Билет № 1. Острый и хронический бронхиты. Перкуторное определение границ относительной и абсолютной тупости сердца

Билет №2 Плевриты

 

Симптомокомплекс скопления жидкости в плевральной полости: плеврит, недостаточность кровообращения (нарушение водно-электролитного обмена).

Плевриты экссудативные – это почти всегда вторичные заболевания: при пневмонии, tbs, гангрене, новообразованиях, ранениях. В плевральной полости может накапливаться около 5-6 литров жидкости. Наличие менее 100 мл. жидкости клинически выявляется. Характер жидкости разный, в зависимости от этиологии. Экссудат при воспалительных и реактивных процессах в плевре – плевриты, транссудат – это выпот невосполительного происхождения – пропотевание жидкости.

Экссудат имеет различный характер.

Жалобы: одышка, тяжесть и ощущения "переливания жидкости" в гр. клетке на стороне поражения. Они обусловлены сдавлением легкого жидкостью, смещением средостения в противоположную сторону. Реже бывают боли, если листки плевры соприкасаются друг с другом. Больные сами находят положение в постели – лежат на пораженной стороне. Возможен рефлекторный кашель.

При осмотре: лежит на стороне поражения, что препятствует смещении средостения. В результате накопления жидкости – цианоз (ДН). Возможно набухание шейных вен, отек лица, шеи, осиплость голоса. Отставание пораженной половины гр. клетки в акте дыхания, выбухают или сглаживаются межреберные промежутки, эта половина увеличена в размере.

Укорочение перкуторного звука. Верхняя граница – линия Дамуазо-Соколова – представляет собой косую линию (больше жидкости в боковых отделах).

Нижняя граница легких смещена кверху жидкостью, ограничивается или полностью прекращается подвижность легочного края.

Аускультация: дыхание ослаблено или не выслушивается, а выше бронхиальное, т. к. легкое поджато. Если в полости не экссудат, а транссудат, то линия перкуссии горизонтальная.

Если левостороннее расположение жидкости, появляется тупой перкуторный звук в области пространства Траубе (левая доля печени, селезенка, сверху верхушка сердца и нижний край левого легкого, снизу край реберной дуги), где в № тимпанический звук, обусловленный газовым пузырем желудка.

На здоровой стороне перкуторно может быть коробочный оттенок из-за викарной эмфиземы, а при аускультации усиленное везикулярное дыхание.

Границы тупости сердца смещены в здоровую сторону.

Rg-логически – линия Дамуазо. При перемене положения тела затемнение меняет свою форму в связи с перемещением жидкости.

Лечение: направлено на лечение основного заболевания. При выраженной одышке, скоплении большого количества экссудата или транссудата, абсолютным показателем является плевральная пункция. М/с помогает – возможен обморок.

Банки, горчичники. В период рассасывания ЛФК.

Симптомокомплекс скопления воздуха в плевральной полости.

Пневмоторакс – может быть односторонний, двухсторонний, частичным или полным (тотальным). Он может быть открытым, если атмосферный воздух свободно попадает в полость при вдохе, а при выдохе выходит из нее. Закрытый, если отверстие, через которое попадает воздух закрылось и поступивший воздух не имеет выхода. Клапанный, когда с каждым вдохом поступает порция воздуха, а при выдохе отверстие закрывается, воздух находится под возрастающим давлением.

В зависимости от причины пневмотораксы делятся на травматические, операционные, спонтанные и искусственные.

Чаще имеем дело со спонтанным (абсцесс, tbs, бронхоэктазы, гангрена, рак). Патологически измененная легочная ткань и висцеральная плевра легко разрываются при кашле, чихании, смехе, физической нагрузке. Возникает клиническая картина ОДН, развивается легочная гипертензия, которая создает нагрузку на правый желудочек и развивается острая правожелудочковая недостаточность.

Больные жалуются на внезапно возникшую на фоне вроде полного здоровья колющую боль в груди на стороне поражения, которая может иррадиировать в шею, руку, эпигастральную область; одышку, сухой кашель, сердцебиение. Выраженность одышки зависит от объема воздуха в плевральной полости, степени спадения легкого и смещения средостения.

При осмотре поверхностное учащенное дыхание, холодный пот, цианоз. На стороне поражения может увеличиваться гр. клетка, межреберные промежутки сглажены или расширены, ключица, лопатка стоят выше. При дыхании пораженная половина отстает.

Голосовое дрожание, бронхофония ослаблены.

При перкуссии тимпанический звук.

Аускультативно ослабление или отсутствие дыхания. При открытом пневмотораксе может быть бронхиальное дыхание. Над здоровым легким везикулярное дыхание усилено.

На Rg-грамме пристеночное просветление. Между спавшимся легким и воздухом в плевре четкая граница.

Для уменьшения болей и возможного шока вводят п/к 1-2 мл.1% морфина. При клапанном, субтотальном и тотальном, спонтанном пневмотораксе, осложненном выпотом, делают пункцию с откачиванием воздуха и жидкости. Вводится дренажная трубка. При небольшом пневмотораксе (закрытом) легкое может расправиться самостоятельно. Покой, симптоматические, обезболивающие средства.

Жалобы при заболеваниях ССС: одышка, сердцебиение, боли, кашель, кровохарканье, отеки, цианоз.

При недостаточности могут возникнуть жалобы, связанные с нарушением функций других органов, например пищеварения, НС, суставов.

Одышка: связана с избыточным накоплением углекислого газа и малым содержанием кислорода в результате застойных явлений в МКК. Вначале одышка при физич. нагрузке, при прогрессировании постоянная, при слабости миокарда приступы удушья (сердечная астма).

Сердцебиение: у здоровых при волнении, перегреве. В № 60-80 ударов. Тахикардия, брадикардия. Перебои связаны с аритмиями. Сжимающие боли обычно связаны с недостаточностью кровоснабжения сердца через венечные сосуды, питающие миокард. Они могут быть локальные или иррадиировать в плечо, левую лопатку, нижнюю челюсть. При стенокардии сжимающие, приступообразные, в области сердца или загрудинные. При неврозах колющие, ноющие, постоянные. Боли могут быть рефлекторные при заболеваниях других органов.

Отеки: при выраженной недостаточности на стопах, затем на голенях, бедрах. Длительные отеки на ногах ведут к нарушению трофики, могут развиваться язвы. Отеки периферических и внутренних органов (печени), полостные (гидроторакс, гидроперикард, асцит).

Кашель рефлекторный при сердечной недостаточности, застойных явлениях в МКК, кровохарканье.

В анамнезе заболевания: часто ли болел ангинами или заболеваниями носоглотки, другими воспалительными заболеваниями, артритами, были ли стрессы, курение, живы ли родители, в случае смерти – причины смерти

Осмотр: положение в постели (вынужденное, полусидячее), цианоз, румянец, акроцианоз, одышка, отеки, желтушность (застойная печень). Осмотр прекардиальной области для выявления сердечного и верхушечного толчка, усиленной пульсации крупных сосудов (сонных артерий), эпигастральная пульсация, в яремной ямке. В № сердечный толчок на глаз не определяется, а при гипертрофии правого желудочка виден. Эпигастральная пульсация при увеличении правого желудочка, увеличение печени. Осмотр сосудов: патологическая пульсация, выбухание вен (набухание шейных вен при патологии правого желудочка "положительный венный пульс", пульсация сонных артерий при недостаточности аортального клапана "пляска каротид". Может быть покачивание головы в такт с пульсацией (симптом).

Верхушечный толчок в № в V межреберье, на 1.5. – 2 см. кнутри от средне-ключичной линии, часто виден на глаз, совпадает с пульсом.

Пальпация: можно уловить "кошачье мурлык" при стенозе митрального отверстия.

Пульс: можно определить на любой поверхностно расположенной артерии, но на практике обычно на лучевой артерии. Правильнее измерять на обеих руках для сравнения (синхронность, наполнение), затем скорость нарастания и падения пульсовых волн, ритмичность. Частота за 1 мин., можно за 15 сек.. Обычно исследуют: частота, ритм, наполнение, напряжение, скорость.

В норме пульс ритмичный, измеряется частота, удовлетворительного наполнения, не напряжен (при повышенном АД – напряжен). Может быть скорый и высокий (при повышении температуры), аритмичный, тахи-брадикардия, дефицит пульса.

При ОСН (коллапс, шок), при пароксизмальной тахикардии пульс очень частый, малого наполнения и напряжения – нитевидный.

Пальпация сосудов: височная артерия в височной области, сонная – у внутреннего края кивательных мышц, подмышечная – на головке плечевой кости.

Билет №3 Бронхиальная астма

 

Хроническое воспалительно-аллергическое заболевание. Характеризуется приступами удушья вследствие спазма мускулатуры бронхов с последующим кашлем и отхождением вязкой мокроты.

Этиология: повышенная чувствительность к каким-либо лекарственным препаратам (Аспириновая астма), химическим агентам, какие-либо инфекции (бактерии, вирусы, грибки), природным факторам (холодовая астма) и т.д., хр. заболевания (хр. бронхит, пневмония, эндокринные заболевания).

Предрасполагающие факторы: генетический (наследственность), патология беременности, особенности конституции, воздействие окруж. среды, проф. вредности. Наряду с аллергенами большую роль играет состояние ЦНС.

Патогенез: 3 фазы

иммунологическая (взаимодействие антигена и антитела – первый пусковой механизм)

патохимическая с образованием БАВ (гистамин, ацетилхолин)

патофизиологическая: БАВ действуют на мускулатуру бронхов.

Виды бронхиальной астмы:

атопическая

инфекционно-зависимая

гормонозависимая

аутоиммунный вариант

смешанная

один вид может переходить в другой

4 степени тяжести:

1. эпизодическая: приступы реже 1 раза в неделю, легко купируются. Ночные приступы 1-2 раза в месяц

2. персистирующая: приступы чаще 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день. Ночные приступы более 2 раз в месяц.

3. средняя степень тяжести: приступы ежедневно, частые ночные приступы, уменьшение физической активности.

4. тяжелое течение: одышка, удушье, статусы, приступы до суток и более.

Объективно: вынужденное положение тела, при осмотре - грудная клетка эмфизематозна, сглажены межреберные промежутки, гр. клетка находится как бы постоянно на вдохе, могут выбухать верхушки легких.

При пальпации ригидность грудной клетки.

При перкуссии коробочный звук, мало подвижности легочного края и экскурсии легких.

На расстоянии слышны сухие хрипы.

В ОАК – эритроциты, в мокроте – спирали Куршмана (слепки мелких бронхов) и кристаллы Шарко-Лейдена.

Лечение: снятие приступа и лечение в межприступный период.

Снятие приступа:

Удобное положение, приток свежего воздуха, горчичники к ногам и на боковые поверхности грудной клетки. Больной взволнован – седативные.

При легком приступе эуфиллин в таблетках, ингалятор (Сальбутамол, Атровент).

Лекарственные препараты:

- адреномиметики (0.5-1.0 мл. адреналина + 0.5-1.0 эфедрина в/м или в/в)

- производные ксантина (эуфиллин 2.4% - 5-10 мл в/в)

- холиномиметики (атропин, платифиллин и др.)

- повторно Сальбутамол, Беротек, Вентолин, Интал

- кортикостероиды (доза в зависимости от состояния)

Пульстерапия – до 1.000 мкг преднизолона несколько дней.

- кислород, реанимация

Лечение в межприступный период:

Зависит от формы заболевания

Диета (исключается шоколад, крепкий чай, кофе, цитрус и т.д.)

Санация очагов инфекции, своевременное их лечение

Выдаются дневники для записи количества приступов, их продолжительности, ночные, дневные приступы, дозы препаратов.

Нелекарственные методы: ЛФК, физиотерапия (УФО, СВЧ)

Для предупреждения приступов – Верапамил, Кордафен, Интал, Задитен. Периодически отхаркивающие травы, ингаляции трипсина и др. ферментов, санкурлечение.

Нобулайзерная терапия – туман.

Должен быть пикфлоуметр для мониторирования бронхиальной проводимости.

Больным рекомендовано использовать спейсеры из пластика, которые надеваются на флакон с аэрозолью.

Билет №5 Эмфизема

 

Патологическое состояние, наступающее в результате уменьшения эластичных свойств легочной ткани.

Ведущую роль играют расстройства кровообращения в сети легочных капилляров и разрушение альвеолярных перегородок.

Причины: вдыхание агрессивных токсических аэрозолей, табачного дыма, генетический дефект эластина и коллагена в легких, заболевания органов дыхания, при которых развивается обструкция бронхиол (хр. бронхит, бр. астма, затяжная о. пневмония, туберкулез, проф. заболевания), нарушения функции дыхательного центра, например, при контузии, сотрясении головного мозга. В зависимости от причины эмфизема может быть первичная и вторичная.

Основные жалобы: одышка и кашель.

В зависимости от выраженности одышки 3 степени ДН.

1. одышка при физическом напряжении, кот. раньше ее не вызывала

2. одышка при незначительной физич. нагрузке

3. одышка в покое

Одышка изменчива: сильнее, слабее

Кашель сухой или с мокротой. По мере развития заболевание становится приступообразным, больной напрягается, лицо краснеет, надуваются шейные вены.

При осмотре: поверхностное затрудненное дыхание, особенно на выдохе, с участием вспомогательных мышц.

В случае выраженной ДН лицо одутловатое, кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. Шея укорочена. Вены шеи набухшие. Надключичные ямки выпячены и заполнены верхушками легких. Гр. клетка эмфизематозна (бочкообразная), экскурсия гр. клетки уменьшена. Ребра имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки расширены и сглажены, иногда выбухают. Эпигастральный угол тупой.

При пальпации ригидность гр. клетки. Голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии коробочный звук, нижняя граница легких опускается на одно ребро, из-за чего печень выступает из подреберья. Подвижность легочного края уменьшается. При аускультации равномерно ослабленное везикулярное дыхание. Площадь абсолютной тупости сердца уменьшена, тоны приглушены, т. к. оно прикрыто раздутыми легкими. На легочной артерии акцент 2-го тона как признак увеличенного давления в малом круге кровообращения.

Для диагностики наиболее информативны рентгено и спирографич. исследования. Рентгенологически - увеличение прозрачности легочных полей, расширение межреберных промежутков, опущение нижних границ легких.

Компьютерная томография позволяет выявить буллезные образования.

Радиоизотопное исследование, бронхоскопия – выявляют гипотонию трахеи и бронхов.

При спирографии опред. ЖЕЛ, общую и остаточную емкости легких.

Лечение: полное излечение невозможно в связи с неуклонным прогрессированием процесса и необратимостью изменений. Лечение направлено на борьбу с основным заболеванием, с ДН, легочной гипертензией, хр. легочным сердцем.

Если хр. обструктивн. бронхит – отхаркивающие и успокаивающие кашель средства (термопсис, кодеин, муколитики), аэрозольтерапия, трахеобронхиальные вливания антимикробных растворов, ферментов. При бронхоспазме – эфедрин, эуфиллин; при декомпенсированном легочном сердце – сердечные гликозиды, диуретики (лазикс).

Лечение ДН предусматривает бросить курить, ограничение физич. активности, обучение рациональному дыханию с участием диафрагмы, работа в теплом помещении с хорошей вентиляцией и чистым воздухом. Иногда целесообразно сменить климат.

Массаж, оксигенотерапия. В тяжелых случаях ИВЛ. Иногда при локализованных формах эмфиземы (в пределах доли), при крупных буллах, осложнениях в виде спонтанного пневмоторакса хирургическое лечение.

Может быть викарная эмфизема, когда здоровое легкое бреет на себя функцию дыхания, если другое выключено из дыхания (экссудативный плеврит, опухоль, абсцесс).

4. синдром полости в легком

Абсцесс, БЭБ, каверны tbs, раковая опухоль при распаде. Полости вначале воздушные, а если нарушается дренаж, присоединяется инфекция, образуется и накапливается секрет в большом количестве, которое затем прорывается в бронх.

Жалобы вначале на сухой кашель или покашливание, могут быть боли на пораженной стороне, если полость близко к дольке; выражена общая симптоматика в зависимости от вида инфекции (высокая t, слабость, потливость). Если полость существует долго, то развиваются "барабанные палочки", "часовые стекла", если с детства, может быть задержка физического развития.

При перкуссии – притупление, при аускультации – ослабленное дыхание, может быть небольшое количество хрипов.

В крови – лейкоц-з, ускор. СОЭ, на Rg-грамме – округлая тень различной величины с четкими границами или с не очень четкими, уровень жидкости.

В дальнейшем продуктивный кашель, могут быть боли на стороне поражения, усиливаются при кашле. Кашель не частый, но с большим количеством мокроты с неприятным запахом, различного цвета в зависимости от характера поражения, усиливается при определенном положении тела.

Если дренажная функция хорошая, например при прорыве абсцесса, то состояние больного значительно улучшается. Над опорожнившейся полостью перкуторно можно выявить тимпанический звук, аускультативно – бронхиальное дыхание и звонкие влажные хрипы. Хрипы после отхождения мокроты утром и покашливания меняют характер звучания.

Лечение: в зависимости от причин

этиологическое

раннее дренирование полости

санация бронхов

стимуляция восстановительных процессов, при хронич. Течении – возможность хирургического лечения

Применяют антибиотики в громадных дозах (желательно после посева мокроты из полости с помощью бронхоскопа); дезинтоксикационная терапия (полиглюкин), плазма, глюкоза.

При субплевральном расположении гнойника – пункция с аспирацией содержимого, промыванием и введением ферментов и антибиотиков.

Санация бронхиального дерева – важный и обязательный компонент. Для этого ингаляции и внутрибронхиальные инстилляции с помощью гортанного шприца или бронхоскопа. Растворы, содержащие антибиотики, антисептики и муколитики. Используется постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, массаж вибрационный.

Отхаркивающие препараты и средства, разжижающие мокроту (термопсис, алтей), ферменты (трипсин, химопсин), муколитические препараты (мукалтин, ацетилцистеин).

При бронхоспазме – бронхолитики и спазмолитики, эуфиллин, холинолитики (платифиллин, папаверин, но-шпа), десенсибилизаторы (хлористый кальций, супрастин).

При неудовлетворительном дренаже можно наладить управляемую катетеризацию, позволяющую подвести катетер к полости.

Для стимуляции репаративно-восстановительных процессов в зоне деструкции и укрепления иммунобиологических защитных сил организма показаны переливания свежей крови, плазмы, белковых препаратов (казеин, альбумин), анаболические гормоны (нерабол, ретаболил).

В качестве стимуляторов регенерации – рибоксин, метилурацил, пентоксил, оротат калия.

Симптомокомплекс ателектаза

Состояние, при котором альвеолы не содержат воздуха и их стенки спадаются. Ателектаз может быть врожденным и приобретенным. Приобретенные (обтурационные, компрессионные, дистензионные и смешанные).

По распространенности – тотальные, долевые, сегментарные, дольковые, дисковидные. Ателектаз приводит к дыхательной недостаточности, которая более выражена в раннем периоде его возникновения. Постепенно нарастают компенсаторные процессы.

Жалобы зависят от вида ателектаза, размера и темпа развития, а также определяются тем заболеванием, которое вызывает ателектаз. Наиболее частые жалобы на одышку и кашель.

При осмотре – одутловатость лица, цианоз, западение пораженной половины гр. клетки и отставание ее в акте дыхания. Межреберные промежутки втягиваются, ребра могут находить друг на друга. Плечо опускается, позвоночник искривляется.

При пальпации ригидность межреберных промежутков. Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.

При перкуссии малая подвижность легочного края, звук тупой. Органы средостения смещаются в сторону ателектаза.

При аускультации – дыхание резко ослаблено или не прослушивается.

Если компрессионный ателектаз, например при экссудативном плеврите, то отставание пораженной половины гр. клетки при дыхании. Сглаженность или выбухание межреберных промежутков. Голосовое дрожание усилено, т. к. воздух беспрепятственно поступает через уплотненную ткань.

Перкуторно – притупление. Органы средостения смещены в здоровую сторону.

При аускультации – бронхиальное дыхание

Rg-логически – однородное затемнение. Зона ателектаза уменьшается в объеме.

Лечение: определяется основным заболеванием. При опухоли – хирургич. лечение, при пневмонии – антибиотики; удаление инородного тела. Широко используется бронхоскопия для промывания бронхов антисептиками, антибиотиками, муколитиками.

Дренажное положение в коленно-локтевом или на здоровом боку – усиливает кашель с отхождением мокроты.

При экссудативном плеврите своевременная плевральная пункция.

Билет № 11 ИБС

ИБС характеризуется сужением просвета венечных артерий сердца вследствие их атеросклероза и возникновением локальной ишемии миокарда. Атеросклероз – это единственная болезнь, предназначенная каждому генетически.

Атеросклеротический кардиосклероз – одно из частных проявлений атеросклероза, возникает в связи с нарушением питания миокарда вследствие склеротических изменений венечных артерий сердца, образованием на их стенках атеросклеротических бляшек (отложения холестерина). Склерозированные сосуды сужаются, могут образовываться тромбы.

3 стадии:

1. - ишемическая;

2. – тромбонекротическая;

3. – склеротическая;

Симптомы зависят от органа, который поражается: при поражении сосудов головного мозга – головная боль, головокружение, шум в ушах, может быть ОНМК. При поражении сосудов сердца – стенокардия и ИМ; аорты – повышение систолического АД, систолический шум; почек – симптомы АГ; нижних конечностей – боль в ногах при ходьбе, зябкость, исчезновение пульса, трофические язвы, гангрена.

Факторы риска: АГ, курение, гиперхолистеринемия, гиподинамия, ожирение, СД, стрессы, наследственность.

Лечение: устранить факторы риска, коррекция гемодинамики, диета. Антиоксидантные средства, антиагреганты, холестирамин, клофибрат, пробукол, липостабилизаторы, эссенциале, никотиновая к-та, трентал, курантил, плазмаферез, гемосорбция.

Классификация:

стенокардия:

- впервые возникшая

- стабильная напряжения

- прогрессирующая (нестабильная)

- спонтанная (особая)

- постинфарктная ранняя

- вариантная (через определенные промежутки времени)

2. ИМ (мелко - и крупноочаговый)

3. постинфарктный кардиосклероз

4. внезапная коронарная смерть

5. нарушения ритма

6. недостаточность

Стенокардия: является одним из проявлений острой (в течение нескольких минут) или хр. коронарной недостаточности. Это клиническое проявление остро развивающегося кислородного голодания (ишемия) миокарда.

Клиника: сжимающие, давящие боли за грудиной или в предсердечной области. Иррадиация в нижнюю челюсть, левую половину шеи, голову, иногда в нижнюю часть живота. Во время приступа больной замирает, на лице капельки холодного пота, испуганные глаза, страх смерти. Помимо болей могут быть преходящие симптомы аритмии, тахикардия, одышка, приглушение сердечных тонов. Приступы от 1 до 10 мин. - это легкой и средней тяжести. Нарушенные обменные процессы в миокарде полностью восстанавливаются. При тяжелой степени продолжительностью до 1.5. ч. образуются зоны о. дистрофии и очаги некроза, т.е. возникает ИМ. Приступы стенокардии м. б. при физ. нагрузке (стенокардия напряжения) и в покое.

приступы загрудинных болей при больших физ. нагрузках, выполняются длительно и в быстром темпе (латентная коронарная недостаточность)

приступы при обычной физ. нагрузке или при подъеме по лестнице более 1 этажа

при среднем темпе ходьбы (при небольшом ускорении сразу боли, при подъеме по лестнице на 1 этаж

минимальная бытовая и эмоциональная нагрузка – приступ

Неотложная помощь: нитроглицерин (через 3мин. еще), уложить, грелку к ногам, анальгетики, нейролептики (фентанил 1-1мл. + дроперидол 2-4мл. в/в), промедол, морфин, седативные. Сделать ЭКГ (во время приступа м. б. изменения). В дальнейшем пролонгированные нитраты, антагонисты кальция (Нифедипин, Верапамил), бета-блокаторы (анаприлин, атенолол), антиагреганты (аспирин, трентал), седативные.

ИМ – в основе лежит некроз мышцы сердца. Он возникает вследствие о. закупорки венечных артерий тромбом или длительной ишемии спазмированных венечных артерий, что также приводит к некрозу. В дальнейшем погибшие участки замещаются соединительной тканью, образуется рубец.

Развитию ИМ способствует атеросклероз, АГ, увеличение свертываемости крови, ревматизм, физич. и психич. перенапряжение.

ИМ – мелко-и крупноочаговый, поражающий всю толщу – трансмуральный.

Типичная форма ИМ – болевая. Основной симптом, как и при стенокардии, резкая боль с той же локализацией и иррадиацией, но продолжительней, не купируется нитратами и на этом фоне возникают признаки о. сердечной и сосудистой недостаточности: резкая слабость, тахикардия, снижение АД, пульс нитевидный, глухость тонов, нарушения ритма. ИМ сопровождается повышением температуры тела, т. к. в кровь поступают продукты распада из очага некроза. У стариков темпер. м. б. в №, м. б. шум трения перикарда. Затем лейкоцитоз уменьшается, увеличивается СОЭ (ножницы). Основное при постановке диагноза – ЭКГ: патологический зубец Q и (-) Т.

В течение ИМ выделяют периоды: 1. прединфарктный (нестабильная стенокардия); 2. острейший; 3. острый; 4. подострый (период рубцевания); 5. постинфарктный.

ИМ м. б. рецидивирующий (на фоне еще не зарубцевавшегося появляется новый участок некроза) и повторный (возникает после рубцевания первого). У больного остается склонность к повторным ИМ. Это типичный ангинозный вариант. Но м. б. атипичные варианты: периферический и безболевой.

Периферический: гортанно-глоточный (боль типа ангины), верхнепозвоночный (боль в позвоночнике), нижнечелюстной (боль в н. челюсти, зубе).

Безболевой: 1 – абдоминальный (гастроэнтеральный); 2 – астматический; 3 – коллаптоидный (шок при боли); 4 – аритмогенный; 5 – церебральный; 6 – отечный;

Осложнения: 1. кардиогенный шок (слабость, пульс нитевидный, снижение АД); 2. ОСС недостат. (отек легких); 3. аритмии (мерцательная, пароксизмальная, тахикардия), что является частой причиной смерти; 4. разрыв серд. м-цы с тампонадой сердца; 5. парез желудка, кишечника, кровотечения, псих. р-ва; 6. пристеночный тромбоэндокардит; 7. аневризма сердца.

Лечение: неотложные и реанимационные мероприятия. Купировать боль, ликвидировать нарушения ритма, ОСС недост-ть, правильно транспортировать, если необходимо. Создать пассивное положение больному полусидя, вселить уверенность в положительном исходе. Кроме нитратов: промедол 1-2мл 1-2%, 2мл.2.5% пипольфена, 1мл.2.5% аминазина, 1мл.1% димедрола или 2мл.2% супрастина, анальгетики: 2мл.50% анальгина, 10мл.0.5% новокаина в/в, 1-2мл. морфина + дроперидол в/в, в первые дни кислород, т. к. гипоксемия. Желательно в противошоковую палату. Антикоагулянты и фибринолитические препараты: гепарин, фибринолизин под контролем свертываемости крови. При болях наркоз с закисью азота. С третьего дня антиагреганты: трентал, курантил. При необходимости антиаритмическая терапия. При внезапной остановке сердца ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция, внутрисердечно адреналин.

Комплекс реабилитации, кардиологический санаторий, проф-ка повторных ИМ – пожизненно.

Билет № 1. Острый и хронический бронхиты. Перкуторное определение границ относительной и абсолютной тупости сердца

 

Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания:

синдром бронхита

бронхоспастический синдром

синдром очагового уплотнения легочной ткани

синдром полости в легком

синдром скопления жидкости и воздуха в плевральной полости

симптомокомплекс ателектаза

синдром недостаточной функции внешнего дыхания

синдром бронхита характерен для острого и хронического бронхита

бронхиты простой и обструктивный (с астматическим оттенком)

Острый бронхит:

Этиология: микробы, вирусы, плохо леченые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, в т. ч. трахеиты, провоцирующие факторы проф. вредности (вдыхание паров и газов), курение, переохлаждение).

Патогенез: слизистая бронхов набухает вследствие гиперемии, что характерно для воспалительного процесса. В просвет бронхов выделяется слизь. Экссудат вначале серозный, затем слизисто-гнойный. Глубоких органических изменений нет.

Жалобы на сухой или влажный кашель, субфебрильная температура, симптомы интоксикации (слабость, недомогание, нарушение сна и т.д.)

Объективно: осмотр, пальпация, перкуссия в №.

Аускультация: жесткое дыхание, могут быть сухие свистящие, жужжащие хрипы, влажные.

В мокроте много лейкоцитов, мерцательный эпителий.

В крови много лейкоцитов, СОЭ повыш.

Рентгенологически №.

Хронический бронхит:

Этиология та же,+ плохо леченный о. бронхит, затяжное течение, частые острые бронхиты.

Патогенез, клиника те же

Рентгенологически: усиление легочного рисунка

Лечение острого и хронического бронхита:

постельный режим, щелочное питье, бронхо-муколитики

антибиотики, сульфаниламиды

отвлекающие

нестероидные, противовоспалительные препараты (индометацин, ортофен)

иммуномодуляторы (декарис, метилурацил)

биостимуляторы, адаптогены

бронхоспастический синдром

В основе спазм гладкой мускулатуры бронхов, воспалительный отек слизистой, выделение в просвет вязкого секрета. Характерен для бронхиальной астмы, о. бронхита с астматическим компонентом, хр. обструктивного бронхита. Может быть первичным (бр. астма) и вторичным – при других заболеваниях, ведущих к обструкции (анафилактич. шок, опухоли, стенозы, ожоги)

Клинические проявления однотипны: экспираторная одышка, удушье, приступообразный кашель, сухие свистящие, жужжащие хрипы. В конце приступа небольшое выделение вязкой мокроты. Больной принимает вынужденное положение тела, опираясь о край кровати, акроцианоз.

Определение границ сердца (относительной и абсолютной серд. тупости)

Правая, верхняя, левая границы

Над серд. тупой звук – абсолютн. серд. тупость

Слева серд. не прикрыто легкими, поэтому ясный легочный звук переходит в тупой. При определении границ относит. тупости удары средней силы, а при определении абсолютной тупости – тихие перкуторные удары.

Правая граница – по правому краю грудины, продолжают тихо – левый край грудины – абсол.

Верхняя – по левой окологрудинной линии, с подключичной ямки; в № относит. тупость на 3-м ребре, дальше абсол. тупости на 4-м ребре.

Левая – на уровне межреберья, где верхний толчок (если не пальпируется, то в 5-м межреберье) от передней подмышечной линии – переход ясного легочного в тупой. В № на уровне 5-го м\ж на 1.5-2см. кнутри от ср. ключичн. линии. Расширено вправо - пр. жел, вверх - лев. предсерд, левая –лев. жел.

Лежа границы шире на 2-3 см., если нет – спайки.

Ширина сосудистого пучка - 2-е м/ж справа и слева от легкого к краю грудины. В № ширина не выходит за края грудины.

Аускультация: основные тоны систолические и диастолические.

I – верхушка (митральный клапан и отверстие)

II – 2-е м/ж у пр. края грудины (аортальный клапан)

III – 2-е м/ж у лев. (легочная артерия)

IV – основание мечевидного отростка (3-х створчатый клапан)

V – место прикрепления 4-го ребра к левому краю грудины (митральный клапан)

VI – точка Боткина 3-е м/ж у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана)

Определяется правильность ритма, ЧСС, громкость

У здорового тоны громкие, звучные; миокардит – глухие; приглушенный акцент 2-го тона на аорте – АГ.

Может быть тахикардия, маятникообразный ритм (по времени систолы-диастолы)

Могут быть экстратоны 3-го 4-го при поражении миокарда.

Могут быть глухие тоны из-за утолщения гр. клетки при ожирении. Кроме тонов могут быть шумы вследствие завихрений (турбулентного движения крови в местах сужения и деформации клапанов. Систолические и диастолические шумы.

Группы шумов:

функциональные – в здоровом сердце (анемические, повышение или понижение сосочковых мышц "шумы роста" у детей и подростков.

миокардиопатические – при поражении миокарда

органические – на почве пораженных клапанов или перегородок сердца

Функциональные и миокардиопатические чаще систолические, более нежные, непостоянные прослушиваются в точке Боткина и над легочной артерией.

Органические более постоянные, выслушиваются в систолу или диастолу.

 

Билет №2 Плевриты

 

Симптомокомплекс скопления жидкости в плевральной полости: плеврит, недостаточность кровообращения (нарушение водно-электролитного обмена).

Плевриты экссудативные – это почти всегда вторичные заболевания: при пневмонии, tbs, гангрене, новообразованиях, ранениях. В плевральной полости может накапливаться около 5-6 литров жидкости. Наличие менее 100 мл. жидкости клинически выявляется. Характер жидкости разный, в зависимости от этиологии. Экссудат при воспалительных и реактивных процессах в плевре – плевриты, транссудат – это выпот невосполительного происхождения – пропотевание жидкости.

Экссудат имеет различный характер.

Жалобы: одышка, тяжесть и ощущения "переливания жидкости" в гр. клетке на стороне поражения. Они обусловлены сдавлением легкого жидкостью, смещением средостения в противоположную сторону. Реже бывают боли, если листки плевры соприкасаются друг с другом. Больные сами находят положение в постели – лежат на пораженной стороне. Возможен рефлекторный кашель.

При осмотре: лежит на стороне поражения, что препятствует смещении средостения. В результате накопления жидкости – цианоз (ДН). Возможно набухание шейных вен, отек лица, шеи, осиплость голоса. Отставание пораженной половины гр. клетки в акте дыхания, выбухают или сглаживаются межреберные промежутки, эта половина увеличена в размере.

Укорочение перкуторного звука. Верхняя граница – линия Дамуазо-Соколова – представляет собой косую линию (больше жидкости в боковых отделах).

Нижняя граница легких смещена кверху жидкостью, ограничивается или полностью прекращается подвижность легочного края.

Аускультация: дыхание ослаблено или не выслушивается, а выше бронхиальное, т. к. легкое поджато. Если в полости не экссудат, а транссудат, то линия перкуссии горизонтальная.

Если левостороннее расположение жидкости, появляется тупой перкуторный звук в области пространства Траубе (левая доля печени, селезенка, сверху верхушка сердца и нижний край левого легкого, снизу край реберной дуги), где в № тимпанический звук, обусловленный газовым пузырем желудка.

На здоровой стороне перкуторно может быть коробочный оттенок из-за викарной эмфиземы, а при аускультации усиленное везикулярное дыхание.

Границы тупости сердца смещены в здоровую сторону.

Rg-логически – линия Дамуазо. При перемене положения тела затемнение меняет свою форму в связи с перемещением жидкости.

Лечение: направлено на лечение основного заболевания. При выраженной одышке, скоплении большого количества экссудата или транссудата, абсолютным показателем является плевральная пункция. М/с помогает – возможен обморок.

Банки, горчичники. В период рассасывания ЛФК.

Симптомокомплекс скопления воздуха в плевральной полости.

Пневмоторакс – может быть односторонний, двухсторонний, частичным или полным (тотальным). Он может быть открытым, если атмосферный воздух свободно попадает в полость при вдохе, а при выдохе выходит из нее. Закрытый, если отверстие, через которое попадает