Характеристика основных классов АМП 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Характеристика основных классов АМП



I. Антибактериальные препараты

B -лактамные антибиотики

       b-лактамным антибиотикам принадлежит ведущая роль в лечении тяжелой ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S.pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост МПК пенициллинадля S.pneumoniae, при адекватном дозировании препарат сохраняет высокую эффективность в отношении подавляющего большинства клинических изолятов данного возбудителя. 

       Ампициллин, помимо высокой активности в отношении S.pneumoniae, действует на штаммы H.influenzae, не продуцирующие b-лактамазы. Преимуществом ингибиторо-защищенных аминопенициллинов является активность в отношении b-лактамазо-продуцирующих штаммов H.influenzae, метициллиночувствительных S.aureus, энтеро-бактерий и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам b-лактамазы. Оксациллин может назначаться при ВП, вызванной метициллиночувствительным S.aureus.

       Среди цефалоспоринов ключевыми препаратами для эмпирической терапии тяжелой ВП являются цефотаксим и цефтриаксон, которые сохраняют активность в отношении большинства штаммов S.pneumoniae, характеризуются высокой активностью против H.influenzae и ряда энтеробактерий. Важным фармакокинетическим преиму-ществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Одним из недостатков цефалоспоринов III поколения является низкая природная активность в отношении S.aureus.

       Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам), а также цефепим используются при инфицировании P. aeruginosa; цефазолин может назначаться при ВП, вызванной метициллино-чувствительным S.aureus.

В 2012 г. в РФ для лечения ВП у взрослых зарегистрирован новый цефалоспорин из группы антиMRSA цефемов - цефтаролин. Ключевыми преимуществами препарата является высокая активность в отношении S.pneumoniae, в т.ч. изолятов, резистентных к аминопенициллинам, цефтриаксону, макролидам и фторхинолонам, а также действие на MRSA. По клинической и микробиологической эффективности у госпитализированных пациентов с ВП, нуждающихся в парентеральной АБТ, препарат не уступал цефтриаксону, а у пациентов с пневмококковой ВП превосходил последний. Как и “классические” цефалоспорины III поколения, препарат не действует на нефермен-тирующие микроорганизмы, в т.ч. P.aeruginosa и энтеробактерии, вырабатывающие БЛРС.

Среди карбапенемов ключевое место в режимах эмпирической АБТ ВП принадлежит эртапенему, обладающему высокой активностью в отношении большинства“типичных” бактериальных возбудителей, за исключением MRSA и P.aeruginosa. Имипенем и меропенем являются препаратами выбора при подозрении на инфицирование P. aeruginosa. Все карбапенемы могут использоваться у пациентов с факторами риска аспирации, данная группа АМП сохраняет активность против БЛРС-продуцирующих энтеробактерий.

Для всех β-лактамных антибиотиков характерно отсутствие клинически значимой активности в отношении “атипичных” бактериальных возбудителей (L.pneumophila, M.pneumoniae, C.pneumoniae).

Макролиды

       Основным преимуществом макролидов при лечении пациентов с тяжелой ВП является высокая активность в отношении “атипичных” микроорганизмов, в первую очередь L.pneumophila. Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M.pneumoniae, C.pneumoniae, C. psittaci.

       Необходимо отметить, что применение макролидов в комбинации с
β-лактамами улучшает прогноз при тяжелой ВП, включая пациентов с пневмококковой бактериемией, что может быть связано с наличием у макролидов дополнительных неантимикробных эффектов (противовоспалительная, иммуномодулирующая активность). В нескольких наблюдательных исследованиях и основанном на их результатах метаанализе у пациентов с ВП, находящихся в критическом состоянии комбинация β-лактамного АМП с макролидом обеспечивала лучший прогноз в сравнении с комбинацией β-лактам + фторхинолон.

       Современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань, создавая в них концентрации, превышающие таковые в сыворотке крови, характеризуются благоприятным профилем безопасности и отсутствием перекрестной аллергии с b-лактамными антибиотиками.

Фторхинолоны

       Среди препаратов данной группы наибольшее значение при тяжелой ВП имеют респираторные фторхинолоны – моксифлоксацин и левофлоксацин, которые активны в отношении большинства ключевых возбудителей, включая S.pneumoniae, H.influenzae, энтеробактерии, метициллиночувствительные S.aureus (MSSA), “атипичные” бактериальные патогены. Необходимо отметить, что у препаратов есть ряд особенностей – в частности, моксифлоксацин обладает более высокой активностью в отношении S.pneumoniae, неспорообразующих анаэробов,левофлоксацин активнее против P. aeruginosa.

       Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувы-ведения, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани).

       Левофлоксацин и моксифлоксацин в комбинации с цефалоспоринами III поколения являются альтернативным режимом эмпирической терапии тяжелой ВП. Следует отметить, что эффективность монотерапии респираторными фторхинолонами
у госпитализированных пациентов, нуждающихся в парентеральной АБТ, изучалась в ряде клинических исследований. В частности, в наиболее крупном исследовании MOTIV у госпитализированных пациентов, относящихся к III-V классам риска по шкале PORT, моксифлоксацин по клинической и микробиологической эффективности не уступал комбинации левофлоксацина с цефтриаксоном. Однако, в данное исследование не включались пациенты с ВП, находящиеся в критическом состоянии, нуждающиеся в ИВЛ и назначении вазопрессоров. В связи с этим возможность рутинного использования респираторных фторхинолонов в монотерапии при тяжелой ВП требует дополни-тельного изучения.

       Фторхинолоны являются препаратами выбора при болезни Легионеров, наряду с макролидами могут использоваться при лечении ВП, вызванной M.pneumoniae, C.pneumoniae, C.psittaci. Ципрофлоксацин применяется у пациентов с факторами риска/подтвержденным инфицированием P. aeruginosa.

Препараты других групп

       Среди аминогликозидов у пациентов с тяжелой ВП определенное значение имеют препараты II-III поколения (амикацин, гентамицин и др.), обладающие значимой активностью против неферментирующих микроорганизмов (P. aeruginosa, Acinetobacter spp. ). Следует отметить, что аминогликозиды не активны в отношении S.pneumoniae, создают низкие концентрации в бронхиальном секрете и мокроте, для них характерно развитие ряда серьезных НЛР (нефро-и ототоксическое действие, нервно-мышечная блокада). В связи с этим показания к применению данной группы ЛС у пациентов с тяжелой ВП должны быть строго ограничены – они могут назначаться как компонент эмпирической терапии у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa, либо использоваться для этиотропной терапии инфекций, вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter spp. (также в комбинации с b-лактамами или фторхинолонами).

       Ванкомицин характеризуется высокой активностью в отношении полирези-стентных грамположительных микроорганизмов, в первую очередь MRSA и S.pneumoniae, с чем связаны основные возможности применения препарата у пациентов с тяжелой ВП. Препарат может назначаться пациентам с предполагаемым или подтвержденным инфицированием MRSA, а также использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, вызванной полирезистентными S.pneumoniae. Следует отметить, что ванкомицин отличает вариабельная фармакокинетика, его применение должно сопровождаться проведением терапевтического лекарственного мониторинга; в случае инфицирования изолятами S.aureus с МПК > 1,5 мкг/мл возрастает риск клинической неудачи при стандартном режиме дозирования.

       Линезолид является единственным доступным в настоящее время в клинической практике оксазолидиноном. Основное клиническое значение препарата при тяжелой ВП, как и ванкомицина, связано с высокой активностью в отношении S.pneumoniae (в т.ч. ПРП) и MRSA. Наряду с ванкомицином линезолид может использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, включая случаи инфицирования ПРП, а также назначаться пациентам с MRSA-инфекцией. Преимуществами линезолида в случае инфицирования MRSA по сравнению с ванкомицином является меньший риск нефротоксического эффекта, более предсказуемая фармакокинетика, а также наличие пероральной ЛФ с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат в режиме ступенчатой терапии.            

       Линкозамиды (в первую очередь клиндамицин) могут использоваться при подтвержденном инфицировании MSSA, а также предполагаемой аспирации (в составе комбинированной терапии); альтернативой клиндамицину при аспирационной ВП может быть метронидазол. Сравнительная активность антибактериальных препаратов в отношении ключевых бактериальных возбудителей тяжелой ВП представлена в таблице 12.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2019-08-19; просмотров: 112; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.197.108.187 (0.008 с.)