведены из общей системы обязательного социального страхования (включая страхование по болезни, материнству и на случай смерти), и их социальная защита будет осуществляться по специальным нормам за счет бюджетных источников.

 

 

Заключение

Подводя итоги анализа действующей практики организации работы социальных внебюджетных фондов Российской Федерации можно сделать вывод о том, что они играют исключительно важную роль в процессе формирования социальной политики государства и трансформации финансово-бюджетной сферы страны.

На сегодняшний день в России действуют три социальных внебюджетных фонда: Пенсионный Фонд России, Фонд социального страхования, Фонд обязательного медицинского страхования. Деятельность данных фондов регулируется широкой нормативно-правовой базой, в состав которой входят многие законодательные акты. Основными из них являются Конституция Российской Федерации, Налоговый Кодекс РФ, Федеральные законы “Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации” и “Об основах обязательного социального страхования”.

Несмотря на созданную широкую нормативную базу и организованный контроль за формированием и использованием средств внебюджетных фондов проблема получения реальной отдачи от внебюджетных фондов каждым плательщиком остается до конца не решенной.

Как показывает анализ динамики и структуры доходов и расходов ПФР существует тенденция активного роста доходов фонда и превышения их над его расходами. Основной удельный вес в структуре доходов ПФР приходится на поступления по единому социальному налогу, одновременно с этим падает доля средств Федерального бюджета, направляемых в Пенсионный Фонд.

Аналогичная тенденция наблюдается также при анализе динамики доходов и расходов фонда социального страхования: его доходы превышают расходы, а данное превышение направляется на формирование норматива оборотных денежных средств. В 2002 г. основная доля поступлений приходится на единый социальный налог и оценивается на уровне 84,3 %.

В структуре доходов ФОМС поступления от ЕСН составляют более 98 %. При этом в расходах фонда основная доля средств идет на реализацию мероприятий программ медицинского страхования (более 90 %).

Положительные моменты в динамике и наращивание средств социальных внебюджетных фондов не является свидетельством того, что в системе социального страхования решены все проблемы.

Перед социальным страхованием в пенсионной сфере встают две трудные задачи: с одной стороны мобилизация и пополнение доходной части ПФР, а с другой – повышение эффективности расходования средств фонда и улучшение качественных показателей уровня жизни пенсионеров. Для достижения этого необходим постепенный переход к накопительной системе с совершенствованием нормативно-правового регулирования, улучшения организационных мероприятий, что в первую очередь относится к улучшению государственного финансового контроля.

В сфере обязательного медицинского страхования в вопросе повышения эффективности расходования средств особое внимание следует уделить выбору приоритетных направлений расходования средств. При реформировании и реструктуризации системы здравоохранения необходимо особо рассмотреть способы расширения организационно-правовых форм учреждений, обеспечивающих реализацию лечебно-профилактических мероприятий. Вместе с тем требуется внедрение различных способов оплаты проводимых медицинских мероприятий.

В вопросах качественного улучшения системы социального страхования центральным становится проблема разгосударствления данной системы. При этом считается необходимым вывести из системы социального страхования такой категории как государственные служащие, защита которых будет обеспечена посредством ресурсов бюджетной сферы.

В заключении хотелось бы отметить, что успех и результаты намеченных мероприятий полностью зависят от осознания важности их скорейшей реализации со стороны высшего руководства государства.

Список литературы

1. Конституция Российской Федерации.

2. Налоговый кодекс РФ часть первая от 31 июля 1998 г. № 146-ФЗ и часть вторая от 5 августа 2000 г. № 117-ФЗ.

3. Федеральный закон от 11 февраля 2002 г. № 17-ФЗ “О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2002 год”.

4. Постановление Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857 “Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования”.

5. Федеральный закон от 27 ноября 2001 г. № 153-ФЗ “Об исполнении бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации за 2000 год”.

6. Федеральный закон от 10 января 2003 г. № 9-ФЗ “Об исполнении бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации за 2001 год”.

7. Федеральный закон от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ “Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации” (с изм. и доп. от 29 мая, 31 декабря 2002 г.). Статья 11.

8. Указ Президента РФ от 29 июня 1998 г. № 729 “Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования”.

9. Абрамова Е. Перспективы социального страхования в России//Русский полис. - 2000. - № 3. - С.24-31.

10. Андреева О. Н. Основные направления государственной реформы внебюджетных фондов//Вестник ЦБР. - 2002 - № 2. - С. 34-46.

11. Анохин В. С. Финансовое право. - М.: “Финпресс”, 2002.

12. Бакланова О. П. Практикум по управлению государственными финансами. - М.: “Дана-П”, 2002.

13. Блохина Е. А. Финансы. - М.: “Перспектива”, 2002.

14. Бочаров М. Совершенствование пенсионной системы//Финансовая газета. - 2002. - № 34.

15. Гребенщиков Э. Социальное страхование России: развитие и проблемы//Карьера. - 2001. - № 43.

16. Горбунова О. Н. Финансы. - М.: “ЮристЪ”, 2000.

17. Денисова Т. А. Макрофинансы. - М.: СТМГУ, 2001.

18. Дробозина Л.А. Общая теория финансов - М.: “Банки и биржи”, 1995.

19. Дробозина Л. А. Финансы. - М.: “ЮНИТИ”, 2000.

20. Егорова Т. Проблемы социального страхования в переходный период. - М.: “Перспектива”, 2001.

21. Егорова Т. Финансовая система России. - М.: “Банки и биржи”, 2001.

22. Киреев Д. А. Государственные внебюджетные фонды. - М.:  “АСА”, 2002.

23. Ковалева А.М. Страховое дело. - М.: “Финансы и статистика”, 2002.

24. Корнеева Л. Д. Страхование. - М.: “Дело и сервис”, 2003.

25. Литвинова А. А. Статистика внебюджетных фондов. - М.: “ЮРАЙТ”, 2001.

26. Николаев А. Л. Финансы. - М.: “ЮРАЙТ”, 2002.

27. Орехов Ю. А. Финансы и денежное обращение. - М.: “АСА”, 2002.

28. Парамонов В. Н. Основные стратегические ориентиры социальной и экономической политики//Вестник Министерства Финансов РФ. - 2002.-№ 3.

29. Перевезенцева И. А. Добровольное и обязательное страхование: проблемы и перспективы//Проблемы теории и практики управления. - 2002.- № 11. - С. 44-49.

30. Полетаева М. М. Организация деятельности внебюджетных фондов. - М.: “Дана-П”, 2002.

31. Соколова О.В. Финансы, деньги, кредит - М.: “Дело и сервис”, 2000.

32. Султанова Д. Р. Финансы и денежное обращение. - М.: “Перспектива”, 2002.

33. Трофимова Н. П. Система социального страхования в России будет усовершенствована за два года//Финансовая Россия. - 2002. - № 11. 

34. Чепурина Н.А. Курс экономической теории. - М.: “АСА”, 2000.