Билет №10 Синдром нарушения ритма.

 

Сердце обладает 4-мя функциями: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость.

В зависимости от нарушения какой-либо из этих функций м. возникнуть нарушения ритма (аритмия), которая в зависимости от причины их вызвавшей, м. б. первичными, т.е. самостоятельными (связана с атипичным расположением проводящих путей сердца, наличием дополнительных проведения импульсов) и вторичными, возникающими при различных заболеваниях.

Аритмии м. б. органическими и функциональными. Аритмии делятся на группы в зависимости от ведущего патогенетического фактора.

1. вследствие нарушения автоматизма синусового узла: - син. тахикардия; - б/синусовая брадикардия; - синусовая аритмия (дыхательная)

2. вследствие нарушения возбудимости: а) экстрасистолия (предсердная,AV, желудочковая, политопная(из разных отделов), аллоритмия(бигемения, тригемения, квадрагимения и т.д.) б) пароксизмальная тахикардия (суправентикулярная и желудочковая)

3. вследствие нарушения проводимости – блокады: а) синоаурикулярная; б) внутрипредсердная; в) атриовентрикулярная 1,2 и 3 ст. (полная поперечная блокада) г) внутрижелудочковая (правой, левой ножки п. Гиса или ее ветви)

4. вследствие нарушения возбудимости и проводимости: а) мерцательная аритмия, б) трепетания предсердий, в) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

1. син. тахикардия наиболее простое нарушение, м. б. в физиологических условиях (прием пищи, эмоц. напряжение). Жалобы на ощущение сердцебиения, кот. в патологических условиях м. сопровождающихся одышкой. Об-но: пульс учащен. Для купирования: седативные препараты, В-блокаторы, серд. гликозиды, при сердечной недостаточности на ЭКГ укорочен Т-Р.

Син. брадикардия в физиол. усл-х, при патологии (опухоль мозга, менингит, кровоизлияние в мозг, микседема). Объективно: редкий пульс. В лечении препараты белладонны, алупент, эфедрин и кофеин, атропин. На ЭКГ удлинен Т-Р.

Син. аритмия м. б. у детей и юношей, у выздоравливающих и некоторых б-х ЦНС. Жалоб нет. Об-но: учащ. пу на вдохе и урежение на выдохе. Задержка дыхания устраняет этот вид аритмии. На ЭКГ мен-ся R-R.

2. м. б. у здоровых при злоупотреблении курением, чаем, кофе. Опасные варианты: частые одиночные, групповые, ранние ко. м. б. предвестниками фибрилляции или асистолии желудочков, легко улавливается при пальпации пульса.

На ЭКГ для всех э/систолий хар-но преждевременное появление сердечного комплекса, компенсаторной паузы и последующим № сокращением.

Остальные изменения на ЭКГ характерны для каждого вида э/систолы и зависят от места возникновения патологического очага.

Медикаментозное лечение проводится при частых э/систолиях и аллоритмиях: седативные, В-блокаторы, антагонисты кальция (изоптин), антиаритмические препараты (гилуритмал), пр-ты калия, при желудочк. - новокаинамид.

Пароксизмальная тахикардия: внезапно возникает и также внезапно обрывается. Пульс до 160-220 в мин.М. б. у молодых с большой нервной возбудимостью, но часто при инфаркте, пороках, миокардите, инсульте.

Жалобы: резкое сердцебиение, чувство стеснения в груди, боль в сердце, одышка, тошнота, рвота, слабость, бледность, если длительно, то цианоз, набухание яремных вен. Пульс с трудом подсчитывается, малого наполнения, АД снижается, ритм маятникообразный. Из мед-тов изоптин, новокаинамид, индерал, гликозиды. При желудочковой начинать с лидокаина, а гликозиды вводить опасно. В тяж. случаях дефибрилляция.

3. блокады – частое осложнение заб-й сердца, при повышении тонуса п. vagusa, при даче некоторых антиаритмич. ср-в: изоптин, панангин, гликозиды.

синоаурикулярная блокада – задержка импульса в синусовом узле. Жалоб нет. Периодически выпадение серд-го сокращения и пульса. На ЭКГ период-ки выпадение комплекса.

Внутрипредсердная – только на ЭКГ изменение Р (деформирован), м. б. удлинение проводимости до 0.1 сек.

AV-блокада. I степ. только на ЭКГ удлинение P-Q до 0.3-0.4 сек. II (2 типа) - Ощущение замирания сердца или остановку, головокружение. При выслушивании периодическое выпадение сокращений и пульса. На ЭКГ P-Q с каждым комплексом удлиняется, что завершается выпадением желудочкового комплекса (период Самойлова-Венкебаха).2 тип – при еще большем ухудшении проводимости не все импульсы доходят до желудочков и на 2-3 импульса желудочки отвечают одним сокращением. На ЭКГ P-Q постоянно, а на 2-3 сокращения Р приходится QRS.

Жалобы б-х при этом более выражены.

III степ. – поперечная блокада может не проявл-ся клинически, но пульс редкий, период-ки громкий первый тон ("пушечный тон"). Но при замедлении пульса б-й м. периодически внезапно терять сознание, м. б. судороги, бледный, глубокое дыхание, пульс редкий или не опред-ся (с-ром Морганьи-Эдемса-Стоки). На ЭКГ зубцы Р, QRS самомтоятельно.

Лечение: при любой блокаде противопоказан калий. При с-ме М-Э-С неотложная помощь: непрямой массаж сердца, искусств дых-е, атропин, эфедрин. При неэфф-ти – в/в преднизолон 60-90мг.

При внутрижелудочковой блокаде ж-б нет, при выслушивании м. б. расщепление тонов. Только на ЭКГ (QRS уширен, амплитуда QRS увеличена, сопоставл-ся QRS в I и III стандартных отведениях.

Миокардит: заболевание сердечной м-цы воспалительного хар-ра. Бывает острый, подострый и хр., очаговый и диффузный. Миокардит м. зак-ся миокардическим кардиосклерозом, возникают дистрофические изменения.

инфекционный (вирусы, бактерии, грибки, гнойно-септические заболевания, дифтерия, тубер-з, ревматизм).

аллергические(при бр. астме, системных заб-х соединит. тк. Возникают иммуноаллергические р-ции с образованием комплексов антиген-антитело.

токсико-аллергические при тиреотоксикозе

идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера: этиология неизвестна

Клиника: зависит от этиологии, распространенности процесса. Слабость, повышенная утомл-ть, субфебрильная t, одышка, неприятные ощущения в обл. сердца, иногда стенокардитические боли, тахикардия. При остром жалобы м. б. интенсивнее.

Об-но: признаки серд. недост-ти (отеки на ногах, поясничной области, бледность, набухание шейных вен, гепатомегалия). Границы сердца расширены, увеличены влево. Тоны приглушены или глухие, иногда легкий систол. шум, аритмии, цианоз.

В ОАК – повышенное СОЭ, лейкоц-з. может и не быть при хроническом.М. б. изменения на ЭКГ.

Наиболее тяжелый идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера. Он чаще острый, но м. б. подострый и хрон-й. В клинике быстро нарастающие с-мы серд. недост-ти: одышка, цианоз, тахикардия, застойные явления в легких и печени, t до 39. На первый план м. выступать тромбэмболический с-ром (в сосуды почек, легких, селезенки), что затрудняется диагностически. Сердце расширено во все стороны, тоны ослаблены, систолич. шум на верхушке. АД падает, различные нарушения ритма.

Лечение: 1. лечение основного заболевания, проявлением которого явился миокардит (дифтерия, туб-з, ревм-м).2. воздействие на аллергический компонент 3. леч-е ССН и аритмии. Строгий постельный режим, полноценное питание.

Миокардический кардиосклероз: при миокардите м. б. дистрофические изменения, в рез-те кот-х разраст-ся соединит. ткань, склерозирование. В отличие от атеросклеротического, когда в основе лежит атеросклероз, в частности ат-з венечныз артерий сердца, при миокардическом кардиосклерозе основной причиной явл-ся предшествующий миокардит.

Жалобы связаны с недостаточностью миокарда той или иной степени или ССН. Это одышка, тахикардия, колющие, давящие боли в сердце различной интенсивности. Границы сердца незначит. Расширены влево, вследствие гипертрофии миокарда, тоны приглушены.М. б. аритмии из-за нарушения проводящей системы сердца.

Лечение – опред-ся степенью ССН.

Синдромы при з-х ЖКТ

Болевой, желудочной диспепсии, нарушения секреторной функции ж-ка (увеличение, уменьшение секреции ж-го сока – гастриты), с-м язвенного поражения ж-ка и ДПК, с-м кишечной диспепсии: недост-ть кишечного пищеварения и всасывания, симптомокомплекс нарушения двигательной ф-ции толстого к-ка – дискенезия толстого к-ка (спастического, атонического характера); с-ром раздражения толстой к-ки

болевой - ведущий. Боль по локализации, интенсивность, продол-ть, иррадиация, связи с приемом пищи. При хр. гастрите боль неинтенсивная, но постоянная в эпигастральной обл. При ЯБЖ и ДПК боль интенсивн., четко связана с приемом пищи. Кинжальная боль при прободении ЯЖ.

2-3 с-м желуд. диспепсии: нарушение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка, изжога, тошнота, рвота. Нарушение аппетита в значит. Степени связано с уровнем желудочной секреции и кислотности. При увеличении кислотности апп-т м. б. увеличен, но из-за болей боится есть. При пониженной – снижен. Извращении вкуса – рак.

Неприятн. вкус во рту, н-р горечь, при з-х печени и желчного пузыря, металлический при отравлениях.

Изжога – жжение в подложечной области, это моторное проявление, а не секреторное. Чаще это при релюкс-эзофагите, диафрагмальной грыже. Изжога м. б. при № кислот-ти.

Отрыжка – это внезапное попадание пищи или воздуха в рот. Отрыжка воздухом при уменьшении соляной к-ты или №-ме, употреблении газообразных продуктов. Отрыжка пищей, съеденной накануне – при стенозе, тухлым яйцом при ахилии, раке.

Тошнота, чаще при з-х, сопр-ся уменьшением кислот. при отравлениях.

Рвота имеет большое диагн-е знач-е: "кофейной гущей" при кровотечении, по утрам с примесью слизи при хр. гастрите, желчью – патологии желчных путей, пищей, съеденной накануне – стеноз.

4-5 с-м кишечн. диспепсии. Это патологич. сост-е, обусловленное нарушением переваривания (мальдигестия) и всасыванием в тонком к-ке (мальабсорбция)

В к-ке 2 вида пищеварения: полостное и пристеночное. Полостное обусловлено деят-ю поджел. жел., желчеобразовательной и желчевыводящей ф-цией печени. Причины: 1-отсутствие или недост-ть к-л фермента (трипсин, химотрипстн, эластаза, калликреин, липаза, амилаза; 2 - недост-е поступл-е желчи – наруш-ся эмульгирование жиров. При этом умен-ся перист-ка и бактерицидное д-е желчи (камни, опухоли, гепатиты, циррозы).

В мембранном (пристеночном) пищеварении уч-т более 20 ферментов,

 

Билет № 11 ИБС

ИБС характеризуется сужением просвета венечных артерий сердца вследствие их атеросклероза и возникновением локальной ишемии миокарда. Атеросклероз – это единственная болезнь, предназначенная каждому генетически.

Атеросклеротический кардиосклероз – одно из частных проявлений атеросклероза, возникает в связи с нарушением питания миокарда вследствие склеротических изменений венечных артерий сердца, образованием на их стенках атеросклеротических бляшек (отложения холестерина). Склерозированные сосуды сужаются, могут образовываться тромбы.

3 стадии:

1. - ишемическая;

2. – тромбонекротическая;

3. – склеротическая;

Симптомы зависят от органа, который поражается: при поражении сосудов головного мозга – головная боль, головокружение, шум в ушах, может быть ОНМК. При поражении сосудов сердца – стенокардия и ИМ; аорты – повышение систолического АД, систолический шум; почек – симптомы АГ; нижних конечностей – боль в ногах при ходьбе, зябкость, исчезновение пульса, трофические язвы, гангрена.

Факторы риска: АГ, курение, гиперхолистеринемия, гиподинамия, ожирение, СД, стрессы, наследственность.

Лечение: устранить факторы риска, коррекция гемодинамики, диета. Антиоксидантные средства, антиагреганты, холестирамин, клофибрат, пробукол, липостабилизаторы, эссенциале, никотиновая к-та, трентал, курантил, плазмаферез, гемосорбция.

Классификация:

стенокардия:

- впервые возникшая

- стабильная напряжения

- прогрессирующая (нестабильная)

- спонтанная (особая)

- постинфарктная ранняя

- вариантная (через определенные промежутки времени)

2. ИМ (мелко - и крупноочаговый)

3. постинфарктный кардиосклероз

4. внезапная коронарная смерть

5. нарушения ритма

6. недостаточность

Стенокардия: является одним из проявлений острой (в течение нескольких минут) или хр. коронарной недостаточности. Это клиническое проявление остро развивающегося кислородного голодания (ишемия) миокарда.

Клиника: сжимающие, давящие боли за грудиной или в предсердечной области. Иррадиация в нижнюю челюсть, левую половину шеи, голову, иногда в нижнюю часть живота. Во время приступа больной замирает, на лице капельки холодного пота, испуганные глаза, страх смерти. Помимо болей могут быть преходящие симптомы аритмии, тахикардия, одышка, приглушение сердечных тонов. Приступы от 1 до 10 мин. - это легкой и средней тяжести. Нарушенные обменные процессы в миокарде полностью восстанавливаются. При тяжелой степени продолжительностью до 1.5. ч. образуются зоны о. дистрофии и очаги некроза, т.е. возникает ИМ. Приступы стенокардии м. б. при физ. нагрузке (стенокардия напряжения) и в покое.

приступы загрудинных болей при больших физ. нагрузках, выполняются длительно и в быстром темпе (латентная коронарная недостаточность)

приступы при обычной физ. нагрузке или при подъеме по лестнице более 1 этажа

при среднем темпе ходьбы (при небольшом ускорении сразу боли, при подъеме по лестнице на 1 этаж

минимальная бытовая и эмоциональная нагрузка – приступ

Неотложная помощь: нитроглицерин (через 3мин. еще), уложить, грелку к ногам, анальгетики, нейролептики (фентанил 1-1мл. + дроперидол 2-4мл. в/в), промедол, морфин, седативные. Сделать ЭКГ (во время приступа м. б. изменения). В дальнейшем пролонгированные нитраты, антагонисты кальция (Нифедипин, Верапамил), бета-блокаторы (анаприлин, атенолол), антиагреганты (аспирин, трентал), седативные.

ИМ – в основе лежит некроз мышцы сердца. Он возникает вследствие о. закупорки венечных артерий тромбом или длительной ишемии спазмированных венечных артерий, что также приводит к некрозу. В дальнейшем погибшие участки замещаются соединительной тканью, образуется рубец.

Развитию ИМ способствует атеросклероз, АГ, увеличение свертываемости крови, ревматизм, физич. и психич. перенапряжение.

ИМ – мелко-и крупноочаговый, поражающий всю толщу – трансмуральный.

Типичная форма ИМ – болевая. Основной симптом, как и при стенокардии, резкая боль с той же локализацией и иррадиацией, но продолжительней, не купируется нитратами и на этом фоне возникают признаки о. сердечной и сосудистой недостаточности: резкая слабость, тахикардия, снижение АД, пульс нитевидный, глухость тонов, нарушения ритма. ИМ сопровождается повышением температуры тела, т. к. в кровь поступают продукты распада из очага некроза. У стариков темпер. м. б. в №, м. б. шум трения перикарда. Затем лейкоцитоз уменьшается, увеличивается СОЭ (ножницы). Основное при постановке диагноза – ЭКГ: патологический зубец Q и (-) Т.

В течение ИМ выделяют периоды: 1. прединфарктный (нестабильная стенокардия); 2. острейший; 3. острый; 4. подострый (период рубцевания); 5. постинфарктный.

ИМ м. б. рецидивирующий (на фоне еще не зарубцевавшегося появляется новый участок некроза) и повторный (возникает после рубцевания первого). У больного остается склонность к повторным ИМ. Это типичный ангинозный вариант. Но м. б. атипичные варианты: периферический и безболевой.

Периферический: гортанно-глоточный (боль типа ангины), верхнепозвоночный (боль в позвоночнике), нижнечелюстной (боль в н. челюсти, зубе).

Безболевой: 1 – абдоминальный (гастроэнтеральный); 2 – астматический; 3 – коллаптоидный (шок при боли); 4 – аритмогенный; 5 – церебральный; 6 – отечный;

Осложнения: 1. кардиогенный шок (слабость, пульс нитевидный, снижение АД); 2. ОСС недостат. (отек легких); 3. аритмии (мерцательная, пароксизмальная, тахикардия), что является частой причиной смерти; 4. разрыв серд. м-цы с тампонадой сердца; 5. парез желудка, кишечника, кровотечения, псих. р-ва; 6. пристеночный тромбоэндокардит; 7. аневризма сердца.

Лечение: неотложные и реанимационные мероприятия. Купировать боль, ликвидировать нарушения ритма, ОСС недост-ть, правильно транспортировать, если необходимо. Создать пассивное положение больному полусидя, вселить уверенность в положительном исходе. Кроме нитратов: промедол 1-2мл 1-2%, 2мл.2.5% пипольфена, 1мл.2.5% аминазина, 1мл.1% димедрола или 2мл.2% супрастина, анальгетики: 2мл.50% анальгина, 10мл.0.5% новокаина в/в, 1-2мл. морфина + дроперидол в/в, в первые дни кислород, т. к. гипоксемия. Желательно в противошоковую палату. Антикоагулянты и фибринолитические препараты: гепарин, фибринолизин под контролем свертываемости крови. При болях наркоз с закисью азота. С третьего дня антиагреганты: трентал, курантил. При необходимости антиаритмическая терапия. При внезапной остановке сердца ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция, внутрисердечно адреналин.

Комплекс реабилитации, кардиологический санаторий, проф-ка повторных ИМ – пожизненно.